Πνευμονική εμβολή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας

1. Καλή χρονιά!!! Πνευμονική εμβολή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας 01 Οκτωβρίου 2007 Ευφημία Αθ. Ευωδιά Καθηγητής κ.Μπαλτόπουλος

2. Τι θα μάθουμε σήμερα? • Θρομβοεμβολική νόσος: εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ. Πρέπει να μας προβληματίζει?? • Είναι συχνό εύρημα στους ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας?? • Διαγνωστική προσέγγιση επι υποψίας. Τι εφαρμόζουμε τελικά??? • Υφίσταται η δυνατότητα πρόληψης της θρομβοεμβολικής νόσου στο χώρο της Μονάδας?? • Θεραπεία

3. Πνευμονική εμβολή – είναι συχνή τελικά?? • 0.5-1 /1000 ασθενείς • 3η αιτία αιφνιδίου θανάτου στις ΗΠΑ και απο τις κυριότερες αιτίες θανάτου σε νοσηλευόμενους ασθενείς. • 10% απο τις διαγνωσμένες ΠΕ καταλήγουν • Ορθή διάγνωση στο 10-30% • 30% θνητότητα στις ΜΕΘ • 90-95% των πνευμονικών εμβόλων προέρχονται απο τα κάτω άκρα • Σπάνια: φλέβες άνω άκρων,νεφρικές, προστατικές, δεξιές κοιλότητες της καρδιάς • Chest 1999;116;909-913:Incidence of acute pulmonary embolism in a general hospital • Chest 199;116;903-908: High prevalence of detectable Deep Venous Thrombosis in patients with acute pulmonary embolism

4. Πνευμονική Εμβολή Επιπολασμός ΗΠΑ: 630000 ΕΛΛΑΔΑ:21000 Θάνατος εντός 1 ώρας (67000) Ναι διάγνωση +θεραπεία (163000) Θάνατοι (120000) Επιβίωση (280000) Θάνατοι (280000) 89 % 9 % Επιβίωση >1 ώρα (563000) 9:1 71 % 29 % Όχι διάγνωση (400000) 7:3 7:3 30% χωρίς DVT 30% 70% 8 % 92 % 7:3 Επιβίωση (150000) 9:1 J Hall 2006

5. Στις ΜΕΘ τι γίνεται? • 10% των ασθενών την μέρα της εισαγωγής θα έχουν DVT • 9-40% των ασθενών θα αναπτύξουν DVT σε μια εβδομάδα • Απο αυτούς το 25-32% δεν λαμβάνουν κάποια προφύλαξη και το 10-18% λαμβάνουν προφύλαξη • Arch.Intern.Med 2001;161(10):1268-79. • Chest 1197;111:661-4 • Journal of Critical Care(2005)20,309-313

6. Στους ασθενείς με τραύμα τα ποσοστά είναι μεγαλύτερα, περίπου 58% • Στους ασθενείς με κάκωση ΣΣ τα ποσοστά είναι 39-90% • Στους νευροχειρουργικούς ασθενείς το 22%,που δεν ελάμβαναν προφύλαξη αναπτύσσουν DVT. • Arch.Intern.Med 2001;161(10):1268-79. • Chest 1197;111:661-4 • Journal of Critical Care(2005)20,309-313

7. Η θρομβοεμβολική νόσος είναι συχνή τελικά και θέλει επείγουσα αντιμετώπιση Υπάρχει η δυνατότητα πρόληψης της στους ασθενείς της ΜΕΘ ειδικά?????

8. Πρόληψη ΠΕ στη ΜΕΘ • Tripplex φλεβών κάτω άκρων: αποτελεί τον συχνότερο τρόπο διάγνωσης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. • Αεροθάλαμοι συμπίεσης –ελαστικές κάλτσες • ΧΒΜΗ • ΗΠΑΡΙΝΗ • Critical Care 2001,5:336-342:Prevention and diagnosis of venous thromboembolism in critically ill patients : a Canadian survey. • American Society of Hematology: prevention of venous thromboembolism in high-risk patients.:462-466.

