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LER/DORT. Centro de Estudos Departamento de Saúde do Trabalhador – DSAT 17/02/2009 Vinícius Moreira Coelho da Silva. INTRODUÇÃO. LER – Lesões por Esforços Repetitivos DORT – Distúrbios Osteo-musculares Relacionados ao Trabalho WRMD – Work Related Musculoskeletal Disorders

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ler dort

LER/DORT

Centro de Estudos

Departamento de Saúde do Trabalhador – DSAT

17/02/2009

Vinícius Moreira Coelho da Silva

introdu o
INTRODUÇÃO
  • LER – Lesões por Esforços Repetitivos
  • DORT – Distúrbios Osteo-musculares Relacionados ao Trabalho
  • WRMD – Work Related Musculoskeletal Disorders
  • Cumulative Trauma Disorders
  • DMF – Distúrbios músculo-esqueléticos Funcionais
slide3
Conjunto de afecções relacionadas às atividades laborais que acomete músculos, fáscias musculares, tendões, ligamentos, articulações, nervos, vasos sanguíneos e tegumento.
slide4
Atribui-se como subproduto da tecnologia moderna
  • 1713 – Ramazzini – De Morbis Artificum Diatriba – Doença dos Trabalhadores.
  • Século XIX – cãimbras do escrivão e telegrafista.
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Nas décadas de 60 e 70 aumento no número de casos de DORT em diversas categorias funcionais no Japão.
  • Na década de 80 Austrália apresentou “epidemia” de DORT.
  • Nos EUA, entre 1981 e 1994 aumento de 14 vezes.
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No Brasil a denominação LER foi adotada pelo INSS em 1987.
  • Denominação limitada pois induz que as lesões são sempre causadas por esforços repetitivos.
slide7
Norma técnica do INSS, 1998, “síndrome clínica caracterizada por dor crônica, acompanhada ou não por alterações objetivas e que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores, em decorrência do trabalho”
slide8
Entre 1970-1985: 2/10.000
  • Entre 1985-1992: 4/10.000
  • A partir de 1993 “epidemia”
  • 14/10.000, sendo 80-90% LER/DORT
  • Custo, 1999, R$ 12,5 bilhões/ano empresa e R$ 20 bilhões/ano Previdência Social.
slide9
Custo para o trabalhador?
  • Financeiro
  • Social
  • Relações afetivas e sociais
  • Discriminação
  • Auto-estima...
etiologia
ETIOLOGIA
  • “Desequilíbrio entre as exigências das tarefas e as margens deixadas pela organização do trabalho para que o trabalhador, durante a atividade, mobilize as suas capacidades dentro das suas possibilidades...”

