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Didier Papéta Psychiatre des Hôpitaux des Armées 29240 BREST ARMEES. Les troubles bipolaires du jeune adulte. De la « bile noire » d’Hippocrate à la folie circulaire de FALRET La folie maniaco-dépressive de KRAEPELIN (1899) devient la PMD (DENY et CAMUS – 1907)

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les troubles bipolaires du jeune adulte
Didier Papéta

Psychiatre des Hôpitaux des Armées

29240 BREST ARMEES

Les troubles bipolaires du jeune adulte
volution des id es
De la « bile noire » d’Hippocrate à la folie circulaire de FALRET

La folie maniaco-dépressive de KRAEPELIN (1899) devient la PMD (DENY et CAMUS – 1907)

Après LEONHARD distinction unipolaire / bipolaire

DSM IV et CIM 10

Classification d’ AKISKAL

Évolution des idées
quelques particularit s du bp chez le jeune adulte
L’existence fréquente de comorbidités complique souvent le diagnostic et la thérapeutique

Le premier épisode maniaque et le premier épisode dépressif surviennent en moyenne de 3 à 5 ans plus tard chez la jeune femme que chez l’homme

Dans 35 à 45% des cas diagnostiqués chez le jeune adulte les premiers signes sont apparus dès l’adolescence, ce qui constitue un facteur prédictif de sévérité

Il existe probablement un sous-groupe de formes à début précoce biologiquement distinct

Quelques particularités du BP chez le jeune adulte
caract ristiques du bp chez le jeune adulte et l adolescent
Caractéristiques du BP chez le jeune adulte et l’adolescent
  • Prévalence élevée : 1% BP I ou II, 5,7% de BP non spécifié(1)
  • Plus grande fréquence que chez l’adulte de manies mixtes, de cycles rapides (surtout chez la jeune femme) et de symptômes psychotiques associés (2)
  • Périodes dépressives plus marquées par l’irritabilité que la tristesse(3)
  • Comorbidités : THADA, abus de substances, troubles des conduites, troubles anxieux(1)
bp i une vignette clinique 1
Erwan, 18 ans, hospitalisé pour un premier épisode délirant ; étudiant moyen jusqu’en 2nde, redouble sa 1ère ; hyperactif depuis la rentrée avec des résultats qui étonnent ses professeurs (1er de la classe) ; délire polymorphe d’apparition brutale juste après la Toussaint 2003; est bcp sorti et a peu dormi, a découvert le cannabis récemment.

Thèmes du délire congruents à l’humeur agitation marquée lors de moments d’exaltation, quelques symptômes évoquant la discordance.

BP I : une vignette clinique (1)
vignette clinique 2
Entretien avec la famille : ATCD desuicides familiaux (GP et oncle paternels), mère dépressive

Selon la mère aurait redoublé sa première car il était « déprimé comme elle »

Notion de rupture sentimentale pendant les vacances, sa copine le trouvant trop fêtard

Traité par divalproex 2 x 500 mg/j et cyamémazine 200 mg/j dès l’entrée

Vignette clinique (2)
vignette clinique 3
Amélioration clinique nette dès le 8ème jour

Sort du service 5 semaines plus tard, arrêt de la cyamémazine 3 mois plus tard. Observance bonne jusqu’à son admission en terminale mais poursuit les consultations.

A l’été 2004, reprise du cannabis, de nouveau hospitalisé pour un accès maniaque typique au cours duquel il veut participer au Tour de France

Reprise du traitement thymorégulateur avec réponse thérapeutique de moindre qualité et nécessité d’un AP2G maintenu depuis

Vignette clinique (3)
bp i aspects cliniques 1
Le plus facile à repérer : la PDA (+ fréquente que la manie aiguë)

Diagnostic différentiel avec la schizophrénie parfois difficile (caractéristiques psychotiques)

Monothérapie souvent insuffisante, association avec AP classiques ou AP2G et parfois AD

Importance des comorbidités (usage de substances psychoactives)

