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简明机械通气技术

简明机械通气技术. 成都中医药大学附属医院 高培阳. 机械通气的目的. 生理学目的 临床目的. 生理学目的. 维持肺的适当气体交换 维持适当的肺泡通气（ PCO2 ， PH ） 维持适当的动脉血氧合（ PaO2 ， SaO2 ） 为了增加肺容积 达到吸气末肺扩张 维持适当的功能残气量 为了减轻呼吸肌负荷. 临床目的. 改善肺的气体交换 纠正急性呼吸酸中毒 纠正严重低氧血症

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简明机械通气技术

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  1. 简明机械通气技术 成都中医药大学附属医院 高培阳

  2. 机械通气的目的 • 生理学目的 • 临床目的

  3. 生理学目的 • 维持肺的适当气体交换 维持适当的肺泡通气（PCO2，PH） 维持适当的动脉血氧合（PaO2， SaO2） • 为了增加肺容积 达到吸气末肺扩张 维持适当的功能残气量 • 为了减轻呼吸肌负荷

  4. 临床目的 • 改善肺的气体交换 纠正急性呼吸酸中毒 纠正严重低氧血症 缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌的疲劳 改善压力---容良关系

  5. 临床目的 预防和治疗肺不张 改善顺应性 预防进一步损伤 其他 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 降低颅内压 维持胸壁的损伤

  6. 机械通气的适应症 • 呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼衰经常规治疗无效且继续发展者，均应接受机械通气治疗。 • 呼衰：近海平面，正常呼吸空气，PaO2＜60mmHg，排除心脏分流因素。 • Ⅰ型（缺氧型）：以换气障碍为特点，如肺炎，肺纤维 化 调节FiO2 →低氧血症 • Ⅱ型（CO2潴留）：以通气障碍为特点，如中枢神经系 统病 • 变或应用镇静剂，呼吸肌功能障碍 • 调节每分通气量→高碳酸血症

  7. 机械通气的适应症 • PaCO2>60mmHg，且有继续升高趋势，或出现精神症状者 • 潮气量<正常的1/3 • VD/VT>60% (VD=生理死腔+气道死腔） • 自主呼吸频率>正常的3倍或<1/3 • PaO2<正常的2/3 • 最大吸气负压不能达到-20cmH2O

  8. 应用机械通气尚需考虑的因素 • 临床相关因素： • 患者对呼吸机耐受程度 • 基础病是否可逆 • 成功撤机的可能性 • 是否有多脏器衰竭 • 既往机械通气的结果

  9. 应用机械通气尚需考虑的因素 • 影响因素： • 意识模糊、烦躁、衰竭↑ • 严重的呼吸困难 • 分泌物咳出困难 • 呼吸机严重疲劳（由呼吸和PaCO2↑提示 ） • 心衰迹象

  10. 应用机械通气的呼吸生理学指标（括号内为正常值范围）应用机械通气的呼吸生理学指标（括号内为正常值范围） 通气力学 潮气量（ml/kg） ＜3（5---7） 呼吸频率（次/min） ＞35（12-20） 分钟通气量（L/min） ＜3或＞20（12-20） 肺活量（ml/kg） ＜10---5（65—75） 第1秒用力呼气量（ml/kg）＜10 最大吸气压力（cmH2O）＞-20-- -25（-75—- -100） 生理死腔量/潮气量 ＞0.6 气体交换指标 PaO2(吸氧浓度大于0.5) ＜6,7KPa(＞10.7kpa) P(A-a)O2(FIO2 1.0) ＞46--60 PaCO2 ＞6.7—8KP(4.6---6.0KP) PaO2/FiO2 ＜200(＞300) 循环指标 心输出量(L/min) ＜2 心脏指数(L/min.m2) ＜1.2