9. Αεροθάλαμος συμπίεσης κάτω άκρων:η χρήση τους παραμένει ακόμη αβέβαιη. Δεν υπερέχουν απο τη προφύλαξη με ΧΜΒΗ. • Δεν έχουν δημιουργηθεί συγκεγκριμένα guidelines για τη θρομβοπροφύλαξη στη ΜΕΘ • American Journal of Critical Care,July 2006;15;4:402-412: Mechanical Thromboprophylaxis in critically ill patients:A systematic review and meta-analysis. • ThrombHaemost 2005;94;1181-5:Intermittent pneumatic compression and deep vein thrombosis prevention.A meta analysis in postoperatine patients.

10. Τι κάνουμε?BMJ 2005;331;259-268:Systematic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism

11. Chest 2007;132;936-945:Venous thromboembolism prophylaxis in acutelly ill hospitalized medical patients. International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism [ IMPROVE] • Iούλιος 2002-Σεπτέμβριος 2006: 15 156 ασθενείς απο 52 νοσοκομεία σε 12 χώρες. • Αεροσυμπιεστές κάτω άκρων : η πιο συχνή παρέμβαση στις ΗΠΑ(22%) • Κλασσική ηπαρίνη απο φαρμακολογική παρέμβαση στις ΗΠΑ(20%) • ΧΜΒΗ στις άλλες χώρες (40%) • Ελαστικές κάλτσες • ΑCCP guidelines για ασθενείς που πρέπει να λάβουν θρομβοπροφύλαξη: «σε ασθενείς οξέως πάσχοντες με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρή αναπνευστική νόσο , σε ασθενείς με κατάκλιση ή ασθενείς με καρκίνο, σήψη, οξεία νευρολογική συνδρομή συστήνεται χαμηλή δόση ηπαρίνης ή ΧΜΒΗ(grade 1A)» «σε ασθενείς με αντένδειξη στην αντιπηκτική αγωγή συστήνεται μηχανική προφύλαξη με ελαστική περίδεση άκρων ή αεροσυμπιεστές (grade 1C+)

12. O ασθενής μας..... • ΑΙΤΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ • Ασθενής 17 ετών μεταφέρθηκε στην M.E.Θμετά από 12ωρη παραμονή στο Τ.Ε.Π., όπου μεταφέρθηκε μετά από αναφερόμενο τροχαίο ατύχημα. • ΤΕΠ: CT & Α/φιες /ΚΑΚΩΣΕΙΣ: • Εγκέφαλος: Μικρές αιμορραγικές θλάσεις στην περιοχή του θαλάμου αριστερά, θλάσεις σε υψηλότερο επίπεδο από το θάλαμο παρακοιλιακά αριστερά, θλάσεις κροταφοβρεγματικά αριστερά και βρεγματικά άμφω. • Οστά: Κάταγμα οροφής και πρόσθιας κολώνας κοτύλης με συνοδό μεγάλο ενδοπυελικό αιμάτωμα, κάταγμα αριστερού ισχιακού κλάδου, κάταγμα εγκάρσιας απόφυσης Ο4, κάταγμα αριστερού βραχιόνιου με παρεκτόπιση. • Λοιπά όργανα χωρίς κακώσεις. • CT τρεις μέρες μετά :Ότι παραπάνω & μικρή αιμορραγική θλάση ινιακά αριστερά

13. Κατάσταση του ασθενούς κατά την είσοδο στη ΜΕΘ • GCS 3 υπό καταστολή, κόρες σε μέση θέση με θετικό φωτοκινητικό άμφω. • Διασωληνωμένος ασθενής με άριστη ανταλλαγή αερίων • Αιμοδυναμικά σταθερός χωρίς ινότροπη υποστήριξη • Κοιλία χωρίς παθολογικά ευρήματα • Ο ασθενής έφερε τραχειοσωλήνα Νο8, Levin, ουροκαθετήρα και περιφερική φλεβική γραμμή στο δεξιό άνω & δεξιό κάτω άκρο. Επίσης ο ασθενής είχε δερματική έλξη στο αριστερό κάτω άκρο.