Récidive fréquente en raison d’un abandon de la prise en charge

BP I : aspects cliniques (1)
bp i aspects cliniques 2 l pisode d pressif majeur
Quelquefois accès mélancolique typique de l’adulte avec caractéristiques psychotiques

Mais plus souvent EDM d’intensité moyenne sans éléments délirants avec début précoce, et clinique marquée par l’irritabilité, l’hypersomnie, l’hyperphagie, les troubles des conduites (gestes suicidaires, bagarres, automutilations), l’agitation voire l’excitation psychique (état mixte), survenue en post-partum, caractère saisonnier

BP I : aspects cliniques (2) : l’Épisode dépressif majeur
bp ii aspects cliniques souvent trompeurs
Épisode dépressif majeur (cf BP I) : le masque le plus fréquent (60 % des bipolaires ont eu antérieurement ce diagnostic)1, avec récidives, comorbidités fréquentes (usage de SPA, troubles de la personnalité)

Il existe souvent des symptômes de mixité

Un repérage précoce d’éventuels ATCD personnels d’hypomanie (même brève), d’ATCD familiaux de suicide ou de BP, pour permettre une prise en charge adaptée

BP II : aspects cliniques souvent trompeurs

1

bp ii autres aspects cliniques trompeurs
Troubles anxieux : trouble panique avec ou sans agoraphobie, trouble anxieux généralisé, TOC, phobie sociale…

S’agit-il d’un masque clinique réel, d’une comorbidité ou d’une modalité évolutive ?

Épidémiologie : on retrouve 24(1) à 42%(2) de troubles anxieux chez les BP et 13 à 23%(3) des sujets présentant un trouble anxieux sont BP(3)

Risque d’accroître la vulnérabilité par prescription d’AD

BP II : autres aspects cliniques trompeurs

(1) Henry et al, 2003 ; (2) McElroy et al, 2001 ; (3) Freeman et al, 2002

bp ii autres aspects cliniques trompeurs21
Personnalités pathologiques : cluster B des personnalités du DSM IV et en particulier les personnalités « borderline »

Clinique plus marquée par la colère, l’impulsivité et l’agressivité que par la tristesse, avec réactivité aux événements

Labilité extrême de l’humeur

Fréquence des automutilations

Cependant les 2 entités ne peuvent être superposées totalement (1)

BP II : autres aspects cliniques trompeurs

(1) Magill, 2004

bp ii autres aspects cliniques trompeurs22
Addictions : alcool, toxiques, troubles des conduites alimentaires

Pour alcool et toxiques relations complexes

Chez le sujet jeune plus grande fréquence de toxiques illicites (cannabis mais aussi cocaïne et ecstasy)

Cependant association alcool-toxiques de plus en plus fréquentes

TCA : surtout boulimie (prévalence vie entière 4% vs 2% pour l’anorexie(1)

BP II : autres aspects cliniques trompeurs

(1) McElroy, 2001

les aspects th rapeutiques chez le jeune adulte
Il existe des recommandations pour le BP I dans les pays anglo-saxons mais pas de conférence de consensus en France

2 temps : le traitement des épisodes aigus puis traitement de maintenance à visée préventive des récidives

Association pharmacothérapie – psychoéducation – psychothérapies à privilégier

Les aspects thérapeutiques chez le jeune adulte
les aspects th rapeutiques chez le jeune adulte 2 1
Littérature peu abondante concernant les adolescents et le jeune adulte sauf en ce qui concerne l’usage du lithium

Les recommandations habituelles sont d’utiliser des doses moindres chez l’adolescent

Il semble que les monothérapies par thymorégulateurs soient souvent insuffisantes (association fréquente aux AP2G)

Après un épisode aigu traitement minimal de 18 mois avec diminution progressive

Les aspects thérapeutiques chez le jeune adulte (2) (1)

(1) Maurel, 2005

pour conclure quelques questions en suspens
Liens avec le THADA ?

Quid des traitements des manies de l’enfant ?

Intérêt d’un découpage nosographique de plus en plus large (AKISKAL)?

Existence de facteurs prédictifs de la réponse aux thymorégulateurs ?

Pour conclure : quelques questions en suspens ….