Gusa

1. Gusa

2. Definitie si clasificare • In general, se numeste gusa orice marire de volum, de natura hiperplazica benigna, a glandei tiroide. • Se caracterizeaza prin hiperplazia focala a celulelor foliculare intr-o zona distincta, sau, cel mai frecvent, in mai multe zone din glanda tiroida ( de aici si comparatia gusa difuza/gusa nodulara). • Clasificarea gusilor: - gusa difuza: - endemica: deficit de iod, exces de iod, gusogene alimentare; - sporadica: defect congenital al biosintezei tiroidiene; agenti chimici, medicamente; - compensatorie: deficit de iod, dupa tiroidectomie subtotala; - gusa nodulara: uninodulara sau multinodulara, functionala sau nefunctionala, endemica, sporadica, compensatorie.

3. Se considera patologice hipertiroidiile difuze care depasesc de cel putin 2 ori volumul normal al glandei si orice hipertrofie nodulara, indiferent e dimensiunile ei. • Gusa poate fi congenitala sau castigata, iar cea castigata poate fi endemica sau sporadica. • Gusa endemica defineste situatia in care mai mult de 10% din populatia unei zone geografice prezinta gusa, ca o consecinta a influentei unuia sau mai multor factori de mediu, de regula deficitul de iod. • Gusa sporadica se refera la hipertiroidiile care apar la o mica parte din populatia unei zone si a caror cauza, de regula, nu poate fi precizata.

4. Epidemiologie • In prezent gusa afecteaza 5% din populatia globului. • Gusa endemica se intalneste in regiunile muntoase (Alpi, Anzi, Carpati, Himalaia, Pirinei), dar si in zone ca Africa Centrala, sudul Chinei, Japonia. In tara noastra zona endemica include ambii versanti ai Carpatilor, muntii Apuseni, podisul Transilvaniei si Maramuresul. • Deficitul de iod existent in grade diferite in zonele endemice, determina o incidenta mare a gusii si a tulburarilor asociate deficitului de iod. • Gusa sporadica se intalneste in zonele neendemice, cu aport suficinet de iod si cu o prevalenta sub 10%.

5. Etiologia • Carenta de iod este factorul cel mai important, determinant, in producerea gusii endemice. • Aportul necesar zilnic de iod este de 100-200 microg/zi, iar in zonele endemice ingestia zilnica intalnita in randul populatiei fiind sub 50 microg/zi. • In etiopatogenia gusii endemice mai intervin si alti factori de mediu, care de regula potenteza actiunea deficitului de iod: - substante gusogene naturale (goitrine); - sarurile minerale (Mg, Ca, Fl, Li) si poluantii organici din apa pot agrava deficitul de iod prin alterarea absorbtiei intestinale sau prin blocarea sintezei hormonale; - excesul de iod inhiba proteoliza tiroglobulinei si eliberarea hormonilor tiroidieni; - defecte congenitale ale hormonosintezei; - malnutritia prin carenta proteica.

6. Patogenia • Mecanismul de formareesteunul complex, procesul fundamental al gusogenezeiconstituindu-l fermarea de noicelulefoliculare, in unasau multiple zone din glandatiroida; • Hiperplaziatiroidiana se produce sub actiuneafactorilor de stimulareaicresteriitiroidieneasupracelulelorfoliculare. • Formareagusiipoateficonsiderata in esenta ca un mecanism compensator candglandatiroidaesteincapabilasaelaboreze o cantitatesuficienta de hormonitiroidieni.

7. AnatomiapatologicaGusadifuza • Macroscopic glandatiroidaeste uniform marita de volum, de consistentamoalesauelastica, cu suprafataregulata. • Microscopic, se caracterizeazaprinconservareaarhitecturiifoliculare, vascularizatiebogata, crestreanumaruluifoliculilor in lobul, aspectulcilindric al epiteliuluivezicularsimarireacantitatii de coloid din foliculi. In functie de marimeafoliculilor se vordiferentiadouatipuri de gusiparenchimatoasedifuze: microfolicularasimacrofoliculara.

