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Modalità ventilatorie

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Modalità ventilatorie - PowerPoint PPT Presentation


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Modalità ventilatorie. Obiettivi . Classificazione delle tecniche di ventilazione Comprensione delle peculiarità delle diverse modalità di ventilazione Familiarizzazione con i principali termini in uso riferiti al settaggio dei ventilatori. Modalità ventilatorie.

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Presentation Transcript
obiettivi
Obiettivi
  • Classificazione delle tecniche di ventilazione
  • Comprensione delle peculiarità delle diverse modalità di ventilazione
  • Familiarizzazione con i principali termini in uso riferiti al settaggio dei ventilatori
modalit ventilatorie1

Modalità ventilatorie

Durante il ciclo respiratorio, paziente e ventilatore interagiscono in modo differente, dando ognuno il proprio contributo allo svolgimento del lavoro respiratorio

modalit ventilatorie2

Modalità ventilatorie

Le varie modalità ventilatorie rappresentano l’insieme delle scelte fatte dall’operatore sul come far funzionare il respiratore automatico

modalit ventilatorie3

Modalità ventilatorie

Esistono svariate classificazioni delle

modalità ventilatorie

Esistono molte sigle, spesso simili, che però talora indicano modalità di ventilazione differente a seconda del tipo di ventilatore usato

classificazione delle tecniche di ventilazione

Classificazione delle tecniche di ventilazione

Si possono distinguere le modalità ventilatorie in base a come viene iniziata l’inspirazione :

Modalità assistita

Modalità controllata

classificazione delle tecniche di ventilazione1
Classificazione delle tecniche di ventilazione

Modalità assistita

  • Il paziente inizia e termina l’atto respiratorio
  • Il ventilatore aiuta il paziente nel lavoro respiratorio
classificazione delle tecniche di ventilazione2
Classificazione delle tecniche di ventilazione

Modalità controllata

  • Il ventilatore inizia e termina l’atto respiratorio e svolge interamente il lavoro respiratorio
classificazione delle tecniche di ventilazione3
Classificazione delle tecniche di ventilazione

Si possono distinguere le tecniche di ventilazione in base a chi fa il lavoro respiratorio :

  • Supporto totale
  • Supporto parziale
classificazione delle tecniche di ventilazione4
Classificazione delle tecniche di ventilazione

Supporto totale

  • Tutto il lavoro respiratorio è svolto dal ventilatore
classificazione delle tecniche di ventilazione5
Classificazione delle tecniche di ventilazione

Supporto parziale a volume o a pressione

  • Parte del lavoro respiratorio è sostenuto dal paziente
slide12
PEEP

P ositive

E nd

E xpiratory

P ressure

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PEEP

Consiste nell’applicazione di una pressione positiva di fine espirazione durante ventilazione meccanica a pressione positiva intermittente invasiva e non invasiva

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PEEP

Effetti

  • Insufficienza respiratoria ipossiemica

In questi casi l’applicazione di una PEEP esterna consente il reclutamento alveolare, cioè apre e rende disponibili per gli scambi gassosi alveoli precedentemente non ventilati

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PEEP

Effetti

  • Insufficienza respiratoria ipercapnica

L’ostacolo all’espirazione conduce ad iperinflazione dinamica con una pressione positiva chiamata PEEP intrinseca. Questo fenomeno è principalmente legato all’ostruzione delle piccole vie aeree

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PEEP

Effetti

  • Insufficienza respiratoria ipercapnica

Applicando una PEEP esterna si riduce il lavoro respiratorio senza influenzare né il flusso espiratorio né la pressione a monte del punto di chiusura (cioè la PEEP intrinseca). Risultato finale : maggior lavaggio alveolare con eliminazione di CO2

ipap epap vs ps peep
IPAP/EPAP Vs PS/PEEP

Alcuni ventilatori hanno una pressione inspiratoria denominata IPAP (Inspiratory Positive AirwayPressure) ed una espiratoria chiamata EPAP (Expiratory Positive AirwayPressure) anziché le denominazioni classiche di pressione di supporto (PS) e PEEP.

ipap epap vs ps peep1
IPAP/EPAP Vs PS/PEEP

La differenza è che di solito i circuiti IPAP ed EPAP sono separati e quindi il ventilatore produce esattamente le pressioni impostate.