Assunção e Almeida

slide11
A adoção de novas tecnologias e métodos gerenciais facilita a intensificação do trabalho que, aliada à instabilidade no emprego, modifica o perfil de adoecimento e sofrimento dos trabalhadores.
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Fatores biomecânicos e psicossociais se interatuam na gênese e evolução do fenômeno músculo-esquelético.
  • O trabalho repetitivo não está na gênese somente de doenças osteo-musculares;
  • Transtornos psíquicos podem ocorrer, sem evidência de alterações músculo-esqueléticas;
slide13
Origem multifatorial – Biomecânicos/Organizacionais
  • Vibração
  • Posturas estereotipadas
  • Repetição
  • Ritmo – falta de repouso
  • Força
  • Compressão mecânica de estruturas
  • Remuneração
  • Mobiliário
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Origem multifatorial – Psicossociais
  • Intenso estresse ocupacional
  • Monotonia das atividades
  • Ansiedade
  • Depressão
fisiopatologia
FISIOPATOLOGIA
  • FATORES BIOMECÂNICOS
  • FATORES PSICOSSOCIAIS
fisiopatologia16
FISIOPATOLOGIA
  • HIPÓTESE BIOMECÂNICA:
  • Exigência biomecânica superior à capacidade funcional individual
slide17
A biomecânica estuda as reações dos tecidos às forças exercidas:
  • Mecânicas – variação do comprimento, do volume e/ou rupturas;
  • Fisiológica ou fisiopatológica – mudança de concentração iônica, evolução das características do potencial de ação dos músculos;
  • Fortemente relacionada com a intensidade e pela força das pressões exercidas;
mecanismos de regula o
Mecanismos de Regulação
  • Toda e qualquer estrutura submetida a sobrecarga tende a se lesionar;
  • São 4 os mecanismos de regulação:
  • Alívio do esforço;
  • Alternância de exigências;
  • Descanso entre jornadas;
  • Hormônio somatotrófico;
mecanismos de regula o19
Mecanismos de Regulação
  • Hormônio somatotrófico atua durante o sono, com efeito específico sobre os tecidos lesionados ao longo do dia, retirando células mortas e reconstruindo a integridade dos tecidos;
  • Dependendo do grau de exigência, nenhum mecanismo de regulação será capaz de evitar a lesão.
altera es musculares
Alterações Musculares
  • A pressão principal é a força e depende:
  • Nível de força desejado;
  • Duração da manutenção da contração;
  • Natureza da contração – estática ou dinâmica;
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Durante a contração, a pressão intramuscular aumenta e comprime os vasos sanguineos intramusculares
  • Se o nível de força é elevado ou se contratura estática é frequente, leva a um déficit de oxigênio, levando à fadiga;
slide22
Os sintomas da fadiga constituem o primeiro sinal de hipersolicitação muscular;
  • A recuperação da fadiga é condicionada ao repouso, proporcional às pressões sofridas;
  • Nas contrações dinâmicas, o tempo de anaerobiose é pequeno e as pressões rítimicas podem favorecer a circulação;
slide23
O músculo hipersolicitado é local de alterações histológicas (rupturas de miofribilas) e bioquímicas (liberação de substâncias que induzem ao processo inflamatório) e metabólicas (depleção do glicogênio, aumento do potássio extra e do cálcio intracelulares) levando à diminuição da força muscular e desencadeando o processo de dor aguda ou crônica.
altera es tend neas
Alterações Tendíneas
  • Sob pressão exagerada o tendão de deforma:
  • Tração do músculo;
  • Atrito;
  • Compressão contra tecidos na passagens das articulações;
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Forças de tração leva à deformação:
  • Se a deformação é inferior a 3% e a pressão residual nula, a deformação residual é nula – deformação elástica;
  • Se é superior a 3% deformação residual existe, por rupturas de fibras de colágeno;
  • Se é entre 9 e 30% pode levar à ruptura completa;
slide26
Se a pressão residual persiste, ocorre aumento do nível deformação;
  • Se a pressão é aplicada ciclicamente, com tempo de repouso insuficiente, também aumenta o nível de deformação;
  • Idade;
slide27
Atrito:
  • Ocorre quando há contato dos tendões com estruturas anatômicas como ossos e ligamentos;
