slide1 l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
???????? ????????????? ???????: ??????????? ???? ??????? PowerPoint Presentation
Download Presentation
???????? ????????????? ???????: ??????????? ???? ???????

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 46

???????? ????????????? ???????: ??????????? ???? ??????? - PowerPoint PPT Presentation


  • 155 Views
  • Uploaded on

Σύνδρομο Υπερδιέγερσης Ωοθηκών: Εστιάζοντας στην πρόληψη. Ευάγγελος Μακράκης. σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών [ovarian hyperstimulation syndrome - OHSS]. Η σοβαρότερη επιπλοκή της ‘ελεγχόμενης ωοθηκικής διέγερσης’

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about '???????? ????????????? ???????: ??????????? ???? ???????' - paul


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Σύνδρομο Υπερδιέγερσης Ωοθηκών:Εστιάζοντας στην πρόληψη

Ευάγγελος Μακράκης

ovarian hyperstimulation syndrome ohss
σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών[ovarian hyperstimulation syndrome - OHSS]
  • Η σοβαρότερη επιπλοκή της ‘ελεγχόμενης ωοθηκικής διέγερσης’
  • Η δεύτερη επιπλοκή (μετά τις πολύδυμες κυήσεις) στην Αναπαραγωγική Ιατρική που πρέπει να ελαχιστοποιηθεί ή να εξαλειφθεί
  • Πότε εμφανίζεται
    • σε γυναίκες που ακολουθούν πρωτόκολλα IVF
    • σπάνια σε γυναίκες υπό αγωγή πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας
    • εξαιρετικά σπάνια σε φυσικούς κύκλους

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide3
σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών
  • χαρακτηριστικά
    • εκσεσημασμένη διόγκωση ωοθηκών
    • υπερπαραγωγή ωοθηκικών ορμονών
    • υπερπαραγωγή αγγειοδραστικών ουσιών που οδηγούν σε κατάσταση αγγειακής ‘υπερδιαπερατότητας’
  • συχνότητα
    • ήπιας μορφής: έως 5% των κύκλων IVF
    • μέτριας-σοβαρής μορφής: 1 – 2% των κύκλων IVF
      • τα 2/3 των περιπτώσεων: σε κύκλους με επιτευχθείσα κύηση
    • θνησιμότητα: 1/45000-50000 γυναίκες που λαμβάνουν γοναδοτροπίνες

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide4
αιτιολογία
  • κορυφαίος ρόλος της hCG (εξωγενούς-ενδογενούς)
  • κορυφαίος ρόλος του VEGF
    • ωοθηκική αγγειογένεση
      • ωοθυλακική φάση: ανάπτυξη τριχοειδικού δικτύου στην θήκη
      • ωχρινική φάση: εντονότατη και απαραίτητη
    • αύξηση αγγειακής διαπερατότητας
    • δράση και στην περιτοναϊκή κοιλότητα

