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Farmacología clínica cardíaca, Insuficiencia cardíaca. Arritmias. Angor (2 h) + Hipertensión (1 h)

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Farmacología clínica cardíaca, Insuficiencia cardíaca. Arritmias. Angor (2 h) + Hipertensión (1 h) - PowerPoint PPT Presentation


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Farmacología clínica cardíaca, Insuficiencia cardíaca. Arritmias. Angor (2 h) + Hipertensión (1 h). Modificación 22/04/08, 4/11/09. Cardiopatia isquémica Angina Nitratos Antagonistas del calcio Bloqueantes  Infarto Antiagregantes Fibrinolisis Oxígeno Bloqueantes  IECA

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Presentation Transcript
slide1
Farmacología clínica cardíaca, Insuficiencia cardíaca. Arritmias. Angor (2 h)

+

Hipertensión (1 h)

Modificación 22/04/08, 4/11/09

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Cardiopatia isquémica

Angina

Nitratos

Antagonistas del calcio

Bloqueantes 

Infarto

Antiagregantes

Fibrinolisis

Oxígeno

Bloqueantes 

IECA

Nitratos

Opioides

Antiarrítmicos

Amiodarona

Antagonistas del calcio

Bloqueantes 

Insuficiencia:

IECA

ARA II

Bloqueantes 

Digoxina

Diuréticos

Vasodilatadores (hidralazina) + dinitrato isosorbide

Dopaminérgicos

Antihipertensivos:

IECA

ARA II

Bloqueantes 

Antagonistas del calcio

Diuréticos

Antiagregantes (AAS) y estatinas como tratamiento de fondo

slide3
Angina e Infarto

Nitratos

Antagonistas del calcio

Bloqueantes 

IECA

ARA II

Diuréticos

Insuficiencia

Digoxina

Vasodilatadores (hidralazina)

Dopaminérgicos

Amiodarona

Hipertensión

Antiarrítmicos

Amiodarona

Inhibidores PD5

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Angina: Dolor de distribución característica que aparece cuando el aporte de O2 al miocardio es insuficiente

angina
Angina
  • Tres tipos genéricos:
    • Esfuerzo: 4 grados de gravedad según el esfuerzo que la desencadena: desde extenuante (I) a mínimo (IV)
    • Reposo: aparición espontánea (por vasoespasmo coronario)
    • Mixta: coexisten las dos anteriores sin predominio claro
  • Según su forma evolutiva:
    • Estable: Sus características no han cambiado el último mes
    • Inestable:
      • Ha aparecido o empeorado en los últimos 30 días, se presenta en reposo o tiene una duración prolongada (20 min. o mas).
      • Evolución imprevisible pero no necesariamente desfavorable (aunque tiene peor pronóstico)

En todas ellas existe un substrato de arteriosclerosis.

f rmacos antianginosos
Fármacos antianginosos

Carecen de actividad antiálgica pero restablecen el equilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno en el miocardio, ya sea:

  • Reduciendo la demanda de O2:
    • disminuyendo la contractilidad, frecuencia cardíaca, el factor precarca, la presión y el volumen telediastólico, el tamaño ventricular, la tensión intramiocárdica y el factor poscarga.
  • Incremento de la oferta de O2:
    • inhiben el vasoespasmo coronario, incrementan la duración de la diástole y/o reducen la presión telediastólica ventricular.
f rmacos antianginosos7
Fármacos antianginosos

Carecen de actividad antiálgica pero restablecen el equilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno en el miocardio, ya sea:

  • Reduciendo la demanda de O2:
    • disminuyendo la contractilidad, frecuencia cardíaca, el factor precarga, la presión y el volumen telediastólico, el tamaño ventricular, la tensión intramiocárdica y el factor postcarga.
  • Incremento de la oferta de O2:
    • inhiben el vasoespasmo coronario, incrementan la duración de la diástole y/o reducen la presión telediastólica ventricular.
f rmacos antianginosos8
Fármacos antianginosos
  • NITRATOS
  • BLOQUEANTES -ADRENÉRGICOS
  • ANTAGONISTAS DEL CALCIO
  • De fondo: estatina y aspirina
  • Medidas no farmacológicas: adelgazamiento, no fumar, dieta, ejercicio,…

Si hay riesgo de infarto: + antiagregantes y anticoagulantes

slide9
La angina crónica estable tiene una mortalidad de 2-3% año (doble que controles)
  • La fármacos mejoran los síntomas y la calidad de vida pero no han demostrado reducir la mortalidad o el riesgo de infarto (dudas para bloqueantes ).
  • Los bloqueantes  mejoran la supervivencia en la hipertensión, insuficiencia y tras el infarto: Primera elección.
slide10
Mayor diferencia cuanto mas grave la angina
  • En cuadros mas leves, la cirugía solo al fracasar la terapéutica o para mejorar sintomas (95% mejoría inmediata y 75% se mantienen libres a los 5 años).
  • Los implantes venosos tienen una vida media de 7 años (85% a 10 años los arteriales) y tras 15 años solo un 15% libres de angina recurrente o infarto

BMJ, 326, 1185-88; 2003

nitratos
NITRATOS
  • NITRATOS: Trinitrato de glicerilo (Nitroglicerina) y dinitrato de isosorbida
  • NITRITOS: Nitrito de amilo (muy volatil, poco usado)
  • Mecanismo de acción: Liberación de óxido nítrico (NO).
slide12