14. Πορεία νόσου • Κατά τη εισαγωγή του ετέθη κεντρικός φλεβικός καθετήρας στη δεξιά μηριαία φλέβα, αεροσυμπιεστές κάτω άκρων(?) • 3 ημέρες μετά CT εγκεφάλου:επιπρόσθετα ευρήματαυπάρχουσες θλάσεις, μικρή αιμορραγική αλλοίωση ινιακά αριστερά • Την 4η μέρα νοσηλείας του έγινε αλλαγή της ΚΦΓ και τοποθετήθηκε υποκλείδιος δεξιά. • Ο ασθενής λόγω των κακώσεων δεν ελάμβανε αντιπηκτική αγωγή.

15. 5η ημέρα νοσηλείας:Αιφνίδιοςαποκορεσμός(FiO2 35%  100%) • Αέρια αίματος:Ph=7,40, PCO2=40mmHg, PO2= 86mmHg, HCO3=23 (FiO2 100%) • Α.Π.: 120/80 mmHg(2γ6γnor adrenaline) • Φλεβοκομβική ταχυκαρδία (120 σφύξεις/min), χωρίς ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις • Πυρετός έως 39°C από 24ώρου

16. Μεταβολές αερίων αίματος την ημέρα του συμβάματος

17. Μεταβολές PaO2/FiO2 & A-a gradient την ημέρα του συμβάματος

18. Διαφορο-Διαγνωστική προσέγγιση αιφνίδια υποξυγοναιμία στη ΜΕΘ • Πνευμονική εμβολή:μεγάλος μίμος • Ατελεκτασία • Μετακίνηση τραχειοσωλήνα • Πνευμοθώρακας • Βρογχόσπασμος • Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου • Οξύ Πνευμονικό οίδημα • Οξεία περικαρδίτιδα • Chest 2005;128;3372-3376:Delays in diagnosis of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary embolism.

19. Τι κάναμε άμεσα??? • Ακτινογραφία θώρακα: αποκλεισμός μετακίνησης τραχειοσωλήνα, πνευμοθώρακα, ατελεκτασίας, πνευμονίας, πνευμονικού οιδήματος • ΗΚΓ: αρνητικά ευρήματα. Αποκλεισμός ΟΕΜ • D-dimers: 1282 μgr/dl,μη ειδικά για τον ασθενή • Triplex φλεβών κάτω άκρων: φυσιολογικό

20. ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ???? ΕΠΡΕΠΕ ΝΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΘΕΙ ΩΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

21. Ο ασθενής μας είχε προδιαθεσικούς παράγοντες για ανάπτυξη θρομβοεμβολικής νόσου?

22. Υπερπηκτικές καταστάσεις

23. Προδιαθεσικοί παράγοντες για ανάπτυξη VTE ή PE σε νοσηλευόμενο ασθενή

24. Clinical model for predicting pretest probabilityof DVT • A score of • 2 or higher indicates the probability of DVT is “likely”; • <2 indicates the probability for DVT is “unlikely”. In patients withsymptoms in both legs, the more symptomatic leg is used. • Alternatively • a score of <1 is low probability, • 1 or 2 moderateand • > 2 high probability J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006.

25. Clinical model described by Wicki et al forassessment of pretest probability for PE[Wick’s criteria] J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006.

26. Variables used to determine patient pretestprobability for pulmonary embolism [Well’s criteria] • Low probability <2.0 • Moderate probability 2.0–6.0 • High probability >6.0 • PE unlikely ≤4.0. • PE likely >4.0. J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006. J.Crit.Care(2005)20,334-340.

