LER/DORT

1. LER/DORT Centro de Estudos Departamento de Saúde do Trabalhador – DSAT 17/02/2009 Vinícius Moreira Coelho da Silva

2. INTRODUÇÃO • LER – Lesões por Esforços Repetitivos • DORT – Distúrbios Osteo-musculares Relacionados ao Trabalho • WRMD – Work Related Musculoskeletal Disorders • Cumulative Trauma Disorders • DMF – Distúrbios músculo-esqueléticos Funcionais

3. Conjunto de afecções relacionadas às atividades laborais que acomete músculos, fáscias musculares, tendões, ligamentos, articulações, nervos, vasos sanguíneos e tegumento.

4. Atribui-se como subproduto da tecnologia moderna • 1713 – Ramazzini – De Morbis Artificum Diatriba – Doença dos Trabalhadores. • Século XIX – cãimbras do escrivão e telegrafista.

5. Nas décadas de 60 e 70 aumento no número de casos de DORT em diversas categorias funcionais no Japão. • Na década de 80 Austrália apresentou “epidemia” de DORT. • Nos EUA, entre 1981 e 1994 aumento de 14 vezes.

6. No Brasil a denominação LER foi adotada pelo INSS em 1987. • Denominação limitada pois induz que as lesões são sempre causadas por esforços repetitivos.

7. Norma técnica do INSS, 1998, “síndrome clínica caracterizada por dor crônica, acompanhada ou não por alterações objetivas e que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores, em decorrência do trabalho”

8. Entre 1970-1985: 2/10.000 • Entre 1985-1992: 4/10.000 • A partir de 1993 “epidemia” • 14/10.000, sendo 80-90% LER/DORT • Custo, 1999, R$ 12,5 bilhões/ano empresa e R$ 20 bilhões/ano Previdência Social.

9. Custo para o trabalhador? • Financeiro • Social • Relações afetivas e sociais • Discriminação • Auto-estima...

10. ETIOLOGIA • “Desequilíbrio entre as exigências das tarefas e as margens deixadas pela organização do trabalho para que o trabalhador, durante a atividade, mobilize as suas capacidades dentro das suas possibilidades...” Assunção e Almeida

11. A adoção de novas tecnologias e métodos gerenciais facilita a intensificação do trabalho que, aliada à instabilidade no emprego, modifica o perfil de adoecimento e sofrimento dos trabalhadores.

12. Fatores biomecânicos e psicossociais se interatuam na gênese e evolução do fenômeno músculo-esquelético. • O trabalho repetitivo não está na gênese somente de doenças osteo-musculares; • Transtornos psíquicos podem ocorrer, sem evidência de alterações músculo-esqueléticas;

13. Origem multifatorial – Biomecânicos/Organizacionais • Vibração • Posturas estereotipadas • Repetição • Ritmo – falta de repouso • Força • Compressão mecânica de estruturas • Remuneração • Mobiliário

14. Origem multifatorial – Psicossociais • Intenso estresse ocupacional • Monotonia das atividades • Ansiedade • Depressão

15. FISIOPATOLOGIA • FATORES BIOMECÂNICOS • FATORES PSICOSSOCIAIS

16. FISIOPATOLOGIA • HIPÓTESE BIOMECÂNICA: • Exigência biomecânica superior à capacidade funcional individual

17. A biomecânica estuda as reações dos tecidos às forças exercidas: • Mecânicas – variação do comprimento, do volume e/ou rupturas; • Fisiológica ou fisiopatológica – mudança de concentração iônica, evolução das características do potencial de ação dos músculos; • Fortemente relacionada com a intensidade e pela força das pressões exercidas;

18. Mecanismos de Regulação • Toda e qualquer estrutura submetida a sobrecarga tende a se lesionar; • São 4 os mecanismos de regulação: • Alívio do esforço; • Alternância de exigências; • Descanso entre jornadas; • Hormônio somatotrófico;

19. Mecanismos de Regulação • Hormônio somatotrófico atua durante o sono, com efeito específico sobre os tecidos lesionados ao longo do dia, retirando células mortas e reconstruindo a integridade dos tecidos; • Dependendo do grau de exigência, nenhum mecanismo de regulação será capaz de evitar a lesão.