Sildenafilo: Viagra®

Tadalafilo: Cialis®

Vardenafilo: Levitra®

Inhibidores PDE5

nitratos13
NITRATOS

VASODILATACIÓN

  • Dosis pequeñas: venodilatación con redistribución del volumen circulante hacia las piernas y áreas esplácnica y mesentérica (Disminuyen la precarga)
  • Dosis mayores: dilatación arterial primero (Disminuyen la postcarga) y posteriormente, dilatación de arteriolas y vasos coronarios (Aumento flujo coronario).
nitratos ii
NITRATOS (II)
  • Efecto antianginoso:
    • Disminuye el retorno venoso, reducción de la presión de llenado intraventricular, el volumen ventricular y la presión telediastólica, reduciendo la tensión miocárdica y el consumo de O2.
    • Alivia el espasmo coronario y origina una redistribución del flujo miocárdico ( flujo por colaterales) aumentando la PO2 subendocárdica.
    • Gasto cardíaco mantenido por la taquicardia refleja inducida por la hipotensión.
  • Relaja la fibra lisa de otras estructuras: vías biliares, bronquios, aparatos gastrointestinal y genitourinario
nitratos farmacocin tica
NITRATOS: Farmacocinética

GLICERIL TRINITRATO(NITROGLICERINA):

  • Administración vía sublingual (aerosol)
    • V.O. Inefectivo por fenómeno de primer paso hepático
  • Vía percutánea (parches) ó infusión i.v. si buscamos efectos sostenidos

DINITRATO DE ISOSORBIDA:

  • Acción más prolongada y gran variabilidad individual
  • Se puede dar sublingual, v.o., ó i.v..
  • Abundante fenómeno de primer paso (mayores dosis por v.o. que por vía sublingual)
  • En el organismo se convierte en mononitrato de isosorbida, activo y con mayor biodisponibilidad
reacciones adversas e interacciones
Reacciones adversas e interacciones
  • La vasodilatación puede originar cefalea, rubor en cara y cuello, taquicardia, mareo, hipotensión postural (acentuada por alcohol o en pacientes con labilidad simpática) que puede tomar la forma de síncope.
  • Inhibidores PD5: potencian la hipotensión
  • Metahemoglobinemia tras dosis muy altas
slide18

Tolerancia y dependencia

  • Cruzada entre los nitratos y se desarrolla y desaparece con rapidez (h)
  • Desaparece si se administran de forma irregular o intermitente
  • Más importante en preparados de administración continuada (Dinitrato de isosorbide) que con GTN
  • Establecer intervalos (6-10 h) sin o con bajo tratamiento.
    • Durante ellos tratamiento adicional (Bloqueantes , antagonista del calcio) para evitar rebote de la angina

La supresión brusca puede originar cuadros de isquemia.

aplicaciones terap uticas
APLICACIONES TERAPÉUTICAS

Cuanto más grave menos protagonismo

Angina de esfuerzo

Tratamiento agudo y profilaxis a corto plazo

Profilaxis a largo plazo angina de esfuerzo

Angina de reposo, mixta e inestable, infarto…. SINDROME CORONARIO AGUDO

Uso más discutido y siempre en combinación con (o secundarios a) otros fármacos (- bloqueantes o Antagonistas Calcio)

aplicaciones terap uticas ii
APLICACIONES TERAPÉUTICAS (II)
  • Angina de esfuerzo
    • Tratamiento agudo: nitroglicerina en aerosol o en tabletas sublinguales (500 - 800 g)
      • No mejora, repetir con intervalos de 5 min y hasta 6 mg/día
      • No mejoría en 15 min, posible infarto  hospital
      • El dinitrato de isosorbida de segunda elección al tardar más tiempo en actuar
    • Profilaxis a corto plazo: nitroglicerina sublingual o dinitrato de isosorbidaantes de desarrollar un esfuerzo físico o tensión emocional capaz de desencadenar el dolor anginoso
    • Profilaxis a largo plazo: nitratos por v.o. ó preparados de uso tópico de nitroglicerina. Discutible y con grandes variaciones en la dosificación según casos.
aplicaciones terap uticas iii
APLICACIONES TERAPÉUTICAS (III)
  • Angina de reposo
    • Nitroglicerina sublingual de elección en el ataque ya instaurado.
    • Profilaxis a largo plazo: nitratos de acción prolongada
      • Discutida, se prefieren antagonistas del calcio.
  • Angina mixta
    • Comienzo con asociación de nitratos y - bloqueantes o AC. En los casos refractarios se administran los tres
  • Angina inestable
    • Primera línea. Habitual la infusión continua de nitroglicerina en pacientes de alto riesgo. En los demás varía con el cuadro y el paciente.
aplicaciones terap uticas iv
APLICACIONES TERAPÉUTICAS (IV)
  • Infarto de miocardio:Durante las primeras 24-48 h la nitroglicerina i.v. es útil en infarto e hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o isquemia persistente.
    • Mejora dolor y signos de congestión pulmonar, signos ECG indicativos de isquemia y parece limitar el tamaño del área infartada,
    • No parece reducir la mortalidad tanto su administración aguda o durante 4-6 semanas después de un infarto.
    • Inferiores a fibrinolíticos, antiagregantes plaquetarios, IECA y Bloqueantes 
  • Insuficiencia cardíaca izquierda: dinitrato de isosorbida
slide24
Grupo heterogéneo de fármacos capaces de inhibir el flujo de Ca2+ a través de los canales voltaje-dependientes tipo L (CVD-L) específicos de las membranas de las células excitables.