27. Καθετηριασμός κεντρικών αγγείων Τριάδα Virchow’s: • Ανωμαλία στο τοίχωμα των αγγείων ή πρόσφατος τραυματισμός τοιχώματος • Φλεβική στάση • Ενεργοποίηση του συστήματος πήξης • 3.3% πιθανόν να προκαλέσουν DVT. [Coanda effect] • Chest. 2002;122:1801-1817.Pulmonary Embolism: What Have We Learned Since Virchow? Treatment and Prevention • Critical Care 2004,8:R145-R152:Clinically important deep vein thrombosis in the intensive care unit: a survey of intensivists.

28. Ο ασθενής μας..... • Τραύμα άκρων • Κατάκλιση-ακινησία • Μη μηχανική προφύλαξη πάσχοντος άκρου • Απουσία θρομβοπροφύλαξης λόγω αιμορραγίας ΚΝΣ • Καθετηριασμός μηριαίας φλέβας, υποκλειδίου φλέβας

29. Διάγνωση • Di –dimers:ποσοτικός προσδιορισμός με Elisa. To αρνητικό αποτέλεσμα είναι τόσο αξιόπιστο, όσο και η spiral CT για αποκλεισμό της ΠΕ και της DVT. • Αυξάνονται επίσης σε πρόσφατο χειρουργείο, αιμορραγία, τραύμα, κακοήθεια,σήψη.Μη ενδεικτικές οι τιμές για ασθενείς>80 ετών. [Am.J.Med2000;109:357-361] Annals of Internal Medicine.2004;140:589-602:D-Dimer for the exclusion of Acute Venous Thrombosis and pulmonary embolism. Annals of Internal Medicine.200;138:787-794:A diagnostic strategy involving a Quantitative latex D-Dimer assay reliably excludes deep venous thrombosis. Chest 2003;124;1116-1119: A clinical probability assessment and di-dimer measurement should be the initial step in the investigation of suspected venous thromboembolism. Chest 2005;128;2183-2189:Latex – Enhanced Immunoassay D-dimer and Blood gases can exlude Pulmonary embolism in Low –Risk patients presenting to an acute care setting. • ABG’s & A-a gradient & PETCO2 • Chest 1993;103;1553-159-59:Strategy for diagnosis of patients with suspected acute pulmonary embolism..

30. Απο α/α θώρακος:Westmark’sSignFocaloligemia

31. HamptonsHump PE

32. Triplex φλεβών κάτω άκρων • Εξέταση εύκολη, γρήγορη, εφικτή δίπλα στο κρεββάτι του ασθενούς με μικρό κόστος • Στο 1/3 των ασθενών δεν διαπιστώνεται θρόμβος: • Μετακίνηση ολόκληρου του θρόμβου στη πνευμονική κυκλοφορία • Θρόμβος απο τις κνημιαίες φλέβες:μη εφικτή εξέταση πάντα • Ο αρνητικός έλεγχος δεν καθησυχάζει απο τη διάγνωση,αν υπάρχει η κλινική υποψία.

33. Echo καρδιάς • Triplex καρδιάς:εύκολο, γρήγορο και χρήσιμο για διαλογή ασθενών. Λειτουργία δεξιάς κοιλίας. Αποτελεί διαγνωστικό εργαλείο, αν τα αιμοδυναμικά ευρήματα απο τον υπέρηχο ταιριάζουν με τον ασθενή. Chest 2005;128;1531-1538: Thoracic Ultrasound for diagnosing Pulmonary embolism: A prospective Multicenter study. • Αγγειογραφία πνευμονικής:GOLD STANDARD.παρόλο αυτά στη PIOPED μελέτη 1.6% των ασθενών με φυσιολογική αγγειογραφία ανέπτυξαν Π.Ε • MRI: στο 95% δίδει οριστική διάγνωση • Lancet 2002;359:1643-1647