  • Ex. músculos flexores do punho em flexão com ligamento transverso do carpo e em extensão contra os ossos do carpo;
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Compressão:
  • Alguns músculos possuem áreas vascularizadas e áreas pouco vascularizadas (ex. supra-espinhal);
  • As áreas menos vascularizadas são nutridas pelo líquido sinovial das articulações adjacentes
  • A compressão pode ocorrer pelo impacto do supra-espinhal no arco subacromial, limitando a vascularização destas áreas;
  • A compressão frequente poderá levar a degeneração que se traduz como depósito de cálcio e microrupturas de fibras do colágeno.
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Todos estes mecanismos podem levar a reações inflamatórias que podem levar a aumento de volume dos tecidos que contribuem para o aumento da pressão nas estruturas adjacentes.
altera es neurol gicas
Alterações Neurológicas
  • A compressão contra estruturas vizinhas é a principal causa de lesões neurais;
  • Podem ocorrer compressão contra estruturas ósseas, ligamentares e miotendinosas; ex. síndrome do túnel do carpo, síndrome do interósseo posterior;
  • Estas compressões levam a alterações histológicas que levam ao aumento de volume do nervo;
dor cr nica
Dor Crônica
  • Diante dos fatores geradores ou perpetuantes potencialmente lesionáveis, instala-se processo inflamatório primário, inflamação neurogênica e hiperatividade neurovegetativa simpática.
  • A sensibilização dos nociceptores pelas substâncias algiogênicas, a inflamação neurogênica e a hiperatividade neurovegetativa simpática contribuem para o agravamento e manutenção do ciclo vicioso dor-espasmo-inflamação-espasmo-dor.
fisiopatologia32
FISIOPATOLOGIA
  • FATORES PSICOSSOCIAIS
  • Alguns pacientes desenvolvem síndromes dolorosas músculo-esqueléticas não expostos à tarefas com grande esforço físico ou riscos biomecânicos.
  • Importância da organização do trabalho;
  • Levar em consideração características individuais e traços da personalidade.
slide33
Teoria de Moon: Aumento involuntário da atividade muscular durante o trabalho, em decorrência das exigências impostas pelo trabalho. Noutros trabalhadores, nem mesmo este aumento de atividade é observado.
slide34
Segundo Theorell:
  • Alterações fisiológicas com repercussões orgânicas;
  • Alterações fisiológicas que influenciam a percepção da dor;
  • Influência das condições psicossociais que agravam a percepção da dor.
slide35
Nos quadros de dor crônica a depressão influencia o eixo adrenocortical e sistema hormonal;
  • Trabalhadores submetidos a altos níveis de exigência psicológica aumentam o limiar da dor o que poderá a levar ao desenvolvimento de doença músculo-esquelética com diagnóstico tardio;
  • Outros, com pequena capacidade de decisão contribuiria para quadros depressivos o que explicaria baixo limiar de dor, tornando os indivíduos mais sensíveis à dor.
  • Riscos de doenças psíquicas não são menores do que os riscos de exposição a fatores físicos.
diagn stico
DIAGNÓSTICO
  • Lembrar que o trabalhador está sujeito a doenças ocupacionais e não ocupacionais.
  • Poderá apresentar doença músculo-esquelética de origem ocupacional ou não ocupacional.
  • Algumas doenças sistêmicas podem apresentar manifestações músculo-esqueléticas.
  • Nestes caso, estabelecer se há agravamento dos sintomas com as atividades laborais.
classifica o de schilling
Classificação de Schilling
  • Grupo I – Doenças em que o trabalho é causa necessária, tipificadas pelas doenças profissionais, stricto sensu, e pelas intoxicações agudas de origem ocupacional. EX. Silicose.
  • Grupo II – doenças em que o trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas não necessário, exemplificadas pelas doenças comuns, mais frequentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais e para as quais o nexo causal é de natureza eminentemente epidemiológica. Ex. HAS, neoplasias.
  • Grupo III – Doenças em que o trabalho é provocador de distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida ou preexistente, ou seja, concausa. Ex. doenças alérgicas de pele e distúrbios mentais.
classifica o de schilling38
I - Trabalho como causa necessária