20. Alterações Musculares • A pressão principal é a força e depende: • Nível de força desejado; • Duração da manutenção da contração; • Natureza da contração – estática ou dinâmica;

21. Durante a contração, a pressão intramuscular aumenta e comprime os vasos sanguineos intramusculares • Se o nível de força é elevado ou se contratura estática é frequente, leva a um déficit de oxigênio, levando à fadiga;

22. Os sintomas da fadiga constituem o primeiro sinal de hipersolicitação muscular; • A recuperação da fadiga é condicionada ao repouso, proporcional às pressões sofridas; • Nas contrações dinâmicas, o tempo de anaerobiose é pequeno e as pressões rítimicas podem favorecer a circulação;

23. O músculo hipersolicitado é local de alterações histológicas (rupturas de miofribilas) e bioquímicas (liberação de substâncias que induzem ao processo inflamatório) e metabólicas (depleção do glicogênio, aumento do potássio extra e do cálcio intracelulares) levando à diminuição da força muscular e desencadeando o processo de dor aguda ou crônica.

24. Alterações Tendíneas • Sob pressão exagerada o tendão de deforma: • Tração do músculo; • Atrito; • Compressão contra tecidos na passagens das articulações;

25. Forças de tração leva à deformação: • Se a deformação é inferior a 3% e a pressão residual nula, a deformação residual é nula – deformação elástica; • Se é superior a 3% deformação residual existe, por rupturas de fibras de colágeno; • Se é entre 9 e 30% pode levar à ruptura completa;

26. Se a pressão residual persiste, ocorre aumento do nível deformação; • Se a pressão é aplicada ciclicamente, com tempo de repouso insuficiente, também aumenta o nível de deformação; • Idade;

27. Atrito: • Ocorre quando há contato dos tendões com estruturas anatômicas como ossos e ligamentos; • Ex. músculos flexores do punho em flexão com ligamento transverso do carpo e em extensão contra os ossos do carpo;

28. Compressão: • Alguns músculos possuem áreas vascularizadas e áreas pouco vascularizadas (ex. supra-espinhal); • As áreas menos vascularizadas são nutridas pelo líquido sinovial das articulações adjacentes • A compressão pode ocorrer pelo impacto do supra-espinhal no arco subacromial, limitando a vascularização destas áreas; • A compressão frequente poderá levar a degeneração que se traduz como depósito de cálcio e microrupturas de fibras do colágeno.

29. Todos estes mecanismos podem levar a reações inflamatórias que podem levar a aumento de volume dos tecidos que contribuem para o aumento da pressão nas estruturas adjacentes.

30. Alterações Neurológicas • A compressão contra estruturas vizinhas é a principal causa de lesões neurais; • Podem ocorrer compressão contra estruturas ósseas, ligamentares e miotendinosas; ex. síndrome do túnel do carpo, síndrome do interósseo posterior; • Estas compressões levam a alterações histológicas que levam ao aumento de volume do nervo;

31. Dor Crônica • Diante dos fatores geradores ou perpetuantes potencialmente lesionáveis, instala-se processo inflamatório primário, inflamação neurogênica e hiperatividade neurovegetativa simpática. • A sensibilização dos nociceptores pelas substâncias algiogênicas, a inflamação neurogênica e a hiperatividade neurovegetativa simpática contribuem para o agravamento e manutenção do ciclo vicioso dor-espasmo-inflamação-espasmo-dor.

32. FISIOPATOLOGIA • FATORES PSICOSSOCIAIS • Alguns pacientes desenvolvem síndromes dolorosas músculo-esqueléticas não expostos à tarefas com grande esforço físico ou riscos biomecânicos. • Importância da organização do trabalho; • Levar em consideração características individuais e traços da personalidade.

33. Teoria de Moon: Aumento involuntário da atividade muscular durante o trabalho, em decorrência das exigências impostas pelo trabalho. Noutros trabalhadores, nem mesmo este aumento de atividade é observado.

34. Segundo Theorell: • Alterações fisiológicas com repercussões orgânicas; • Alterações fisiológicas que influenciam a percepção da dor; • Influência das condições psicossociais que agravam a percepção da dor.

35. Nos quadros de dor crônica a depressão influencia o eixo adrenocortical e sistema hormonal; • Trabalhadores submetidos a altos níveis de exigência psicológica aumentam o limiar da dor o que poderá a levar ao desenvolvimento de doença músculo-esquelética com diagnóstico tardio; • Outros, com pequena capacidade de decisão contribuiria para quadros depressivos o que explicaria baixo limiar de dor, tornando os indivíduos mais sensíveis à dor. • Riscos de doenças psíquicas não são menores do que os riscos de exposição a fatores físicos.

36. DIAGNÓSTICO • Lembrar que o trabalhador está sujeito a doenças ocupacionais e não ocupacionais. • Poderá apresentar doença músculo-esquelética de origem ocupacional ou não ocupacional. • Algumas doenças sistêmicas podem apresentar manifestações músculo-esqueléticas. • Nestes caso, estabelecer se há agravamento dos sintomas com as atividades laborais.