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide5
παθοφυσιολογία

Αγγειοδραστικοί παράγοντες

ωοθηκικών στεροειδών

αγγειακή διαπερατότητα

Διαταραχή εξωαγγειακού ισοζυγίου ύδατος

Μετακίνηση υγρών στον εξωαγγειακό(τρίτο) χώρο

Αιμοσυμπύκνωση

Υπερπηκτικότης

Υποβολαιμία

Ασκιτική, υπεζωκοτική, πλευριτική συλλογή

Πίεση κάτω κοίλης φλέβας

Καρδιακού προφορτίου

Καρδιακής παροχής

Νεφρικής αιμάτωσης

Επαναρρόφησης άλατος-ύδατος στο εγγύς σωληνάριο

Εκθεσης του άπω σωληναρίου σε νάτριο

Διαταραχή ανταλλαγής Na-H/K στο άπω σωληνάριο

Απέκκρισης άλατος - Ολιγουρία

Υπερκαλιαιμική οξέωση - προνεφρική αζωθαιμία

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide6
σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών
  • Ταξινόμηση (κατά Golan)
    • ήπια υπερδιέγερση
      • Βαθμός 1: ωοθήκες ≤ 5 cm, κοιλιακή διάταση
    • μέτρια υπερδιέγερση
      • Βαθμός 2: ωοθήκες 5-12 cm, ναυτία, έμετος, ίσως διάρροια
      • Βαθμός 3: ως άνω + ασκιτικό υγρό (υπερηχογραφικώς)
    • σοβαρή υπερδιέγερση
      • Βαθμός 4: ωοθήκες ≥ 12 cm+ κλινική διάγνωση ασκίτη ± υδροθώρακα με δυσκολία αναπνοής
      • Βαθμός 5: ως άνω + υποογκαιμία, αιμοσυμπύκνωση, διαταραχές πηκτικότητας,ολιγουρία, επηρεασμένη νεφρική λειτουργία

Golan et al, Obstet Gynecol Surv 1989

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide7
σοβαρή υπερδιέγερση

ασκίτης ± υδροθώρακας

Hct > 45%

WCC > 15000

Ολιγουρία

Κρεατινίνη 1-1,5 mg/dl

Κάθαρση κρεατινίνης > 50 ml/min

Ηπατική δυσλειτουργία

Γενικευμένο οίδημα

υπερδιέγερση ‘κριτικού’ σταδίου

ασκίτης υπό τάση ± υδροθώρακας ± περικαρδιακή συλλογή

Hct > 55%

WCC > 25000

Ολιγο-ανουρία

Κρεατινίνη>1,6 mg/dl

Κάθαρση κρεατινίνης < 50 ml/min

Νεφρική ανεπάρκεια

Θρομβοεμβολικά επεισόδια

ARDS

σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών

Navot et al, Fertil Steril 1992

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide8
αντιμετώπιση
  • Αντιμετώπιση ήπιας – μέτριας μορφής
    • παρακολούθηση βάρους, διούρησης-λήψη ισοτονικών ροφημάτων με ηλεκτρολύτες(>1 lt)
  • Αντιμετώπιση σοβαρής μορφής
    • απόλυτα εργαστηριακά κριτήρια: Hct>45 ή αύξηση κατά 30%, WCC> 25000
    • εισαγωγή στο Νοσοκομείο
    • ΕΝΔΕΛΕΧΗΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
      • αυστηρή καταγραφή ισοζυγίου υγρών
      • εργαστηριακός έλεγχος
        • ουρία, ηλεκτρολύτες, ωσμωτικότητα ούρων-πλάσματος
        • έλεγχος πηκτικότητας
        • έλεγχος ηπατικής λειτουργίας
      • υπερηχογραφική εκτίμηση ασκίτη – ωοθηκών
    • ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
      • διόρθωση κυκλοφορικών και ηλεκτρολυτικών διαταραχών: κρυσταλοειδή(Nacl ± Dextrose) 1,5->3lt
      • χορήγηση λευκωματίνης: 25% 50-100 gr iv κάθε 2-12 ώρες
      • διουρητικά:φουροσεμίδη 10-20 mg όταν η ολιγουρία επιμένει και εφόσον όχι αιμοσυμπύκνωση
      • ντοπαμίνη: όταν η ολιγουρία επιμένει παράλληλα με μη διορθώσιμη αιμοσυμπύκνωση
      • αναστολείς συνθετάσης προσταγλανδινών (με προσοχή στην νεφρική λειτουργία):?
      • αντιπηκτική αγωγή (επί κλινικών ή εργαστηριακών ενδείξεων)
    • ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
      • παρακεντήσεις ασκιτικού υγρού
        • διακολπικά ή διακοιλιακά
        • ανακουφίζει από τα συμπτώματα
        • βελτιώνει την νεφρική λειτουργία, την φλεβική επιστροφή του αίματος και την καρδιακή παροχή
      • λαπαροσκόπηση: επί συστροφής εξαρτήματος
      • λαπαροτομία: επί ρήξης ωοθήκης ή εξωμητρίου κυήσεως