Se il settaggio è : IPAP 20 EPAP 5

Il ventilatore erogherà un pressione inspiratoria di 20 cm H2O

ipap epap vs ps peep2
IPAP/EPAP Vs PS/PEEP

Se il ventilatore lavora con PS + PEEP di solito somma le due pressioni

Se il settaggio è : PS 20 PEEP 5

Il ventilatore erogherà una pressione inspiratoria di 25 cm H2O

psv pressure support ventilation

PSVPressureSupportVentilation

È la tecnica di ventilazione non invasiva più utilizzata ed è di dimostrata efficacia sia nelle riacutizzazioni della bronchite cronica, sia nello svezzamento ed in altre situazioni cliniche

pressure support ventilation

PressureSupportVentilation

Il paziente inizia l’inspirazione attivando il ventilatore

Il ventilatore eroga una pressione inspiratoria predeterminata dall’operatore

Il tempo inspiratorio è flusso dipendente

pressure support ventilation1

PressureSupportVentilation

Il paziente deve avere un sufficiente drive respiratorio per essere in grado di attivare il ventilatore

pressure support ventilation2

PressureSupportVentilation

il ventilatore si attiva mediante trigger inspiratorio a pressione o a flusso

Trigger a pressione : la contrazione dei muscoli inspiratori genera una depressione nel circuito che, quando oltrepassa la soglia impostata, innesca il ventilatore

Trigger a flusso : il ventilatore è attivato dall’inizio del flusso d’aria chiamato dal paziente all’inizio dell’inspirazione

pressure support ventilation3

PressureSupportVentilation

Trigger a pressione e a flusso

pressure support ventilation4

PressureSupportVentilation

Il ciclaggio del ventilatore dalla fase inspiratoria a quella espiratoria è determinato dalla caduta di flusso espiratorio

pressure support ventilation5

PressureSupportVentilation

Se il trigger espiratorio è al 30%, vuol dire che quando la caduta di flusso inspiratorio raggiunge il 30% del picco di flusso, il ventilatore ciclerà in espirazione ed aprirà la valvola espiratoria

pressure support ventilation6

PressureSupportVentilation

In modalità PSV l’operatore dovrà impostare :

La FiO2

La pressione di supporto inspiratoria (PS)

La PEEP

Il trigger inspiratorio

Il trigger espiratorio

La rampa (velocità di raggiungimento della PS impostata)

pressure support ventilation7

PressureSupportVentilation

A titolo indicativo, le pressioni necessarie nella maggior parte dei pazienti sono :

Pressione di supporto >> 16-18 cm H2O

PEEP >> 4-5 cm H2O

bipap aprv

BIPAP - APRV

BI-phasic

P-ositive

A-irway

P-ressure

bipap aprv1

BIPAP - APRV

A-irway

P-ressure

R-elease

V-entilation

bipap aprv2

BIPAP - APRV

Il ventilatore è regolato per oscillare tra due livelli di PEEP

PEEP alta

PEEP bassa

bipap aprv3

BIPAP - APRV

Il paziente respira spontaneamente su entrambi i livelli di PEEP e il supporto ventilatorio è dato dalle variazioni cicliche di livello di PEEP

bipap aprv4

BIPAP - APRV

Quando il ventilatore passa da PEEP bassa a quella alta si ha un’insufflazione meccanica

Quando viceversa il ventilatore passa dalla PEEP alta a quella bassa si ha un’espirazione meccanica

bipap aprv5

BIPAP - APRV

L’operatore deve scegliere :

Il livello della PEEP alta

Il livello della PEEP bassa

La frequenza di ciclaggio tra i due livelli

La percentuale di tempo trascorso a PEEP alta rispetto a quello a PEEP bassa

bipap aprv6

BIPAP - APRV

Anche in questa modalità ventilatoria il paziente deve avere una buona attività respiratoria spontanea

simv synchronised intermittent mandatory ventilation

SIMVSynchronisedIntermittentMandatoryVentilation

In questa modalità il paziente può respirare spontaneamente e questi atti hanno un Vt dipendente dalla capacità del paziente;

Il ventilatore garantisce una frequenza respiratoria minima con atti a Vt predefinito o a supporto di pressione