  11. 机械通气的禁忌症 • 肺大泡和肺气囊肿 • 急性心梗 • 低血压休克 • 咯血 • 活动性浸润性肺结核

  12. 机械通气的并发症： • 与正压通气有关的包括： • 气压伤、通气机相关肺炎、心排出量↓、脑水肿 • 此外还涉及各个重要脏器： • 肺栓塞、胃出血、肝功异常、肾衰，通常反映基础疾病的严重程度

  13. 常用呼吸机参数的调节 • 潮气量（VT） • 呼吸频率（f） • 吸气流速（VI） • 吸呼比（I∶E） • 触发敏感度 • 吸入氧浓度（FiO2） • 呼气末正压（PEEP） • 通气模式 • 湿化温度 • 报警范围

  14. 常用呼吸机参数的调节 • 几个基本参数之间的关系 • Ve=Vt×R • T=Ti+Te • Vt∝P×Ti • Ti∝VT/peek • P∝Vt×peek • I : E =Ti/Te

  15. 常用呼吸机参数的调节 • 潮气量：8-12ml/Kg，生理死腔量，2~3ml/cmH2O • 呼吸频率：12-16次/min，与通气模式有关，潮气量、吸气流量决定吸气T，频率与呼气T有关 • 吸呼比：1∶1.5~1∶2.5，结合吸气暂停时间，防肺泡萎陷，利于气体交换 • 吸气流速：容量预设型可调，40-100L/min（60） • 触发敏感度：压力触发和流量触发 • FiO2：初始高浓度，以后酌情<0.5，使PaO2>90%，若氧合困难，可加用PEEP

  16. 常用呼吸机参数的调节 • PEEP：最常用于ARDS为代表的Ⅰ型呼衰 • 通气模式：并无一个适用于所有患者或疾病的最好模式,一般根据医生的习惯选择其熟悉的模式.

  17. 常用呼吸机参数的调节 • 湿化器温度：使吸入的气体湿化，注意气道分泌 • 物，湿化量一般500ml/日，温度 • 33±2℃，提供至少30mg/L水蒸气 • 报警范围：呼吸机上的所有报警装置都应该正确 • 设置。尤其注意脱接报警，漏气报警， • I∶E比例报警，温度过高报警等。

  18. 维持PaO2目标值的参数调整 • 目标：FiO2<0.6时，PaO2>60mmHg，SaO2 >90%若有慢性呼衰，则PaO2 >50mmHg， SaO2 >85% • 纠正严重低氧血症的措施： • 增加FiO2，尽快纠正缺氧，达标后再下调 • 加用PEEP，由3~5cmH2O逐渐↑ • 延长吸气时间，增加吸呼比，直至反比通气 • ↑潮气量 • ↑氧输送量，如纠正休克，贫血，心衰， • ↓耗氧，如降温，镇静，止惊

  19. 吸入氧浓度的安全范围 • 对于大多数人较安全： • FiO2=100%，<24h持续给氧， • FiO2>0.6时， < 48h持续给氧

  20. 维持PaCO2目标值的参数调整 • 目标： PaCO2<60mmHg，7.30<pH<7.45 • 措施：调整通气量，如潮气量固定，↑呼吸频率 • 注意：一般建立机械通气后，PaCO2自行下降，使pH↑，PaCO2用2~3天降至正常，以免CO2排出过多，慢性储存的碳酸氢盐不能及时排出，造成代碱或呼碱。 • 颅高压患者可实行过度通气，使PaCO2维持于25~30mmHg，以↓颅内压。

  21. 呼吸机常用模式 • 控制呼吸模式（C-V模式）：完全机控式呼吸 • 辅助呼吸模式（A-V模式）：吸气由人触发 • 辅助-控制呼吸模式（A-CV）： • 同步间歇指令控制（SIMV） • 压力支持呼吸模式（PSV） • 压力调节容量控制模式 • 容量支持模式

  22. 常用通气模式的优缺点（1） • C-V模式（控制通气）： • 定义：呼吸完全由机控 • 优点：恰当应用可最大限度地减少或完全替代患者的呼吸功 • 缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与通气机不同步，长期应用致呼吸机萎缩