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide9
πρόληψη
  • στρατηγική πρόβλεψης
    • εντοπισμός παραγόντων κινδύνου
  • στρατηγική κατά την φάση ωοθηκικής διέγερσης
    • χειρισμοί hCG
      • ακύρωση χορήγησης
      • μείωση χορηγούμενης δόσης
      • αντικατάσταση
      • καθυστέρηση χορήγησης
    • χειρισμοί πρωτοκόλλου διέγερσης
      • πρωτόκολλα με GnRH αγωνιστή
      • πρωτόκολλα με GnRH ανταγωνιστή
  • στρατηγική μετά την ωοληψία – εμβρυομεταφορά
    • προφυλακτική χορήγηση αλβουμίνης
    • ακύρωση εμβρυομεταφοράς
    • καθυστέρηση εμβρυμεταφοράς
    • πρωτόκολλο υποστήριξης μετά εμβρυομεταφορά
  • άλλες στρατηγικές
    • αναρρόφηση ωοθυλακίων
    • εφαρμογή διαθερμίας/laser στις ωοθήκες
    • in vitro maturation
    • χορήγηση κορτικοστεροειδών
    • καταστολή ωοθηκικής στεροειδογένεσης
    • αιτιολογική θεραπεία

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide10

Πρόληψησυνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών:στρατηγική πρόβλεψης

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide11
Υψηλός κίνδυνος

Μικρή ηλικία (<35 έτη)

Ασθενικός σωματότυπος

PCOS

USS: Ωοθήκη με ‘σημείο περιδεραίου’

Υψηλή οιστραδιόλη ορού

ART > 4000 pg/ml

OI > 1700 pg/ml

Πολλαπλά ωοθυλάκια

ART > 20

OI > 6

Υποστήριξη με hCG

Κύηση

Χαμηλός κίνδυνος

Μεγάλη ηλικία (>35 έτη)

Ισχυρός σωματότυπος

Υπογοναδοτροφισμός

USS: Σιωπηλή ωοθήκη

Χαμηλή οιστραδιόλη ορού

Λίγα ωοθυλάκια

Υποστήριξη με προγεστερόνη

Ανεπιτυχής προσπάθεια

καθορισμός παραγόντων κινδύνου

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide12
υπερηχογραφικοί δείκτες υψηλού κινδύνου
  • Πολυκυστική εμφάνιση ωοθηκών
    • Σημείο ‘περιδεραίου’: 79% πρόβλεψη OHSS
    • Μεγάλος αριθμός & αναλογία ανώριμων ωοθυλακίων
  • Ογκος ωοθηκώνκατά την έναρξη διέγερσης
    • Θετική συσχέτιση με OHSS
  • Doppler στα ωοθηκικά αγγεία
    • Peak systolic velocity: Θετική συσχέτιση με ΟΗSS
    • PI & RI: χαμηλότερες τιμές επί σοβαρού OHSS σε σχέση με τις τιμές επί ηπίου OHSS

Delvignet al, Hum Reprod 1993

Blanksteinet al, Fertil Steril 1987

Danningeret al, Hum Reprod 1996

Agrawal et al, Fertil Steril 1998

Moohan et al, Fertil Steril 1997

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide13

Πρόληψησυνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών:στρατηγική κατά την φάση ωοθηκικής διέγερσης

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide14
ακύρωση χορήγησης hCG
  • Με τίμημα την ματαίωση του κύκλου
  • Με ή χωρίς συνέχιση του GnRH αναλόγου
  • Κριτήρια υιοθέτησης μεθόδου
    • Πολύ υψηλά επίπεδα Ε2
    • Αιφνίδια αύξηση επιπέδων Ε2
    • Παρουσία >20 ωοθυλακίων, ιδίως μικρών
    • Ιστορικό PCOS
    • Ιστορικό OHSS σε προηγούμενο κύκλο

Rizk et al, Hum Reprod 1991

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide15
μείωση δόσης hCG
  • Χορήγηση 5000 iu για πυροδότηση ωοθυλακιορρηξίας
    • πτωχότερη συλλογή ωαρίων παρατηρείται μόνο σε δόση 2000 iu hCG
  • Χορήγηση 250 μg rhCG για πυροδότηση ωοθυλακιορρηξίας
    • ταχύτερος χρόνος υποδιπλασιασμού
    • ίδια αποτελέσματα με 5000-10000 hCG