FENILALQUILAMINAS: VERAPAMILO

Depresión cardíaca

Reducción de la fuerza de contracción cardíaca y de la conducción aurículoventricular

Vasodilatación moderada

BENZOTIAZEPINAS: DILTIAZEM

Propiedades intermedias

DIHIDROPIRIDINAS: NIFEDIPINA, AMLODIPINA, FELODIPINA, NITRENDIPINA, NICARDIPINA, ISRADIPINA, LACIDIPINA

Vasodilatación potente

Sin efecto sobre la conducción o contracción cardíaca

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

slide25
VERAPAMILO

Depresión cardíaca (más efectivos cuanto mayor es la frecuencia): reduce

la fuerza de contracción cardíaca,

la actividad del nódulo sino-auricular

la conducción aurículoventricular

Vasodilatación arteriolar moderada

DILTIAZEM

Propiedades intermedias

DIHIDROPIRIDINAS: NIFEDIPINO, AMLODIPINO, FELODIPINO, NITRENDIPINO, NICARDIPINO, ISRADIPINO,LACIDIPINA

Vasodilatación arteriolar potente

Sin efecto sobre conducción o contracción cardíaca.

Respuesta refleja simpática (taquicardia) que contrarresta parcialmente su acción antianginosa.

Menos evidente con preparados retard o compuestos de larga duración (amlodipino) que con los preparados de liberación normal de los compuestos de corta duración (nifedipino) que no se deben administrar por el riesgo de agravar la angina.

Efectos

Deprimen poco la conducción en pacientes con ritmo sinusal, pero sí en taquicardias supraventriculares o por reentrada intranodal

Actividad

Antiarrítmica

efectos antianginosos
Efectos antianginosos

Su administración repetida no produce tolerancia a su efecto antianginoso

Vasodilatación arterial coronaria  aporte O2

Vasodilatación arterias y arteriolas periféricas  la postcarga, junto al efecto cronotrópico e inotrópico negativo demanda de O2

Poco efecto sobre venas por lo que no reducen el retorno sanguíneo

slide28
Musculatura lisa no vascular

Efecto espasmolítico digestivo, biliar, bronquial, uretral y uterino.

Acción citoprotectora

El aumento de [Ca2+]i es una de las causas de necrosis, por eso se han utilizado en isquemias como citoprotectores.

Acción antiateroesclerótica

Retrasan el desarrollo de nuevas lesiones, sin modificar la progresión de las antiguas.

Otros efectos farmacológicos

slide29
Acciones renales

Aumentan la filtración glomerular

Vasodilatan arteriolas aferentes del glomérulo sin modificar apenas a las arteriolas eferentes.

Efecto diurético y natriurético:

no poducen retención hidrosalina a diferencia de otros vasodilatadores.

Otros efectos farmacológicos (II)

slide30
VERAPAMIL:

Fenómeno de primer paso muy acusado. Biodisponibilidad del 20-25%, que aumentan en insuf. hepática y con administración repetida, posiblemente por saturación enzimática.

Unión a proteínas plasmáticas >90%

NIFEDIPINA:

Buena absorción oral. Biodisponibilidad 50%.

Debido a su breve vida media se utilizan preparados de liberación retardada.

Unión a proteínas plasmáticas 97%

Metabolismo hepático

Farmacocinética

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Vasodilatación

Rubor facial

Hipotensión

Cefalea

Vértigo

Palpitaciones

Taquicardia refleja

Edema maleolar

Reacciones adversas

  • Inotropismo negativo: Problema sólo si I.C.C., vía I.V., trastornos conducción o administración concomitante β2 antagonistas
  • Disminución de conducción cardiaca: Verapamil y diltiazem están contraindicados en bloqueos o bradicardia.
  • Empeoramiento angina
  • Relajación de fibra lisa: reflujo y estreñimiento.
slide34
La suspensión brusca de tratamientos prolongados en cardiopatía isquémica puede desencadenar angina

Cuidado con administración i.v. en pacientes con bloqueos (AV ó SA), hipotensos o tratados con bloqueantes β2 (más con dihidropiridinas)

slide35
VASCULARES

Angina

Isquemia miocárdica

Insuficiencia cardíaca (como vasodilatadores)

Hipertensión arterial

Arritmias cardíacas

Prevención fallo renal y protección riñon trasplantado

Miocardiopatía hipertrófica

Enfermedad de Raynauld

Vasoespasmo cerebral

Migraña

NO VASCULARES

Acalasia

Espasmo esofágico

Dismenorrea

Indicaciones terapéuticas

ac efectividad antianginosa
AC: Efectividad antianginosa

Angina de esfuerzo

Eficaces en el tratamiento preventivo a largo plazo

Utilizados cuando fallan o no se toleran bloqueantes .

Angina de reposo

De elección como profilaxis

Utilizar dosis máximas y puede ser necesario asociar nitrato

Angina inestable

De segunda elección, útiles asociados a bloqueantes 

De elección solo si bloqueantes  contraindicados o si existe fuerte componente vasoespástico

Infarto agudo

Datos contradictorios y no están indicados

respuestas 1
Respuestas 1
  •  Frecuencia (cronotrópico +), fuerza de contraccción (inotrópico +), velocidad de conducción y automatismo cardiaco.
  • Relaja músculo intestinal
  •  Liberación de renina
  •  Lipólisis
  •  Secreción hormona antidiurética
respuestas 2
Respuestas 2
  • Relajación arteriolas en territorio coronario, músculo esquelético y pulmón.
  • Relajación fibra muscular lisa estómago e intestino.
  • Relajación fibra muscular lisa traqueobronquial y uterina.
  • Contracción músculo esquelético.
  • Glucogenolisis
  • Liberación de insulina
bloqueantes
Bloqueantes 

Perfil de actividad diverso, simultaneando una acción sobre el 1con acciones sobre los receptores 2 y .

