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DEFINITION, EPIDEMIOLOGIE, CLINIQUE, PHYSIOPATHOLOGIE des PRINCIPALES INFECTIONS NOSOCOMIALES PowerPoint Presentation
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DEFINITION, EPIDEMIOLOGIE, CLINIQUE, PHYSIOPATHOLOGIE des PRINCIPALES INFECTIONS NOSOCOMIALES

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DEFINITION, EPIDEMIOLOGIE, CLINIQUE, PHYSIOPATHOLOGIE des PRINCIPALES INFECTIONS NOSOCOMIALES - PowerPoint PPT Presentation


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Presentation Transcript
definition epidemiologie clinique physiopathologie des principales infections nosocomiales
DEFINITION, EPIDEMIOLOGIE, CLINIQUE, PHYSIOPATHOLOGIE des PRINCIPALES INFECTIONS NOSOCOMIALES
  • A l ’issu de ce cours, les étudiants doivent être capable de décrire les infections nosocomiales urinaires, pulmonaires, les infections sur cathéter et les infections de site opératoire, notamment donner pour chacune d ’elles:
    • la définition
    • les principaux signes cliniques
    • la physiopathologie
    • la fréquence, l ’incidence, la morbidité, la mortalité
    • les facteurs de risque d ’acquisition
    • les méthodes usuelles de diagnostic
    • les mesures essentielles de prévention

Rensignements : Dr F. Barbut

UHLIN

Hôpital Saint-Antoine

Septembre 2004

1 enquete nationale de prevalence des infections nosocomiales rappels enp juin 2001

1- ENQUETE NATIONALE DE PREVALENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES (rappels)(ENP juin 2001)

Résultats nationaux

frequence des infections nosocomiales
FREQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
  • Enquête nationale de prévalence 2001

(dite « un jour donné »)

  • 1533 établissements
  • 381 303 lits(78% des lits d’hospitalisation français)

Patients infectés : 6.9%

Infections: 7.5%

Répartition des sites infectieux

fr quence globale des infections et des infect s
FRÉQUENCE GLOBALE DES INFECTIONS ET DES INFECTÉS

ENP 1996 ENP 2001 Evolution

Patients infectés 8.0% 6.9% -12%

acquis 6.7% 5.9%

importés 1.3% 1%

Infections acquises 7.6% 6.4% -16%

importées NC 1.1%

2 infections urinaires nosocomiales iun conf rence de consensus spilf afu 27 novembre 2002
2- INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES(IUN)Conférence de consensus SPILF + AFU27 novembre 2002
epid miologie
Epidémiologie
  • CDC : 42 % des infections nosocomiales
  • ENP 2001 : 40 % des infections nosocomiales
  • Environ 1 à 3 % des malades hospitalisés :
    • prévalence en diminution (généralisation du système clos)
  • Enquête du NNISS réanimation (95-2001) : 2-10 pour 1000 jours de sondage
germes responsables d iun
Germes responsables d ’IUN

Akpabie A, Med Mal Inf 2001, 32, 461-67 ; Bouza et al., CMI 2001, 7, 532-542

germes responsables d iun1
Germes responsables d ’IUN
  • Plus grande hétérogénéité des bactéries responsables d’IUN (versus les infections communautaires)
  • Importance des infections à levures (infections sévères), à pyocyanique et Staphylocoque
  • Plus grande résistance aux antibiotiques :
    • S. aureus R meticilline (60%)
    • K. pneumoniae BLSE ou R Q
  • Urines infectées = réservoir +++ de bactéries
epid miologie1
Epidémiologie
  • Mortalité
    • Si sondage :
      • risque de mortalité x 3 (marqueur de co-morbidités associées)
    • Décès directement imputable à l'infection = 0,1 %
  • Coût
    • 1992 : coût USA = 615 millions de $

= 181 $ par infection

    • Durée de séjour : en moyenne entre 1 et 2 jours
facteurs de risque extrins ques
Facteurs de risque extrinsèques
  • Instrumentations
    • Endoscopie (cystoscopie) et/ou chirurgie :
    • 20 % des infections
  • Sondage urinaire (80 % des infections)
    • Technique de pose
    • Durée (si > 6 j, RR =6)

Chaque journée  le risque de 5 %

      • 25 % de bactériuries après 7 j
    • Système ouvert
      • 100% de bactériuriesaprès 3 j
    • Mauvaise vidange (résidu vésical)
    • Lésions vésicales : sonde, ballonnet
syst me clos de drainage urinaire
Système clos de drainage urinaire