  23. 常用通气模式的优缺点（2） • A-V模式（辅助通气）： • 定义：吸气靠病人触发，以预设条件提供通气辅助 • 优点：自主呼吸与通气机同步 • 缺点：需仔细调整触发敏感度，和预设通气条件

  24. 常用通气模式的优缺点（3） • A-CV模式（辅助-控制通气）： • 定义：结合CV、AV的特点，通气靠病人触发，以CV的预设频率做备用 • 优点：当吸气用力不能触发或触发F<备用F时，机器已备用F取代。可保证每次通气的容量（压力）。若触发敏感度和流量设置恰当，可降低患者的呼吸功 • 缺点：如辅助F过快，可致通气过度，发生auto-PEEP，久用易致呼吸肌萎缩。

  25. 常用通气模式的优缺点（4） • IMV、SIMV[（同步）间歇指令通气]： • 定义：按指令、间歇提供正压通气，间歇期患者自主呼吸 • 优点：避免呼碱，降低平均气道压，避免呼吸肌萎缩和对机器的依赖，利于撤机 • 缺点：自主呼吸时不提供通气辅助；需克服通气机回路阻力；R设置过慢易致疲劳、自主呼吸急促、高碳酸血症；老式机按需阀耗功多

  26. 常用通气模式的优缺点（5） • PSV（压力支持通气）： • 定义：患者吸气时提供恒定的气道正压，帮助克服吸气阻力，扩张肺脏 • 优点：配合患者吸气流速需要，减少呼吸肌用力，↑潮气量，↓呼吸F，人-机协调好，防止呼吸机萎缩，有利于撤机 • 缺点：压力支持水平需恰当，否则不能保证适当通气量，中枢驱动受抑制者不宜应用，PSV过高时引起呼气肌活动

  27. 常用通气模式的优缺点（6） • PSV+SIMV： • 定义：PSV、SIMV两种通气模式联合应用 • 优点：保证最少的通气f，以低水平的PSV来克服气管导管阻力，增加自主呼吸时的潮气量 • 缺点：在SIMV和PSV呼吸间协调较差，若SIMV和PSV水平设置过高，可致呼吸性碱中毒

  28. 常用通气模式的优缺点（7） • CPAP（连续气道正压）： • 定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均为气道正压 • 优点：增加功能残气量，肺泡内压，改善通气/血流比例和氧合，易于监测通气状态 • 缺点：对心血管系统有抑制作用，降低血压和欣排出量，不提供呼吸辅助功，老式机的按需阀消耗较多呼吸功

  29. 常用通气模式的优缺点（8） • MMV（指令每分通气）： • 定义：以预设的每分通气量送气，有自主呼吸时，通气机仅补充不足的通气量 • 优点：保证每分通气量不低于预设水平 • 缺点：呼吸浅快者易发生有效通气量不足

  30. 其他通气模式（9） • 反比通气 • 分侧肺通气 • 容量支持通气 • 双气道正压通气

  31. 改进人-机协调性的措施 • 有自主呼吸时，尽量选用部分通气支持模式 • 仔细调整触发敏感度，吸气流量，潮气量， • 吸呼比，呼吸频率等，必要时加用镇静剂， • 使机器尽量适应人体情况，令患者感到舒 • 适，减少呼吸耗能。

  32. 机械通气注意事项 • 呼吸道管理 • 监测：血气、生命体征 • 对自主呼吸的管理 • 营养维持 • 其他：停用呼吸中枢兴奋药，翻身拍背吸痰，防止深静脉血栓形成，肺淤血、褥疮

  33. 撤机指征： • 一般情况良好，基础疾病控制 • FiO2≤0.4，PEEP＜5cmH2O， PaO2>60mmHg • 生命体征平稳，F<25次/分，静息潮气量>300ml，最大吸气负压>30cmH2O • 能咳嗽排痰 • 血气指标正常，脱机1~2h可维持稳定