Algunos bloquean tanto 1 como2, o tienen actividad agonista parcial.

Los cardioselectivos antagonizan preferentemente los 1… pero no de forma exclusiva s/t dosis altas.

La mayoría son inactivos sobre 3 y no modifican la lipólisis

Sus efectos dependen del grado de actividad simpática. Mayores cuanto más grande es esta y escasas en sujetos en reposo

slide41

1:10

1:4

Mejoran IC Estable

El más empleado

bloqueantes efectos antianginosos
- Bloqueantes: Efectos antianginosos

 Frecuencia cardíaca,  Contractilidad y gasto cardíaco   consumo de O2

Pueden disminuir flujo coronario total... pero acompañado de redistribución del flujo favoreciendo irrigación de las zonas con mayor riesgo de isquemia

Dosis altas:   contractilidad y gasto cardíaco  el volumen ventricular telediástolico y prolongan el tiempo de eyección sistólica  requerimiento de O2y contrarrestan su acción antianginosa

Pueden el flujo coronario total y  la resistencia vascular coronaria: responsable del fracaso en angina de reposo

Al  el gasto cardíaco, elevación refleja de la resistencia vascular periférica, máxima con los no selectivos, y que se intentó evitar con bloqueantes  con actividad antagonista 1

bloqueantes acci n antihipertensiva
- Bloqueantes: Acción antihipertensiva

Aparece en el sujeto con la PA elevada (no en el normotenso) y tarda varios días en instaurarse.

Es s/t consecuencia de sus efectos cardíacos aunque también pueden contribuir una

 secreción de renina,

bloqueo de receptores 2 presinápticos

Disminución resistencia vascular periférica (de causa desconocida y de aparición a medio plazo)

Algunos producen vasodilatación periférica directa

bloqueantes acci n antiarr tmica
- bloqueantes: Acción antiarrítmica

 Velocidad de conducción nódulo AV: Aumenta el espacio PR del ECG e incrementa el período refractario

otros efectos de los bloqueantes
Otros efectos de los - bloqueantes

En asmáticos los no selectivos pueden inducir casos de broncoconstricción severa.

En sujetos normales apenas se modifica la resistencia bronquial.

Menor peligro con los cardioselectivos

En diabéticos tipo 1 insulino-dependientes (en tipo 2 NO) incrementa la posibilidad de hipoglucemia por ejercicio

En sujetos normales muy poco

En diabéticos emplear un selectivo β1

efectos adversos de los bloqueantes
Efectos adversos de los - bloqueantes

Consecuencia del bloqueo 1

Bradicardia, bloqueos de la conducción e insuficiencia cardíaca de intensidad mayor cuanto mas grande sea la contribución del tono simpático

Consecuencia del bloqueo  periférico

Broncoconstricción

 Tono vascular (s/t en vasos musculares): claudicación muscular, extremidades frías, cansancio...

Hipoglucemia en diabéticos

 Concentración plasmática de triglicéridos y  HDL (crónicos)

No consecuencia del bloqueo  periférico

Alteraciones del sueño (pesadillas)

Cansancio

Depresión

Síndrome de retirada o abstinencia

slide47
VASCULARES

Síndrome coronario agudo

Anginas

Infarto

Insuficiencia cardiaca congestiva

Hipertensión arterial

Arritmias supraventriculares y ventriculares

Otras

Aneurisma disecante de aorta

Cardiopatía hipertrófica obstructiva

Trastornos cardíacos secundarios a feocromocitoma

Indicaciones terapéuticas

slide49
NO VASCULARES

Glaucoma de ángulo abierto

Hipertiroidismo

Control manifestaciones stress

Temblor esencial

Migraña

Deshabituación alcohólica

Akatisia

Sangrado variceal en hipertensión portal

…..

Indicaciones terapéuticas (II)

efectividad antianginosa
Efectividad antianginosa

Primera elección para tratamientos prolongados

Reduce mortalidad

Angina de esfuerzo (I)

De elección s/t si es grave o con antecedentes de infarto previo

Reducen la frecuencia de los ataques y sus manifestaciones ECG

Aumentan la tolerancia al ejercicio

No hay tolerancia a su efecto antianginoso

Sinergiza el efecto de los nitratos, disminuyendo su consumo y la incidencia de arritmias

efectividad antianginosa51
Efectividad antianginosa

Angina de esfuerzo (II)

Eficacia similar con los diferentes bloqueantes , sin importar diferencias farmacocinéticas, cardioselectividad y actividad simpaticomimética intrínseca

En angina de esfuerzo grave preferible productos sin actividad simpaticomimética intrínseca

Los cardioselectivos alguna ventaja cuando hay broncoespasmo pero con frecuencia sustituidos por antagonistas del calcio

efectividad antianginosa ii
Efectividad antianginosa (II)

Angina de reposo

Contraindicados

Angina mixta

Siempre asociados a nitritos o AC

Angina Inestable

De elección, reducen el riesgo de progresión a infarto

con riesgo bajo o medio cualquiera por v.o.