Valve

anti-reflux

Collecteur

Site de drainage du collecteur

Site de prélèvement

Sonde urinaire

facteurs de risque intrins ques
Facteurs de risque intrinsèques
  • Sexe féminin (2F pour 1H)
  • Age > 50 ans
  • Diabète
  • Antibiothérapie préalable
  • Vessie neurologique
  • Diarrhée nosocomiale (taux x 8)
  • Durée du séjour hospitalier
physiopathologie
Physiopathologie

3 modes d ’acquisition :

  • voie endo-luminale
    • jadis dominante avec le système ouvert
    • minoritaire chez la femme
  • voie extra-luminale ou périurétrale +++
    • au moment de la pose
    • bactéries digestives colonisant le méat
    • migration des bactéries à la surface externe de la sonde
  • voie hématogène et lymphatique
physiopathologie1
Physiopathologie

Relations entre hôte et bactérie

  • Modifications de la flore fécale
  • Facteurs d'adhésion bactérienne : pili, hémagglutinine, Ag K
  • Biofilm le long de la sonde : éléments bactériens (glycocalyx) et protéines urinaires
  • Mauvaise vidange (résidu vésical)
  • Lésions vésicales : sonde, ballonnet
aspects cliniques
Aspects cliniques
  • Malade sondé (80 %)
    • Forme asymptomatique fréquente (colonisation)
    • Retard au diagnostic
    • Fréquence des formes évoluées (20-30% évoluent vers une infection parenchymateuse: pyélonéphrite, prostatite.. et 0.5-4% se compliquent de bactériémies)
  • Malade non sondé (20 %)
    • Signes d'appel plus fréquents : dysurie, pollakiurie, brûlures mictionelles, douleurs sus pubiennes, fièvre
    • Aspects cliniques proches des infections "communautaires"
definition diagnostic cshpf de france
DEFINITION- DIAGNOSTIC (CSHPF de France)
  • Bactériurie asymptomatique = colonisation

(présence de bactéries dans l’arbre urinaire sans manifestation clinique)

      • Si sondage récent (< 1 semaine): ECBU  105 cfu/ml
      • 103 UFC/ml (conf . de consensus)
      • Si absence de sondage : 2 ECBU consécutifs  105 cfu/ml

(même germe, pas plus de deux germes isolés)

  • Bactériurie symptomatique = infection

(agression tissu par germe générant une réponse inflammatoire)

      • Fièvre et/ou signes urinaires (pollakiurie, dysurie, envie impérieuse, douleur sus pubienne)

+

      • Uroculture  105 cfu/ml
      • ou Uroculture  103 cfu/ml ET leucocyturie  104 /ml
traitement
Traitement

1- Bactériurie asymptomatique

  • Sonde en place : ne pas traiter (sauf exception)
  • A l'ablation de la sonde :
    • pas de traitement immédiat
    • contrôle ECBU à 48 h
  • Pas de sonde : traitement classique

2- Infection urinaire basse (bactériurie symptomatique)

  • Traitement conventionnel (7 à 10 jours)
  • Quinolone, cotrimoxazole, bêtalactamine
prevention
PREVENTION

MESURES D’EFFICIACITE PRROUVEE :

  • Limiter les indications du sondage
  • Limiter la durée
  • Respecter une technique aseptique de pose
    • protocole écrit
    • lavage antiseptique des mains
  • Utiliser un système clos de drainage
    • sac en position déclive
  • Respecter les règles d'hygiène locale et générale
prevention1
PREVENTION

MESURES D’EFFICACITE NON PROUVEE :

  • Désinfection systématique du méat urétral
  • Lavage de vessie
  • Introduction d’antiseptique dans la poche de drainage
  • Changement de sonde systématique
  • Utilisation de sonde recouverte d ’ATS ou d ’ATB
  • Antibioprophylaxie avant la pose de sonde vésicale
epidemiologie
EPIDEMIOLOGIE
  • 2e cause d'infection nosocomiale
  • 0,5 à 1 % des patients hospitalisés
  • Incidence plus élevée en réanimation :
    • 20 à 40 % des patients
    • 15-20 /1000 jours de ventilation
  • 1re cause de décès par infection nosocomiale
  • Augmentation durée d ’hospitalisation : + 7-9 jours
  • Mortalité : 30 à 60 %
germes responsables de pneumopathies nosocomiales
Germes responsables de pneumopathies nosocomiales

%

60 %

60

50

30 %

30 %

40

30

10 %

10 %

20

?

10

0

BGN

S. aureus

Staph.