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SIMV

Gli atti impostati vengono erogati con una sincronizzazione sullo sforzo inspiratorio del paziente

Se il paziente non fa nessuno sforzo inspiratorio nel periodo di tempo in cui il ventilatore è pronto ad intervenire, allora la macchina eroga l’atto impostato

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SIMV

In passato l’atto impostato ed erogato dal ventilatore era di tipo volumetrico mandatorio; attualmente i ventilatori possono avere modalità di SIMV anche a pressione

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SIMV
  • L’operatore deve impostare :

FiO2

Vt (SIMV volumetrica)

Pinsp (SIMV pressometrica)

Frequenza SIMV

PEEP

T inspiratorio

T inspiratorio massimo

Trigger insp

Trigger espir

acmv assist control mode ventilation

ACMVAssist Control Mode Ventilation

Il ventilatore rilascia un atto a volume controllato con una frequenza respiratoria prefissata.

Il ventilatore eroga anche atti a volume controllato in risposta ad uno sforzo inspiratorio del paziente (atti assistiti)

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ACMV

Il paziente tende a mantenere un controllo della respirazione se ha un drive respiratorio normale

Ha anche un volume minuto (MV) garantito e prefissato dall’operatore

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ACMV

In modalità ACMV l’operatore deve impostare :

FiO2

Vt

FR

PEEP

I:E

Trigger inspiratorio

pcv pressure controlled ventilation

PCV - PressureControlledVentilation

È una modalità ventilatoria controllata che talora può essere usata anche in ventilazione non invasiva, per esempio nel paziente ipercapnico soporoso e con ridotto drive respiratorio

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PCV

Il ventilatore applica una pressione costante durante tutta l’inspirazione

L’inizio dell’atto inspiratorio è determinato dall’operatore impostando una frequenza respiratoria

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PCV

L’operatore definisce sia la durata dell’inspirazione che la modalità di ciclaggio in espirazione

Il Vt non è garantito perché dipende dalle caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio del paziente

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PCV

in modalità PCV l’operatore deve impostare :

FiO2

P inspiratoria

FR

PEEP

I:E

Trigger inspiratorio

pav proportional assist ventilation

PAVProportional Assist Ventilation

È indicata in pazienti con drive respiratorio conservato

Il ventilatore amplifica lo sforzo inspiratorio del paziente senza imporre alcun target pressorio o volumetrico

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PAV

Il paziente controlla interamente tutte le fasi del respiro

Il ventilatore interpreta la meccanica respiratoria del paziente, ne quantifica lo sforzo inspiratorio e lo assiste con una pressione inspiratoria proporzionale allo sforzo stesso

nava neurally adjusted ventilatory assist

NAVANeurallyAdjustedVentilatory Assist

Questa tecnica usa un sensore dell’attività elettrica del diaframma

Il ventilatore viene attivato dal rilievo di questa attività elettrica, che precede la contrazione del diaframma e quindi migliora la sincronia ventilatore-paziente

asv adaptive support ventilation

ASV – AdaptiveSupportVentilation

Indicata in pazienti con attività respiratoria spontanea

Il ventilatore “legge” la meccanica respiratoria del paziente ad ogni suo atto, la interpreta e rilascia il miglior supporto ventilatorio possibile, tenendo anche conto della frequenza respiratoria e del volume espirato

gestione delle perdite

Gestione delle perdite

Durante NIV in maschera le perdite sono pressocchè obbligatorie e qualche volta costituiscono un grosso problema, in grado - da solo - di determinare il fallimento della ventilazione

gestione delle perdite1

Gestione delle perdite

Soluzioni :

Trovare la maschera che si adatta meglio alla conformazione del viso del paziente

Ridurre la pressione inspiratoria del ventilatore

Modificare il trigger espiratorio innalzandolo

Lavorare sulla rampa di pressione

Cambiare modalità ventilatoria usandone una ciclata a tempo

Utilizzare un ventilatore con un adeguato software di compensazione delle perdite

conclusioni

Conclusioni

imparare a conoscere il “proprio” ventilatore

focalizzare le differenze tra le varie modalità di ventilazione

considerare il cambio di modalità ventilatoria in caso di scarsa risposta o scarso adattamento del paziente