37. Classificação de Schilling • Grupo I – Doenças em que o trabalho é causa necessária, tipificadas pelas doenças profissionais, stricto sensu, e pelas intoxicações agudas de origem ocupacional. EX. Silicose. • Grupo II – doenças em que o trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas não necessário, exemplificadas pelas doenças comuns, mais frequentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais e para as quais o nexo causal é de natureza eminentemente epidemiológica. Ex. HAS, neoplasias. • Grupo III – Doenças em que o trabalho é provocador de distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida ou preexistente, ou seja, concausa. Ex. doenças alérgicas de pele e distúrbios mentais.

38. I - Trabalho como causa necessária II – Trabalho como fator contributivo, mas não necessário III – Trabalho como provocador de distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida Intoxicação por chumbo Silicose Doenças profissionais Doença coronariana Doenças do aparelho locomotor Câncer Varizes dos membros inferiores Bronquite crônica Dermatite de contato alérgica Asma Doenças mentais Classificação de Schilling

39. Portaria /MS nº 1339/1999 Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho • Grupo VI da CID 10 – Doenças do sistema nervoso; • Grupo XIII da CID 10 – Doenças do sistema Ósteo-muscular e do tecido conjuntivo; • Grupo V – Transtornos mentais e do comportamento;

40. Diagnóstico da doença do paciente: anamnese, exame físico, exames complementares; anamnese ocupacional; • Diagnóstico etiológico – Existe nexo? • Direcionar o raciocínio baseado na história clínica, e busca de fatores propiciadores da ocorrência das LER/DORT, na organização do trabalho e na avaliação de como o trabalhador executa suas tarefas.

41. Diagnóstico da Doença • Diagnóstico é clínico e o exame físico é fundamental. • Sintomas mais comuns: dores, parestesia, edema, fadiga, perda de força e/ou perda do controle do movimento, sudorese excessiva, alodínea. • Geralmente queixas múltiplas.

42. O início dos sintomas é insidioso, predominando no final da jornada de trabalho e intermitentes. • Posteriormente dor intermitente durante a jornada de trabalho. • Evolui para dor durante a jornada de trabalho e que permanece mesmo no fim da jornada e nos períodos de descanso entre as jornadas e com esforços físicos mínimos no trabalho e/ou na residência ou atividades lúdicas.

43. A dor pode se manifestar com episódios agudos ou como dor crônica. • Pode ser localizada, referida ou generalizada, superficial ou profunda, de origem somática, neuropática e/ou psicogênica. • Se resultante de estruturas profundas, é vaga e descrita como peso, pressão, queimor, latejamento ou tensão exagerada.

44. Exame físico: • Avaliar existência de doenças sistêmicas associadas; • Avaliar estado psíquico; • Pedir ao paciente para simular o movimento ou movimentos durante a jornada de trabalho, dando-se ênfase aos movimentos que possivelmente gerem o quadro clínico referido;

45. Realizar testes irritativos mio-tendinosos e pesquisa específica para quadros sugestivos de síndromes compressivas dos nervos periféricos. • Avaliação de edemas, sinovites, amplitude de movimentos, contraturas musculares, atitudes antálgicas, sudorese, pontos gatilho...

46. Exames complementares: • Radiografias • Ultra-sonografia • Tomografia computadorizada • Ressonância magnética • Cintilografia óssea • Eletroneuromiografia

47. Lembrar que a clínica continua sendo soberana. Não se substitui a análise clínica cuidadosa por nenhum exame complementar. • Procurar fazer diagnóstico preciso, evitando-se os inespecíficos.

48. Diagnóstico Ocupacional • Correlacionar o diagnóstico clínico com as atividades do trabalho como força, posturas inadequadas, vibração, repetitividade. • Quanto de força um indivíduo pode suportar? Qual o critério de repetitividade? Quanto tempo o indivíduo suporta posturas inadequadas? • Avaliação de fatores psicossociais relacionados ao trabalho como monotonia, metas a serem cumpridas, pressão da chefia, competição entre colegas de trabalho, relacionamento com clientes... • Correlacionar com fatores ergonômicos, organizacionais e psicossociais.

49. TRATAMENTO • Quanto mais precoce o diagnóstico, mais eficaz será o tratamento. • Deverá o paciente se afastar do trabalho, ou somente troca de função? • Avaliar possíveis mudanças ergonômicas e organizacionais. • Evitar que evolua para quadro de dor crônica e quadros psíquicos crônicos.

50. Participação de equipe multidisciplinar, inclusive dos profissionais da empresa. • Realizar o tratamento específico. • Tratamento cirúrgico está indicado? • Retornar ao trabalho o mais precoce possível, evitando-se o agravamento de danos psicossociais.