II – Trabalho como fator contributivo, mas não necessário

III – Trabalho como provocador de distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida

Intoxicação por chumbo

Silicose

Doenças profissionais

Doença coronariana

Doenças do aparelho locomotor

Câncer

Varizes dos membros inferiores

Bronquite crônica

Dermatite de contato alérgica

Asma

Doenças mentais

Classificação de Schilling
slide39
Portaria /MS nº 1339/1999 Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho
  • Grupo VI da CID 10 – Doenças do sistema nervoso;
  • Grupo XIII da CID 10 – Doenças do sistema Ósteo-muscular e do tecido conjuntivo;
  • Grupo V – Transtornos mentais e do comportamento;
slide40
Diagnóstico da doença do paciente: anamnese, exame físico, exames complementares; anamnese ocupacional;
  • Diagnóstico etiológico – Existe nexo?
  • Direcionar o raciocínio baseado na história clínica, e busca de fatores propiciadores da ocorrência das LER/DORT, na organização do trabalho e na avaliação de como o trabalhador executa suas tarefas.
diagn stico da doen a
Diagnóstico da Doença
  • Diagnóstico é clínico e o exame físico é fundamental.
  • Sintomas mais comuns: dores, parestesia, edema, fadiga, perda de força e/ou perda do controle do movimento, sudorese excessiva, alodínea.
  • Geralmente queixas múltiplas.
slide42
O início dos sintomas é insidioso, predominando no final da jornada de trabalho e intermitentes.
  • Posteriormente dor intermitente durante a jornada de trabalho.
  • Evolui para dor durante a jornada de trabalho e que permanece mesmo no fim da jornada e nos períodos de descanso entre as jornadas e com esforços físicos mínimos no trabalho e/ou na residência ou atividades lúdicas.
slide43
A dor pode se manifestar com episódios agudos ou como dor crônica.
  • Pode ser localizada, referida ou generalizada, superficial ou profunda, de origem somática, neuropática e/ou psicogênica.
  • Se resultante de estruturas profundas, é vaga e descrita como peso, pressão, queimor, latejamento ou tensão exagerada.
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Exame físico:
  • Avaliar existência de doenças sistêmicas associadas;
  • Avaliar estado psíquico;
  • Pedir ao paciente para simular o movimento ou movimentos durante a jornada de trabalho, dando-se ênfase aos movimentos que possivelmente gerem o quadro clínico referido;
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Realizar testes irritativos mio-tendinosos e pesquisa específica para quadros sugestivos de síndromes compressivas dos nervos periféricos.
  • Avaliação de edemas, sinovites, amplitude de movimentos, contraturas musculares, atitudes antálgicas, sudorese, pontos gatilho...
slide46
Exames complementares:
  • Radiografias
  • Ultra-sonografia
  • Tomografia computadorizada
  • Ressonância magnética
  • Cintilografia óssea
  • Eletroneuromiografia
slide47
Lembrar que a clínica continua sendo soberana. Não se substitui a análise clínica cuidadosa por nenhum exame complementar.
  • Procurar fazer diagnóstico preciso, evitando-se os inespecíficos.
diagn stico ocupacional
Diagnóstico Ocupacional
  • Correlacionar o diagnóstico clínico com as atividades do trabalho como força, posturas inadequadas, vibração, repetitividade.
  • Quanto de força um indivíduo pode suportar? Qual o critério de repetitividade? Quanto tempo o indivíduo suporta posturas inadequadas?
  • Avaliação de fatores psicossociais relacionados ao trabalho como monotonia, metas a serem cumpridas, pressão da chefia, competição entre colegas de trabalho, relacionamento com clientes...
  • Correlacionar com fatores ergonômicos, organizacionais e psicossociais.
tratamento
TRATAMENTO
  • Quanto mais precoce o diagnóstico, mais eficaz será o tratamento.
  • Deverá o paciente se afastar do trabalho, ou somente troca de função?
  • Avaliar possíveis mudanças ergonômicas e organizacionais.
  • Evitar que evolua para quadro de dor crônica e quadros psíquicos crônicos.
slide50
Participação de equipe multidisciplinar, inclusive dos profissionais da empresa.
  • Realizar o tratamento específico.
  • Tratamento cirúrgico está indicado?
  • Retornar ao trabalho o mais precoce possível, evitando-se o agravamento de danos psicossociais.
reabilita o
REABILITAÇÃO
  • Baseada na capacidade funcional após a realização do tratamento.
  • Ajudar o paciente quanto às sua inseguranças, incertezas e medos.
  • Ressocialização familiar e no trabalho.
  • Retorno gradual às atividades laborais, segundo sua capacidade laboral.
profilaxia
PROFILAXIA
  • Preparar o trabalhador para a tarefa;
  • Eliminar fatores de dificuldade na realização de tarefas;
  • Reduzir o esforço manual na execução da tarefa;
  • Acertar a postura do trabalhador ao executar a tarefa;
  • Eliminar as fontes de compressão mecânica de estruturas delicadas;
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Eliminar movimentos desnecessários: automatizar as tarefas de altíssima frequência com padrão único de movimento;
  • Promover rodízio de tarefas;
  • Instituir pausas de recuperação;
  • Reduzir a vibração das ferramentas e/ou controlar o tempo de ação de ferramentas vibratórias;
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Ginásticas de distensionamento e compensatórias;
  • Seleção médica, de robustez, antropométrica e de habilidade;
  • Preparação muscular;
  • Exames periódicos criteriosos;
  • Eliminar fatores organizacionais que poderiam a levar a agressões psicossociais.
bibliografia
BIBLIOGRAFIA
  • Ergonomia Aplicada ao Trabalho – Hudson de Araújo Couto
  • Diagnóstico, tratamento, reabilitação, prevenção e fisiopatologia das LER/DORT – Ministério da Saúde.
  • LER/DORT – Dilemas, polêmicas e dúvidas – Ministério da Saúde
  • Doenças Ósteo-musculares Relacionadas com o Trabalho: Membro superior e Pescoço – Alda Ávila Assunção e Ildeberto Muniz deAlmeida -in Patologia do Trabalho – René Mendes
  • Doenças relacionadas ao trabalho – Manual de procedimentos para os Serviços de Saúde – Ministério da Saúde
  • Distúrbios ósteo-musculares relacionados ao trabalho Cumulative trauma disorders – Yeng, L.T. et al – in Dor músculo-esquelética Revista de Medicina.