Candida

Autres

Poly-

coag.

nég.

sp.

microbien

epid miologie des bacilles gram n gatif
Epidémiologie des bacilles à Gram négatif

Autres

15 %

KES

25 %

Acinetobacter

15 %

Pseudomonas

45 %

deux types de pneumonie nosocomiale
Deux types de pneumonie nosocomiale
  • Précoces (< J5) :
    • Flore oropharyngée commensale :
      • Staph. méti-S
      • Pneumocoque
      • Haemophilus
      • E. coli
    • Facteur prédisposant : trouble de conscience
  • Tardives (> J5)
    • Germes hospitaliers multirésistants :
      • Pseudomonas
      • Staph. méti-R
      • Acinetobacter
      • KES
    • Facteurs prédisposants : score de gravité initial ventilation prolongée
physiopathologie2
Physiopathologie
  • Micro-inhalation de sécrétions oropharyngées +++
  • Inoculation directe par voie hématogène
  • Voie transdiaphragmatique (rare)
  • Inoculation aérienne (aspergillus)
physiopathologie3
Physiopathologie
  • Colonisation rétrograde par la flore digestive favorisée par :
    • la présence d'une sonde nasogastrique
    • le décubitus
    • l'impossibilité de boire, les troubles de la déglutition
    • l'usage de morphiniques ou de curares
    • l'administration préalable d'antibiotiques
  • Rôle de l'environnement
    • mains du personnel médical et paramédical
physiopathologie4
Physiopathologie

Colonisation favorisée

par la présence d'une sonde nasogastrique

physiopathologie5
Physiopathologie

Contamination directe possible par le matériel de ventilation : pièges à eau, nébuliseurs, circuits de ventilation.

facteurs de risque
Facteurs de risque

Pneumonies :

  • Age > 70 ans
  • Pathologie pulmonaire chronique (BPCO)
  • Intubation > 3 jours
  • Inhalation liquide gastrique
  • Altération de la conscience
  • Chirurgie thoraco-abdominale récente
diagnostic
Diagnostic
  • Diagnostic radiologique (RX, scanner) : opacités parenchymateuses anormales, récentes et évolutives
  • ET
    • soit l ’identification d ’un germe à partir
      • de l ’expectoration
      • de la PTT
      • du LBA : 5% de cellules infectées ou > 104 bact/ml
      • de la brosse : > 103 bact/ml
      • de la ponction abcès pulmonaire
      • histologie
    • soit une sérologie (légionelle)
    • soit au moins un des signes suivants
      • expectorations purulentes récentes
      • fièvre > 38°5 en l ’absence d ’autres causes
      • hémoculture positive en l ’absence d ’autre cause
diagnostic brossage bronchique prot g
Diagnostic : brossage bronchique protégé

Brosse non sortie

Bouchon en place

Brosse téléscopique protégée

Brosse sortie ; bouchon de polyéthylène ayant sauté

diagnostic1
Diagnostic

Brossage bronchique protégé

  • Seuil de positivité : 103 ufc/ml
  • Technique retenue par la SRLF
  • Contre :
  • Invasif
  • 30 % de faux négatifs
  • Faible volume de sécrétions respiratoires recueilli
  • Pour :
  • Prélèvement dirigé et protégé
diagnostic2
Diagnostic

Lavage broncho-alvéolaire

Seuil de positivité : 104 ufc/ml

7 % de cellules infectées

  • Pour
  • Renseignements apportés par l'examen direct
  • Quantité importante de sécrétions respiratoires recueillies
  • Importance du territoire exploré
  • Contre
  • Technique invasive ; désaturation
diagnostic3
Diagnostic

Aspiration endotrachéale

diagnostic4
Diagnostic

Aspiration endotrachéale

Seuil de positivité : 106 ufc/ml

  • Pour
  • Technique simple,non invasive
  • Coût faible
  • Contre
  • Prélèvement non distal,non protégé
  • 20 % de faux positifs et de faux négatifs
pr vention
Prévention

1- Limiter le risque infectieux exogène

  • Lavage des mains
  • Port de gants pour les soins du ventilé
  • Eau stérile
  • Stérilisation des circuits de ventilation après chaque patient
pr vention1
Prévention

2- Lutter contre les facteurs de risque infectieux endogène

  • Colonisation des voies aériennes :
      • Désinfection soigneuse de l'oropharynx avant intubation
      • Aspirations de l'oropharynx et du nez à intervalles réguliers, après réalisation de lavages locaux (technique du « no touch »)
  • Inhalation de sécrétions oropharyngées:
    • de liquide gastrique et de sécrétions oropharyngées
      • Position demi-assise
      • Eviter la sédation profonde et la curarisation
      • Usage de sondes gastriques de petite taille
      • Usage de sucralfate dans la prévention anti-ulcéreuse (discuté)
pr vention2
Prévention

Patient

légèrement sédaté,

en position demi-assise

pr vention3
Prévention
  • Manipulation de la sonde d'aspiration avec une compresse stérile