34. Spiral CT scan:Chest 2001;119;1791-1800: Strategies incorporating Spiral CT for the diagnosis of acute pulmonary embolism:A cost – effectiveness Analysis Μπορεί να αντικαταστήσει την πνευμονική αγγειογραφία σε ασθενείς που υπάρχει η κλινική υποψία για ΠΕ με αρνητικό triplex κάτω άκρων και μη διαγνωστικό V/Q scan. Βελτιώνει την επιβίωση των ασθενών, αν αποτελέσει τη πρώτη εξέταση Ευαισθησία: 81-100% Ειδικότητα:53-100%

35. V/Q scan Ιστορικά αποτελεί την κυρίαρχη διαγνωστική εξέταση για τη διάγνωση της ΠΕ • Το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης αναδεικνύει απούσα ή μειωμένη αιματική ροή • Το σπινθηρογράφημα αερισμού γίνεται με ραδιοσημασμένα αέρια • Μεγάλη πιθανότητα ΠΕ αν υπάρχουν δύο ή παραπάνω τμηματικά ελλείμματα αιμάτωσης σε αρνητικό σπινθηρογράφημα αερισμού

36. V/Q scan

37. Spiral CT σε συνδυασμό με V/Q scan • Ασθενείς με μη διαγνωστικό V/Q scan θα έχουν οριστική διάγνωση στο 80% των περιπτώσεων. • Η αξονική τομογραφία μπορεί να αποκλείσει και άλλες αιτίες των συμπτωμάτων του ασθενούς • Spiral CT: τείνει να γίνει η gold standard εξέταση.

38. TI KANAME ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ ΣΤΗ ΣΥΝΕΧΕΙΑ??? • Spiral C.T. Θώρακος με σκιαγραφικό: • Μεγάλα ελλείμματα πληρώσεως • Στη δεξιά πνευμονική αρτηρία και τους περισσότερους τμηματικούς κλάδους της • Μικρά ελλείμματα πληρώσεως σε δυο τουλάχιστον τμηματικούς κλάδους της αριστεράς πνευμονικής αρτηρίας για τον αριστερό άνω πνευμονικό λοβό. • Υπόνοια ελλειμμάτων και σε υποτμηματικούς κλάδους για τους κάτω λοβούς. • Στα οπίσθια μέσα και κάτω πνευμονικά πεδία διαπιστώθηκαν πυκνοατελεκτασικές αλλοιώσεις.

39. SPIRAL C.T. ΘΩΡΑΚΟΣ

40. ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΑΜΕ ΣΩΣΤΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ??

41. Diagnostic algorithm using D-dimer and ultrasoundin patients with suspected DVT without consideration ofclinical probability J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006.

42. Diagnostic algorithm using clinical probability,D-dimer and ultrasound in patients with suspected DVT J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006.

43. Diagnostic algorithm using clinical probability of DVTlikely, D-dimer and ultrasound in patients with suspectedDVT. J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006.

44. Strategy for diagnosis of PE using V/Q and patientswho are PE unlikely J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006.

45. Strategy for diagnosis of PE using CTPA and patientswho are PE unlikely J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006.

46. Strategy for diagnosis of PE using CTPA or V/Q inpatients who are PE Likely J Thromb Thrombolysis 21(1), 31–40, 2006.

47. Stable patient with suspected PE. THE MOUNT SINAI JOURNAL OF MEDICINE 2006; 73 ( 2): 528-541

48. Stable patient with suspected PE. THE MOUNT SINAI JOURNAL OF MEDICINE 2006; 73 ( 2): 528-541

49. Stable patient with suspected PE. THE MOUNT SINAI JOURNAL OF MEDICINE 2006; 73 ( 2): 528-541

50. Προσέγγιση της λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας «Chest 2007;132:313-324.Pulmonary embolism in the critically ill» Η ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας συνδέεται με υψηλή θνητότητα. Τα ευρήματα αυτά συνδυάζονται με αυξημένη θνητότητα Δεν επηρεάζουν τη θνητότητα,αλλά μπορούν να τροποποιήσουν το monitoring του ασθενούς.