En riesgo alto i.v.

efectividad antianginosa ii53
Efectividad antianginosa (II)

Infarto de miocardio

Inmediato:

Reducen reinfartos e isquemia recurrente si se instaura pronto (antes de 12 h)

Sin tratamiento concomitante con fibrinolíticos también reduce mortalidad y tamaño del infarto

Uso mantenido

Reduce riesgo de muerte y reinfarto no fatal

Tratamiento instaurado entre 1-4 semanas después manteniéndose de forma indefinida

sinergias antianginosas
Sinergias antianginosas

Dihidropiridinas + nitratos

Los nitratos reducen s/t la precarga y los AC la postcarga, su asociación permite una mayor reducción de la demanda miocárdica de O2.

Util en anginas coincidentes con insuficiencia cardíaca, bloqueo AV o enfermedad del seno pues en ellos el empleo de verapamilo, diltiazem o bloqueantes  esta contraindicado.

Puede aparecer una excesiva hipotensión que debe ser evitada

sinergias antianginosas56
Sinergias antianginosas

Dihidropiridinas + bloqueantes 

Las 1ª reducen el posible vasoespasmo coronario de los 2º

los 2º suprimen taquicardia y contractilidad refleja por las 1ª

El diltiazem  el efecto antianginoso de los bloqueantes , pero existe riesgo de cardiodepresión excesiva s/t si hay alteraciones conducción o insuficiencia cardíaca.

El verapamilo no debe asociarse a bloqueantes  por depresión cardiaca excesiva

Cuidado administración i.v. dihidropiridinas

terap utica farmacol gica del angor
Terapéutica farmacológica del angor

Angina de esfuerzo:

Crisis: nitroglicerina sublingual.

Profilaxis a corto plazo: nitratos via sublingual

Profilaxis a largo plazo Angina grado I o II: pocas diferencias entre los distintos antianginosos

Angina grado III ó IV: mejor - bloqueantes (solos o asociados a AC pues existe sinergismo) que AC o nitritos.

Si hay intolerancia a la dihidropiridinas se puede asociar nitratos

Si fracasa, y previo a cirugía, se pueden combinar las tres

terap utica farmacol gica del angor ii
Terapéutica farmacológica del angor (II)

Angina de reposo

AC solo o asociados a nitratos (si la hora de aparición es previsible, profilaxis con nitroglicerina tópica)

Angina mixta

Comienzo con asociación de nitratos y - bloqueantes o AC. En los casos refractarios se administran los tres

Angina inestable

Consideración como urgencia médica y tratamiento hospitalario: AAS, heparina, nitratos y - bloqueantes

insuficiencia card aca
Insuficiencia Cardíaca

El corazón es incapaz de mantener un volumen minuto adecuado en relación con el retorno venoso y las necesidades tisulares de cada momento

IC sistólica : síntomas secundarios a la hipoperfusión tisular

IC diastólica : predominio de congestión pulmonar

Aguda ó crónica

insuficiencia card aca60
Insuficiencia cardíaca

Su prevalencia aumenta con la edad,

menos del 1% en la población menor de 60 años y el 10% en la de más de 80 años

Causa más frecuente de ingreso en personas de más de 65 años y principal causa de mortalidad en la mayoría de la cardiopatías

>2/3 responsabilidad del medico general

La IC sintomática tiene peor prognosis que la mayoría de los cánceres, con una mortalidad del 45% en el primer año

NEJM 348, 20 2007-18, 2003

framingham hf survival by gender
Framingham— HF Survival by Gender

Men

1.0

1950-1969

1970-1979

1980-1989

1990-1999

0.8

0.6

Probabilityof survival

0.4

0.2

0.0

La mortalidad se mantiene, aunque se ha retrasado

0

2

4

6

8

10

Yr

Women

1.0

1950-1969

1970-1979

1980-1989

1990-1999

0.8

0.6

Probabilityof survival

0.4

0.2

0.0

Yr1

0

2

4

6

8

10

Levy, et al. N Engl J Med 2002;347:1397.

slide62
Cardiopatia isquémica

Angina

Nitratos

Antagonistas del calcio

Bloqueantes 

Infarto

Antiagregantes

Fibrinolisis

Oxígeno

Bloqueantes 

IECA

Nitratos

Opioides

Antiarrítmicos

Amiodarona

Antagonistas del calcio

Bloqueantes 

Insuficiencia:

IECA

ARA II

Bloqueantes 

Digoxina

Diuréticos

Vasodilatadores (hidralazina) + dinitrato isosorbide

Dopaminérgicos

Antihipertensivos:

IECA

ARA II

Bloqueantes 

Antagonistas del calcio

Diuréticos

Antiagregantes (AAS) y estatinas como tratamiento de fondo

slide63
Cardiopatia isquémica

Angina

Nitratos

Antagonistas del calcio

Bloqueantes 

Infarto

Antiagregantes

Fibrinolisis

Oxígeno

Bloqueantes 

IECA

Nitratos

Opioides

Antiarrítmicos

Amiodarona

Antagonistas del calcio

Bloqueantes 

Insuficiencia:

IECA

ARA II

Bloqueantes 

Digoxina

Diuréticos

Vasodilatadores (hidralazina) + dinitrato isosorbide

Dopaminérgicos

Antihipertensivos:

IECA

ARA II

Bloqueantes 

Antagonistas del calcio

Diuréticos

Antiagregantes (AAS) y estatinas como tratamiento de fondo

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Mejorar supervivencia, reducir la progresión de la enfermedad, mejorar síntomas y minimizar factores de riesgo