Abdalla et al, Fertil Steril 1987

χορήγηση ανασυνδυασμένης hCG

International rhCG Study Group, Fertil Steril 2001

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide16
αντικατάσταση hCG
  • GnRH-a για πυροδότησηωοθυλακιορρηξίας

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide17
αντικατάσταση hCG
  • GnRH-a για πυροδότησηωοθυλακιορρηξίας
  • ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
  • Μείωση κινδύνου OHSS σε σύγκριση με hCG
  • Εξακολουθεί να υπάρχει μια μικρή πιθανότητα
  • ανάπτυξης OHSS, πάντα όμως ηπίας/μετρίας μορφής
  • Δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε κύκλους όπου
  • GnRH-a χορηγείται για down-regulation
  • Η επικείμενη ωχρινική φάση απαιτεί ισχυρή
  • υποστήριξη με προγεστερόνη

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide18
αντικατάσταση hCG
  • rLH για πυροδότησηωοθυλακιορρηξίας
    • Συγκριτική μελέτη 5000-30000iu rLH vs 5000iu hCG

Loumaye et al, 1999

European Recombinant LH study Group, 2001

  • ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
  • Πιθανώς ασφαλέστερη σε γυναίκες υψηλού κινδύνου
  • Προτεινόμενη δόση:15000-30000 iu εφάπαξ
  • Η rLH φαίνεται να έχει μεγαλύτερο χρόνο ημισίας
  • ζωής in vivo συγκρινόμενη με την φυσική LH

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

coasting hcg
coasting – καθυστέρηση hCG
  • Μέθοδος
    • Διακοπή χορήγησης γοναδοτροπινών
    • Καθυστέρηση χορήγησης hCG μέχρι τα επίπεδα της οιστραδιόλης να πέσουν σε ‘ασφαλέστερα’ επίπεδα
  • Μηχανισμός
    • Η διακοπή γοναδοτροπινών επηρεάζει τα κοκκιώδη κύτταρα
        • Αναστολή ανάπτυξης-πολ/μου κυττάρων
        • Down regulation των LH υποδοχέων: λιγότερα κύτταρα προς ωχρινοποίηση
        • Επιτάχυνση απόπτωσης: ατρησία μικρών ωοθυλακίων (που είναι τα κυρίως υπεύθυνα για την υψηλή Ε2 και την παραγωγή αγγειοδραστικών παραγόντων)
    • Τελικά: μείωση αγγειοδραστικών παραγόντων

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

coasting hcg20
coasting – καθυστέρηση hCG

Levinsohn-Tavor, Hum Reprod 2003

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

coasting hcg21
coasting – καθυστέρηση hCG

Κριτήρια έναρξης – διάρκειας

  • Επίπεδα Οιστραδιόλης:
    • Αντανακλούν τον ολικό πληθυσμό λειτουργικών κοκκιωδών κυττάρων
    • Εναρξη στα 2500-3000 pg/ml
      • Μικρότερος κίνδυνος OHSS, καλύτερα αποτελέσματακύκλου, μικρότερη διάρκεια coasting
    • Τα επίπεδα οιστραδιόλης θα ανέρχονται για 1-2 ημέρες μετά την έναρξη coasting
    • Χορήγηση hCG όταν Ε2< 2500-3000 pg/ml
      • η Ε2 δεν πρέπει να πέσει υπερβολικά (καθημερινή μέτρηση)
        • Λήψη λίγων ωαρίων πτωχής ποιότητας
        • Κίνδυνος αιμόρροιας

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

coasting hcg22
coasting – καθυστέρηση hCG

Κριτήρια έναρξης – διάρκειας

  • Αριθμός – διάμετρος ωοθυλακίων
    • Προβλέπει την δυναμική για περαιτέρω ανάπτυξη των κοκκιωδών κυττάρων και αύξηση της E2
    • Μετά την διακοπή των γοναδοτροπινών
      • Μόνο ωοθυλάκια>15mm μπορούν να μεγαλώσουν περαιτέρω
      • Η κατάληξη των ωαρίων εντός ωοθυλακίων<15mm μπορεί να είναι: ωρίμανση, ατρησία, ή αναστολή
      • Αν υπάρχουν πολλά ωοθυλάκια>15mm το αποτέλεσμα ίσως είναι κυστικά ωοθυλάκια & ωάρια πτωχής ποιότητας
    • Το όριο των 15-18mm για τα κυρίαρχα ωοθυλάκια προτείνεται για την έναρξη coasting