  34. 撤机步骤 • 准备充分后，选患者精神、体力好，医务人员有时间观察的时机，充分吸出气道分泌物并待血压、心率平稳后，可给稍高于平时的吸氧浓度，注意监护。 • 开始停机时间宜短，十数分钟，3~5次/日，逐渐延长至1h，以后增加停机次数，直至停机时间超过带机时间。如IMV，逐渐减少预设呼吸频率。 • 要求HR↑<20次/min，Bp波动<20/10mmHg，无呼吸疲劳

  35. 撤机后拔管的观察指标 • 神志好，可维持气道通畅、避免误吸 • 可廓清下气道分泌物 • 注意拔管后的喉头水肿 • 可参加胸部生理治疗

  36. 应用举例(1) • 女性,47岁,因“重度哮喘发作”入院，患者于4天前感冒后起病，T39℃，HR145次/分，R12次/分，BP110/70mmHg，大汗出，面唇发绀，不能言语，双肺未闻及罗音。PaO2 46.5mmHg,PaCO2 45.9mmHg.治疗?

  37. 病例(1) • 插管,机械通气,CMV,Vt10ml/kg,R12次/分,Ti25%,pause 10%,peep60L/min,特布他林0.5mg/iv后,HR132次/分.其时PIP54cmH2O,Pplateau32cmH2O,雾化吸入特布他林10mg后,PIP46,Pplateu不变.故加用PEEP,由5cmH2O始,逐渐增至10cmH2O.PIP降至39,之后几天,PEEP递减至5,并加用PS24,当ps=5,peep=5时,停机拔管.

  38. 病例(2) • 女性,60岁,因COPD急性加剧2天入院,3月前门诊ABG:PH:7.36,PaO2 42.5 ,PaCO265.入院2天后,病人痰量增多,颜色变黄,ABG:PH7.11,PAO2 34.5,PACO2 114,予插管机械通气.其时,病员T39℃,HR132次/分,BP90/60mmHg,胸部X片示左肺肺炎,给予积极抗感染治疗2天后体温降至38 ℃,临床医师认为撤机时机已成熟,遂将CMV模式改为ＳIMV模式,R7次/分,而在CMV治疗时R为12次/分．ＳIMV１小时后，ＰaO2/F iO2为1００ （50/0.5) ，ＰaCO280,PH7.24,R40次／分． • 下一步？

  39. 重新应用CMV治疗一周，体温降至正常，胸片示左肺炎症完全吸收，再次改用SIMV撤机，拔管．重新应用CMV治疗一周，体温降至正常，胸片示左肺炎症完全吸收，再次改用SIMV撤机，拔管． 病历２

  40. 病历３ • 女性，１８岁，溺水后１个多小时入院，PE：P140次／分，R50次／分，SaO2 50%,BP110/65mmhg,昏迷，全身发绀，口鼻涌出大量粉红色泡沫状液体，双肺满布粗湿鸣音，心音听不清，余无特殊． • ECG示：窦速． • 处理？

  41. 病历３ • 气管插管，机械通气，纯氧，吗啡5mg iv，咪达唑仑５mg iv，PC---SIMV+PEEP，P16，R18，Ｔi1.1秒，peep自10开始，逐渐增加直到28cmH2O,分泌物逐渐减少,直至停止．病情改善，HR90次／分，BP９５／６０，SaO2100%,次日脱机拔管．

  42. 病历４ • 男性，６７岁，因“COPD急性加重”入院． • 入院后予以气管插管机械通气治疗，病情处于相对稳定．临床医师决定开始撤机，采用PSV模式，PS为２８cmH2O，患者呼吸频率维持在２４次／分左右，MV约为９.７L,但当患者入睡后，其呼吸节律变得很不规则，出现较长时间的暂停． • ？　

  43. 病历４ • 减小PS,加用MMV或后备通气．

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