Prevenir remodelado cardiaco

tratamiento basal icc
Tratamiento basal ICC

Alternative Added PreservedOverall n=2028 n=2548 n=3023 n=7599

Baseline therapy (%)

ACE inhibitor 0 100 19 41

beta-blocker 55 56 56 55

diuretic 86 90 75 83

spironolactone 24 17 12 17

digitalis 46 58 28 43

ASA 58 52 58 56

lipid lowering 41 41 42 42

McMurray et al, Eur J Heart Fail 2003

modulaci n del stma renina angiotensina
Modulación del Stma Renina-Angiotensina

Inhibición de la liberación de renina por acción periférica (-bloqueantes, AINEs) o central (-metildopa, clonidina)

Inhibidores de la renina (enalkirén, remikirén, aliskiren)

Inhibidores del enzima convertidor (IECA: captopril, enalapril, perindopril, ramipril, spirapril, trandolapril)

Antagonistas del receptor AT (ARA2) (losartan, Irbesartan, valsartan)

modulaci n del stma renina angiotensina68
Modulación del Stma Renina-Angiotensina

Inhibición de la liberación de renina por acción periférica (-bloqueantes, AINEs) o central (-metildopa, clonidina)

Inhibidores de la renina (enalkirén, remikirén)

Inhibidores del enzima convertidor (IECA: captopril, enalapril, perindopril, ramipril, spirapril, trandolapril)

Antagonistas del receptor AT (ARA2) (losartan, irbesartan, valsartan)

efectos de la angiotensina ii
Efectos de la Angiotensina II

Vasoconstricción generalizada, con particular importancia en las arteriolas eferentes renales

 Liberación de NA por las terminaciones nerviosas simpáticas (potencia la vasoconstrición y sus acciones cardíacas)

 Reabsorción de Na2+ por acción (a) directa sobre el túbulo contorneado proximal y (b) indirecta al  la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal

Crecimiento celular en el ventrículo izquierdo y en la pared arterial

efectos de los ieca
Efectos de los IECA

 P arterial (veno y arteriodilatadores)

Diminuyen la postcarga y el retorno venoso pero sin efecto sobre la contractilidad cardíaca: normalmente  Vol/min.

 diuresis

Interfieren con la aterogénesis y son protectores de la función renal en nefropatía diabética o hipertensiva.

La mayoría de los estudios no muestras diferencias significativas en mortalidad entre utilizar dosis altas o bajas.

No diferencias significativas en su eficacia clínica, pero sí en cuanto a su perfil farmacocinético y a la duración de sus efecto hipotensor.

farmacocin tica y diferencias entre ieca

El que mas eliminación hepáticas tiene…

Farmacocinética y diferencias* entre IECA
  • Potencia
  • La mayor parte actúan como profármacos y precisan de una transformación hepática previa a la posibilidad de ejercer su actividad. Las excepciones más destacadas Captopril y lisinopril.
  • Características farmacocinéticas
farmacocin tica ieca ii
Farmacocinética IECA (II)

Se eliminan mayoritariamente por riñón y si existe insuficiencia renal hay que reducir dosis.

Reducir dosis iniciales de IECA en pacientes con niveles elevados de renina (depleción salina o insuficiencia cardíaca).

efectos adversos de los ieca
Efectos adversos de los IECA

Tos seca (5-20%, tras 1-6 m, más en mujeres)

Mareo

Hipotensión (s/t tras primera dosis o concomitante a uso de diuréticos del asa)

Deterioro función renal acompañando de una hiperpotasemia (no administrar con diuréticos ahorradores de K+ o suplementos de K+)

Contraindicados durante el embarazo

Otros: Rash, angioedema reversible, proteinuria, alteraciones gusto…

slide74

Reason for ACE inhibition intolerance (%)

Placebo n=1015

cough 74 hypotension 12 renal dysfunction 10 angioedema/anaphylaxis 4 other 11

Granger et al, Lancet 2003

interacciones medicamentosas
Interacciones medicamentosas
  • AINE (incluido AAS) pueden reducir su efectividad.
  • Diuréticos ahorradores de K+ y suplementos de K+ pueden potenciar la hiperpotasemia generada por IECA
  •  niveles de digoxina y litio
uso cl nico de los ieca
Uso clínico de los IECA

Recomendados cuando la patología cardíaca coexiste con hipertensión o diabetes

Insuficiencia cardíaca

Hipertesión (s/t cuando coexiste con insuficiencia cardíaca congestiva, afectación renal)

Tratamiento del infarto de miocardio (s/t si hay disfunción ventricular, hipertensos y diabéticos))

Nefropatía diabética (sobre todo tipo 1)

Insuficiencia renal progresiva

ara ii
ARA II
  • Antagonistas no peptídicos AT1, de administración VO, que inhiben la mayoría de las acciones de la AngII
  • Diferencias en la afinidad por el receptor: Candesartan  omesartan > ibesartan  eprosartan > telmisartan  valsartan > losartan
  • No produce la tos seca característica de los IECAs
  • Efectividad antihipertensora similar a los IECAs aunque con un comienzo de actuación más gradual
  • Potencia la acción antihipertensora de otros fármacos
efectos adversos de los ara ii
Efectos adversos de los ARA-II

Mareo

Hipotensión (s/t tras primera dosis o concomitante a uso de diuréticos del asa)

Deterioro función renal acompañando de una hiperpotasemia (no administrar con diuréticos ahorradores de K+ o suplementos de K+)