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

coasting hcg23
δεν αναφέρεται το πότε χορηγήθηκε η hCG

το coasting ξεκίνησε σε πολύ υψηλά επίπεδα Ε2 > 6000 pg/ml

coasting – καθυστέρηση hCG

Επιτυχία στην πρόληψη OHSS

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

coasting hcg24
coasting – καθυστέρηση hCG

Επιπτώσεις στην επιτυχία του κύκλου

-Τα αποτελέσματα επηρεάζονται όταν το coasting διαρκεί > 4 ημέρες (έως και 20% μείωση)

-Το παρατεταμένο coasting επηρεάζει την υποδεκτικότητα του ενδομητρίου

- Δεν επηρεάζεται η ποιότητα των ωαρίων όταν coasting < 4 ημέρες

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide25
τύπος πρωτοκόλλου και OHSS
  • Παράδοξο φαινόμενο ως προς OHSS
      • Ισχύει τόσο για το μακρύ όσο και το βραχύ πρωτόκολλο

Πρωτόκολλα με GnRH αγωνιστή

καταστολή από GnRH-a

όχι αιχμή LH

συνεχής διέγερση από FSH

περισσότερα ωοθυλάκια με πλήρη/ μερική ωρίμανση

Υψηλότερος κίνδυνος OHSS

Αύξηση Ε2

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide26
τύπος πρωτοκόλλου και OHSS

CYCLE DAY-3 : FSH 75 iu / day

  • πρωτόκολλο σταθερά χαμηλής δόσης±step up
    • σε γυναίκες με PCOS
    • σε 70% ανάπτυξη ενός ωοθυλακίου
    • συχνότητα OHSS: 0,14%

7 DAYS

  • follicle < 10 mm
  • maintain dose
  • follicle > 10 mm

-maintain dose until follicle >18mm

7 DAYS

  • follicle < 10 mm
  • increase dose by 37,5 iu/day
  • follicle > 10 mm
  • hCG injection

7 DAYS

  • follicle < 10 mm
  • increase dose by 37,5 iu/day weekly to a max. of 225 iu
  • follicle > 10 mm
  • follicle < 10 mm
  • cancel cycle
  • next start with 112 iu/day
  • follicle > 10 mm

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide27
τύπος πρωτοκόλλου και OHSS

CYCLE DAY-3 : FSH 150 – 250 iu / day/5 DAYS

  • πρωτόκολλο step down
    • σε γυναίκες με PCOS
    • μιμείται τις διακυμάνσεις FSH κατά τον φυσιολογικό κύκλο
    • οδηγεί περισσότερα ωοθυλάκια σε ατρησία
    • ελαχίστη συχνότητα OHSS

USS every 2-3 days

  • follicle < 10 mm
  • follicle > 10 mm

-decrease dose by 37,5 iu/day every 3 days

-increase dose by 37,5 iu/day

-maintain 10 days

  • maintain 75 iu/day until hCG injection
  • follicle < 10 mm
  • follicle > 10 mm
  • cancel cycle

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide28
τύπος πρωτοκόλλου και OHSS

Πρωτόκολλα με GnRH ανταγωνιστή

  • Σύγκριση πρωτοκόλλων ανταγωνιστή vs. αγωνιστή (μακρύ)
    • Μετα-ανάλυση 7 μελετών
      • Cetrorelix (Cetrotide):
        • σημαντική μείωση OHSS: OR 0,23—95% CI 0,10-0,54
        • σχεδόν σημαντική μείωση 3ου βαθμού OHSS:OR 0,26—95% CI 0,07-1,01
      • Ganirelix (Orgalutran)
        • όχι σημαντική μείωση OHSS: OR 1,13—95% CI 0,24-5,31
    • Cochrane ανάλυση 4 μελετών
        • όχι σημαντική μείωση 3ου βαθμού OHSS: OR 0.79; 95% CI 0.22–1.18