8. AnatomiapatologicaGusanodulara • Se pot distinge macroscopic doua tipuri de gusi nodulare: uninodulare (mai rare) si multinodulare. • In primul caz, tiroida contine un singur nodul, de dimensiuni variabile, bine delimitat, uneori chiar incapsulat, situat intr-un parenchim tiroidian normal. • In al 2-lea tip, intreaga glanda contine un mare numar de noduli de dimensiuni foarte variate, de la cativa mm pana la 5-6 cm in diametru, glanda fiind mult marita de volum, cu suprafata externa nodulara. • Microscopic, leziunile caracteristice constau din prezenta nodulilor, de dimensiuni variabile, formati fie din foliculi mici, cu coloid redus, fie din foliculi mari, cu coloid bogat.

9. Fiziopatologia • In conditiile unui aport scazut de iod se produc tulburari functionale la 3 nivele: in glanda tiroida, la nivlul hh tiroidieni circulanti si ai TSH-lui si in tesuturile periferice. • Exista mecanisme intratiroidiene si extra tiroidiene destinate optimizarii sintezei hormonale in conditiile carentei iodate. Unul dintre ele este sinteza preferentiala de T3, pentru care se utilizeaza mai putin iod si se obtine un hormon de 3 ori mai activ biologic; in consecinta concentratia plasmatica a T4 este scazuta si cea a T3 se mentine normala sau este chiar usor crescuta, deci raportul T4/T3 este scazut. • Scaderea tiroxinemiei stimuleaza secretia de TSH, care la randui determina o crestrere a secretiei de T3 si starea de eutiroidie se mentine. • In urma persistentei indelungate a unei carente moderate de iod sau in conditiile unei carente extreme de iod, secretia de hormoni devine insuficienta si apar semnele clinice ale hipotiroidiei. • Relativ frecvent gusa multinodulara evolueaza catre tireotoxicoza, fie prin dezvoltarea unor noduli hiperfunctionali autonomi, fie ca urmare a unui aport exogen de iod.

10. Examenul clinic • Anamnezafurnizeaza date importantepentru diagnostic: provenientabolnavuluidintr-o regiune de gusaendemica, afectiunitiroidiene in antecedentelefamiliale, imprejurarileaparitieigusii (pubertate, graviditate, menopauza, tratamentemedicametoase, stress), vechimeaafectiunii, evolutiaeispontana din momentulaparitiei, tratamenteanterioare; • Majoritateabolnavilor cu gusasimplaprezinta ca unicsemn un nodul cervical saucresterea in dimensiuni a gatului; • La bolnavii cu gusivoluminoase pot apareasemne de compresie, dispnee;

11. Examenul fizic • La efectuareaexamenului local al tiroideiesteutilsatinem cont de urmatoarelerecomandari: - examinareatiroideiestepreferabilsa fie facuta din fatapacientului, capul in usoaraextensie, lumina din lateral; - tiroidanormala de regula nu estepalpabila; - hipertrofiatiroidianadifuzadevinepalpabilacandvolumulei normal s-a dublatsidevinevizibilacandvolumul s-a triplat;

12. Noduli tiroidieni

13. Examenul local • Inspectia, palpareasiauscultatiaregiuniitiroidiene permit obtinerea de date importantereferitoare la: • - volumultipertrofieitiroidiene: • Stadiul 0 : faragusa; • StadiulIa: gusapalpabilanumai cu gatul in hiperextensie; • StadiulIb: gusapalpabilasivizibila cu gatul in hiperextensie; • Stadiul II: gusavizibila cu gatul in pozitienormala, palpareanefiindnecesarapentru diagnostic; • Stadiul III: gusagiganta, vizibila de la distanta;

14. Examenul local • - topografialezionala: gusaglobala (cuprindetoataglanda), gusalobara, gusaistmica; • - caracterulanatomopatologic al leziunii: gusaparenchimatoasa, gusanodularasigusamixta; • - consistentatiroidei: gusamoale, gusaferma, gusadura; • - caracterulbinecircumscrissauinfiltrativ al leziunii; • - prezentasensibilitatii la palpare; • - mobilitateatumoriicervicale cu miscarile de deglutitiesifata de planurilesuperficialesiprofunde; • - compresinuiasupravenelor, arterelorcarotide, nervilor, traheei, esofagului; • - adenopatialatero-cervicala;