Cuidado en pacientes donde funcion renal dependiente de angiotensina (estenosis arteria renal)

Diuréticos ahorradores de K+ y suplementos de K+… pueden potenciar la hiperpotasemia

Contraindicados durante el embarazo

Otros: Rash,angioedema reversible, proteinuria, alteraciones gusto…

uso cl nico de los araii
Uso clínico de los ARAII

Alternativa a la intolerancia a IECA

Insuficiencia cardíaca (evidencia contradictoria uso combinado IECA + ARAII)

Hipertesión

Renoprotector Nefropatía diabética de elección

Prevención stroke

Tratamiento hipertensión portal

diur ticos del asa
Diuréticos del asa

Diuresis copiosas y de corta duración

Incrementan eliminación de Na+, Cl-, Ca2+, Mg2+, H+ y K+

De forma aguda aumentan eliminacion de Ac. Úrico, de forma crónica la reducen

Efecto venodilatador directo o indirecto (liberación de factores renales)

Su efecto disminuye con el tiempo distinguiéndose una fase aguda (mecanismos de compensación) y otra crónica (hipertrofia del epitelio del túbulo renal con incremento de su capacidad para reabsorber Na+)

efectos adversos diur ticos del asa
Efectos adversos diuréticos del asa

Poco frecuentes los efectos severos

Relacionados con su efecto:

Perdida de K+ ó H+: Hipopotasemia y alcalosis metabólica (frecuentes)

Hiponatremia

Hipomagnesemia e hipocalcemia

No administrar en postmenopausicas osteopénicas

Hiperuricemia y gota

No relacionados con sus efectos renales:

Ototoxicidad (s/t tras i.v.) reversible (tinnitus, problemas audición, vértigo)

Hiperglicemia (infrecuente precipitacion diabetes)

 LDL, colesterol y trigliceridos; ↓ HDL

Rash cutáneo, molestias gastrointestinales, parestesias, depresión médula,...)

interacciones medicamentosas87
Interacciones medicamentosas
  • Aminoglucósidos y cisplatino ( ototoxicidad)
  •  acción de anticoagulantes
  • Digital y antiarrítmicos ( arrítmias)
  • Sinergismo con tiazidas ( diuresis)
  •  niveles de propranolol y sulfonilureas
  • AINE (salicilatos) y probenecid disminuyen sus efectos
uso cl nico
Uso clínico
  • Edema agudo de pulmón
  • Inuficiencia cardíaca congestiva
  • Hipertensión
  • Edema síndrome nefrótico
  • Edema y ascitis en cirrosis
tiazidas
Tiazidas

Intensidad moderada actuando en la porción inicial del túbulo contorneado distal.

Todos tienen una eficacia similar, aunque su potencia y el curso temporal de sus acciones varía mucho

Inhiben la excreción de Ca2+ y urea

Aumenta la excreción de Na2+ y Mg+

Elevadas pérdidas de K2+

Efecto paradójico en la diabetes insípida (reducen el volumen de orina)

Efectos no renales: vasodilatación e hiperglucemia

efectos adversos de las tiazidas
Efectos adversos de las tiazidas

Poco frecuentes los efectos severos

Hipotensión

Relacionados con su efecto:

Perdida de K+, Na+y H+: Hipopotasemia, hiponatremia y alcalosis metabólica (frecuentes)

Hipercalcemia e hiperuricemia

Hiperglucemia (desenmascaramiento diabetes)

No relacionados con sus efectos renales:

Aumento de colesterol plasmático

Impotencia

Reacciones de hipersensibilidad (rash cutáneo, discrasias sanguíneas,...)

En casos de insuficiencia hepática pueden precipitar una encefalopatía

interacciones medicamentosas91
Interacciones medicamentosas
  • ↓ acción de anticoagulantes, uricosúricos y sulfonilureas
  •  acción anestésicos, diazoxido, digital y litio
  • Sinergismo con diuréticos del asa ( diuresis)
  • Anfotericina B y corticoides  riesgo hipokalemia
  •  riesgo torsades de pointes con antiarrítmicos que incrementan el intervalo QT
  • Aine (salicilatos) disminuyen sus efectos
uso cl nico92
Uso clínico
  • Insuficiencia cardíaca congestiva
  • Hipertensión
  • Edema síndrome nefrótico
  • Edema y ascitis en cirrosis
  • Osteoporosis (por reducir eliminación Ca2+)
  • Diabetes insípida nefrogénica
espironolactona i
Espironolactona (I)

Antagonista de la aldosterona que compite por sus receptores intracelulares en las células epiteliales del túbulo distal.

Solo son activos si existe aldosterona y su eficacia terapéutica depende la intensidad con que esta contribuya a la retención de sodio o agua, y a la pérdida de potasio

espironolactona ii
Espironolactona (II)

Farmacocinética: Buena absorción oral aunque su vida plasmática es de solo 10 min.

Su metabolito (canrenona) tiene una vida media de 16 h.

Comienzo de acción muy lento y tarda varios días en ejercer su efecto máximo.

Canreonato sódico: sal de un metabolito de la espironoloactona

Efectos adversos:

Hiperpotasemia: relevante en ancianos, insuficientes renales o tras suplementos de K+.

Otros: molestias gastrointestinales, ginecomastia, trastornos menstruales y atrofia testicular

triamtereno y amiloride i
Triamtereno y Amiloride (I)

Acción algo más independiente de la actividad de la aldosterona

Efectos adversos: Hiperpotasemia, acidosis metabólica, rash cutáneo, pocas molestias gastrointestinales.