Ludwig et al, Arch Gynecol Obstet 2001

Al-Inany et al, Hum Reprod 2002

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide29
τύπος πρωτοκόλλου και OHSS

Πρωτόκολλα με GnRH ανταγωνιστή

  • Δυνατή η χρήση αγωνιστή για πυροδότηση ωοθυλακιορρηξίας
  • Αύξηση της δόσης του ανταγωνιστή σε επικίνδυνες περιπτώσεις (με βάση την E2)
    • ώστε να επιταθεί η καταστολή
    • όταν Ε2>16500 pmol/l

de Jong et al, Hum Reprod 1998

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide30
τύπος γοναδοτροπίνης και OHSS
  • Σύγκριση rFSH και uFSH

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide31

Πρόληψησυνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών:στρατηγική κατά την φάση ωοληψίας - εμβρυομεταφοράς

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide32
προφυλακτική χορήγηση αλβουμίνης
  • Κατά την ωοληψία (και αμέσως μετά)
  • Θεωρία δράσης
    • δέσμευση αγγειοδραστικών παραγόντων
    • διατήρηση ενδαγγειακού χώρου, πρόληψη υποβολαιμίας, ασκίτη, αιμοσυμπύκνωσης
  • Δυνητικοί κίνδυνοι
    • ναυτία, έμετος
    • πυρετός
    • αλλεργική αντίδραση, αναφυλακτικό shock
    • μετάδοση ιογενών λοιμώξεων

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide33
προφυλακτική χορήγηση αλβουμίνης
  • Αντικρουόμενα αποτελέσματα μελετών
  • Cochrane ανάλυση 5 μελετών (378 γυναίκες)
    • σημαντική μείωση σοβαρού OHSS: OR:0.28; (95% CI 0.11–0.73].
    • σχετικός κινδυνος 0,35—απόλυτος κίνδυνος 5,5
    • για κάθε 18 γυναίκες υψηλού κινδύνου το OHSS θα αποφευχθεί σε μία επιπλέον
  • Τυχαιοποιημένη μελέτη 988 γυναικών
    • κριτήριο εισόδου: >20 ωάρια στην ωοληψία
    • χορήγηση 40gr αλβουμίνης vs. όχι αγωγή
    • όχι σημαντική διαφορά στην εμφάνιση μετρίου/σοβαρού OHSS (7,1% vs. 6,7%)

Aboulgharet al, Hum Reprod 2002

Bellveret al, Hum Reprod 2003

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide34
ακύρωση εμβρυομεταφοράς
  • κρυοσυντήρηση εμβρύων
  • δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την πραγματική αξία της μεθόδου

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide35
καθυστέρηση εμβρυομεταφοράς
  • παρακολούθηση και εκτίμηση της πορείας του συνδρόμου
  • εμβρυομεταφορά στο στάδιο της βλαστοκύστης
  • μεταφορά ενός εμβρύου με υψηλή εμφυτευτική ικανότητα
    • περιορισμός πολυδύμων κυήσεων
    • μείωση βαρύτητας OHSS

Trout et al, Fertil Steril 2001

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide36
υποστήριξη μετά ωοληψία - εμβρυομεταφορά
  • Αποφυγή ενέσεων hCG
  • Χορήγηση προγεστερόνης
    • κολπικά
    • ενδομυϊκά

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide37

Πρόληψησυνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών:άλλεςστρατηγικές

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide38
αναρρόφηση ωοθυλακίων
  • ετερόπλευρη αναρρόφηση ωοθυλακίων 6-8 ώρες πριν την χορήγηση hCG
    • μελέτη 31 γυναικών
    • όχι σημαντική μείωση εμφάνισης OHSS (25% vs. 33,3%)
  • ετερόπλευρη αναρρόφηση ωοθυλακίων 10-12 ώρες μετά την χορήγηση hCG
    • σύγκριση με μέθοδο coasting
    • συγκρίσιμα αποτελέσματα (26,6% vs. 20%)

Egbase et al, Hum Reprod 1997

Egbase et al, Hum Reprod 1999

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

laser
εφαρμογή διαθερμίας/laser στις ωοθήκες
  • πιθανώς ευεργετικά αποτελέσματα στις γυναίκες με PCOS
  • ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα
  • μπορεί να εφαρμοσθεί στον προ της διεγέρσεως κύκλο