15. Examene paraclinice • Radiografia cervicala simpla poate evidentia o deviatie traheala , o compresie traheala sau calcificari in glanda; • Radioscopia toracica poate depista o masa tumorala mediastinala mobila cu miscarile de deglutitie; • Echografia tiroidiana permite determinarea volumului tiroidei, dimensiunile nodulilor, structura lor chistica sau solida; • Tomografia computerizata ofera informatii importante legate de marimea gusii, gradul de compresiune si de deplasare traheala sau vasculara, extensia retrosternala, prezenta adenopatiei, existenta tesutului tiroidian ectopic, invazia structurilor adiacente; • Rezonanta megnetica nucleara este utila in diagnosticul gusilor retrosternale si da informatii similare cu cele ale CT, avand avantajul unei rezolutii mult mai bune si fara a utiliza substante de contrast si radiatii ionizante; • Scintigrafia tiroidiana; • Aspiratia-biopsie cu ac fin, pentru a elimina suspiciunea de cancer tiroidian

16. Nodul tiroidianscintigrafie

17. Explorari functionale • TSH-l sericestecelmai bun test pentruevaluareastariifunctionale a tiroidei, completata cu dozarea T3 si T4; • Iodocaptareatiroidiana; • Anticorpiiantitiroidieniserici, utili in diagnosticuldiferential cu tiroiditeleautoimune; • Testele de stimulare cu TRH, utile in avaluareastarii de autonomiefunctinalatiroidiana; • Calcitoninasimarkeriitumorali, in suspiciunile de cancer tiroidian.

18. Diagnosticul diferential Tumori ale gatului: • Chistulcanaluluitireoglos, localizat de obicei sub osulhioid; • Tumoriledermoide; • Chistelebranhiale; • Tumorilesinusuluicarotidian; • Neurofibroamelesineuroblastoamele; • Lipoamele; • Adenopatiilecervivale; • Higroamelechistice( tumori ale vaselorlimfatice).

19. Diagnosticul diferential Alte boli ale tiroidei: • Cancerul tiroidian; • Tiroidita cronica limfocitara; • Tiroidita subacuta limfocitara sau tiroidita nedureroasa; • Hipertiroidia; • Tiroidita subacuta de Quervain.

20. Evolutia si complicatiile • Evolutiagusiloresteimprevizibilasivariabila, mergand de la cresterearapidapana la regresiune. • Complicatiilegusiisuntfrecvente: • compresiuneatraheala; • hipotiroidia; • hipertiroidia; • malignizarea.

21. Tratamentul Profilactic: • Asigurarea unui aport adecvat de iod este metoda ideala e prevenire a gusii in zonele endemice. • Tratamentul medical: • Suprimarea factorilor gusogeni; • Supresia de TSH prin administrarea de hormoni tiroidieni exogeni ( L-tiroxina sau tri iod tironina); • Terapia cu Iod 131 radioactiv, metoda de electie in cazul gusilor uninodulare sau multinodulare la bolnavii varstnici cu risc chirurgical mare; • Iodul; • Punctia chistelor tiroidiene, eventual cu instilare intrachistica de tetraciclina poate duce uneori la vindecare, dar recidivele sunt foarte frecvente.

22. Tratamentul chirurgical • Tiroidectomiaeste o metodacurativa de mare eficacitate, avandscopul de a indeparta in totalitatetesutultiroidianpatologic, in special noduliitiroidieni. • Indicatiiletratamentului chirurgical: • gusimari, voluminoase; • prezentafenomenelor de compresie; • suspiciunea de malignizare; • malignizareademonstratabioptic; • imposibilitateasauincapacitatea de a urmatratamentulconservativ; • gusile cu tesuttiroidianautonom functional; • gusileretrosternale; • gusileectopice; • dorintapacientului, din ratiuniestetice.

23. Tratamentul chirurgical • Metode: • tiroidectomia subtotala, cu pastrarea unui bont tiroidian de 5-10 g tesut de fiecare parte; • lobectomia subtotala cu istmectomie se adreseaza bolnavilor cu noduli mici; • enucleerea simpla sau enucleo-rezectia, in cazul nodulilor solitari, mici; • tiroidectomia de urgenta, in cazul insuficientei respiratorii acute;