Fukaya et al, Am J Gynecol 1995

Rimington et al, Hum Reprod 1997

Egbase et al, Hum Reprod 2000

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

in vitro maturation ivm
In vitro maturation (IVM)
  • πιθανώς ευεργετικά αποτελέσματα στις γυναίκες με PCOS
  • κύκλοι IVMvs. IVF
    • λήψη λιγοτέρων ωρίμων ωαρίων-λιγότερα έμβρυα
    • χαμηλότερο ποσοστό εμφύτευσης
    • συγκρίσιμα ποσοστά κλινικών κυήσεων
    • εμφάνιση OHSS: 0%

Child et al, Obstet Gynecol 2002

Tan et al, RBM Online 2002

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide41
χορήγηση μετφορμίνης
  • σε γυναίκες με PCOS - υπερινσουλιναιμία
  • ενθαρρυντικά δεδομένα
    • μελέτη σύγκρισης κλομιφένης vs. κλομιφένης + μετφορμίνης
      • μείωση συχνότητας OHSS (όχι στατ. σημαντική)
    • μελέτη χορήγησης μετφορμίνης παράλληλα με γοναδοτροπίνες
      • χορήγηση 500 mg x 3, ξεκινώντας ένα μήνα πριν την διέγερση
      • χαμηλότερα επίπεδα Ε2
      • μικρότερη πιθανότητα ακύρωσης κύκλου λόγω υπερδιέγερσης

Malkawi et al, Saudi Med J 2002

DeLeo et al, Fertil Steril 1999

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide42
χορήγηση κορτικοστεροειδών
  • αντιφλεγμονώδης δράση
  • αντικρουόμενα δεδομένα
    • θετική επίδραση
      • 16mg μεθυλ-πρεδνιζολόνης ημερησίως από την 6η ημέρα διέγερσης έως 13η ημέρα μετάμεταφορά
      • OHSS στο 10% (έναντι 43,9% ομάδας ελέγχου)
    • ουδεμία επίδραση

Lainas et al, Fertil Steril 2002

Tan et al, Fertil Steril 1992

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide43
καταστολή της ωοθηκικής στεροειδογένεσης μετά την ωοληψία
  • κύκλοι όπου όλα τα έμβρυα κρυοσυντηρήθηκαν
    • συνέχιση χορήγησης GnRH αναλόγου για 1 εβδομάδα
  • κύκλοι όπου έγινε εμβρυομεταφορά
    • χορήγηση συνδυασμού υδροξυπρογεστερόνης im και οιστραδιόλης po

Edno et al, Hum Reprod 2002

Rjosk et al, Hum Fertil 2002

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide44
αιτιολογική θεραπεία

πειραματικό στάδιο

  • χορήγηση ανταγωνιστή του υποδοχέα VEGF
    • σε πειραματόζωα (αρουραίοι)
    • πρόληψη της αυξημένης τριχοειδικής διαπερατότητας
  • χορήγηση fms-like tyrosine kinase
    • σε πειραματόζωα (αρουραίοι)
    • δέσμευση VEGF

Gomez et al, Endocrinol 2002

McElhinney et al, J Reprod Med 2003

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide45
συμπεράσματα
  • OHSS: σοβαρότατη επιπλοκή τηςωοθηκικής διέγερσης
  • αναγνώριση των ασθενών υψηλού κινδύνου και εφαρμογή πρωτοκόλλων χαμηλής δόσης
  • μέθοδοι πρόληψης
    • ακύρωση χορήγησης hCG: η πλέον σίγουρη
    • coasting?
    • προφυλακτική χορήγηση αλβουμίνης ?
    • ακύρωση εμβρυομεταφοράς ?
    • in vitro maturation
    • πρωτόκολλο GnRH ανταγωνιστή με χορήγηση GnRH αγωνιστή ή rLH για πυροδότηση ωοθυλακιορηξίας
  • αιτιολογική θεραπεία: το μέλλον ?

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

slide46

σας ευχαριστώ

ΤΜΗΜΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ – Β’ Μ-Γ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