El triamtereno por su estructura química puede comportarse como un antagonista débil del ácido fólico.

f rmacos que alteran el ph urinario
Fármacos que alteran el pH urinario

Existen situaciones donde es ventajoso el modificar el pH urinario entre 5 y 8.5

Aumento

La metabolización de sales como el citrato sódico o potásico, u otras sales (acetato, lactato,...) origina cationes que son excretados con bicarbonato y producen una orina alcalina. Esto produce ciertos efecto antibacteriano y disminuye la irritación o inflamación del tracto urinario

La alcalinización aumenta la excreción de fármacos que son ácidos débiles (salicilatos, algunos barbitúricos,..)

slide101

De elección cuando la ICC cursa con ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES:

    • Fibrilación auricular
    • Flúter auricular

Mejorar supervivencia, reducir la progresión de la enfermedad, mejorar síntomas y minimizar factores de riesgo

Prevenir remodelado cardiaco

farmacolog a de la ic
Farmacología de la IC

Para IC sistólica

Inotrópicos positivos ( Todos  Contractilidad)

Glucósidos cardiotónicos (+  vol/min,  consecuencias de la activación neurohumoral)

Inodilatadores(+  Vasodilatación periférica).

IC Diastólica

Vasodilatadores arteriales y venosos

Diuréticos

slide105
Efecto clínico: Incrementan la fuerza y la velocidad de contracción del corazón y acortan el tiempo para la contracción máxima

“Contracción más rápida, más corta y más potente”

Si la IC es sintómatica (y no responde a IECA + diurético) no reduce la mortalidad pero mejora síntomas y disminuye la necesidad de hospitalización

control neurohumoral
Control neurohumoral

El incremento de contractilidad y vol/min inhibe los mecanismos compensadores (tono simpático y sistema renina-angiotensina-aldosterona). Esto contribuye a reducir la frecuencia cardíaca, resistencias vasculares periféricas y los signos de congestión e hipoperfusión periférica.

Efecto natriurético: Al disminuir la vasoconstricción renal, se incrementa el flujo sanguíneo y la velocidad de filtración glomerular con lo que disminuye la reabsorción de agua y Na+.

propiedades el ctricas
Propiedades eléctricas

A dosis terapéuticas:

 tono vagal (predominante en aurícula y nodo aurículo-ventricular).

 Tono simpático periférico

A dosis tóxicas:  tono simpático por una actuación a nivel central  arrítmias.

slide109
Debe individualizarse en dependencia de edad, peso, función renal, gravedad del cuadro y factores que modifican la sensibilidad a los digitálicos

PAUTA DE ADMINISTRACIÓN:

Dosis de IMPREGNACIÓN debido a su larga vida media: por vía I.V. = 0.75-1 mg; por vía oral = 1-1,25 mg

La impregnación se puede comprobar con signos electrocardiográficos (alargamiento de PR y aplanamiento onda T)

Dosis de MANTENIMIENTO: 0,125-0,5 mg / día por vía oral.

Corresponde al 30-35% de la dosis inicial que se elimina diariamente.

Dosificación de la digoxina (II)

intoxicaci n digit lica
Intoxicación digitálica

Incidencia: En el 5-25% de los pacientes

S/T administrados junto diuréticos que aumentan la excreción de K+.

Manifestaciones cardiacas: cualquier tipo de arritmias

Alt. del automatismo: extrasístoles auriculares y ventriculares, taquicardias auriculares, nodales o ventriculares.

Alt. de la conducción: bloqueos

Manifestaciones extracardiacas:

Gastrointestinales: anorexia, nauseas, vómitos, diarrea y pérdida de peso.

Nerviosas: depresión, desorientación, confusión, delirios, neuritis y parestesias.

Alt. visuales: visión borrosa, escotomas y alteración en la percepción de los colores (visión verde-amarillenta).

Tratamiento de la intoxicación digitálica: Suspensión del tto, administrar potasio, antiarrítmicos y anticuerpos antidigoxina.

aplicaciones terap uticas de la digital
Aplicaciones terapéuticas de la DIGITAL

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

sintomática tras diuréticos + IECA

o con ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES:

Fibrilación auricular (de elección)

Flúter auricular (de elección)

Taquicardia supraventricular paroxística auricular y/o nodal

agonistas adren rgicos
Agonistas  adrenérgicos

Activan receptor 1 y 2

A nivel cardíaco efecto inotropo + y cronotropo +

A nivel vascular relajación fibra lisa vascular y  resistencia periféricas y la PA

Aumentan la necesidad de O2 y aunque a corto plazo producen una mejoría de los síntomas a mas largo plazo pueden empeorarla.

Aparece tolerancia a sus efectos

Solo en IC aguda o paciente refractarios

farmacolog a de la ic114
Farmacología de la IC

IC sistólica

Inotrópicos positivos ( Contractilidad)

Glucósidos cardiotónicos ( contractilidad,  vol/min,  consecuencias de la activación neurohumoral)

Inodilatadores( contractilidad,  Vasodilatación periférica).

IC Diastólica

Vasodilatadores arteriales y venosos

Diuréticos

vasodilatadores
VASODILATADORES

VASODILATADORES ARTERIALES:

HIDRALAZINA

MINOXIDIL

DIAZÓXIDO

VASODILATADORES ARTERIALES Y VENOSOS:

NITROPRUSIATO SÓDICO

vasodilatadores en la insuficiencia cardiaca
VASODILATADORES EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Actúan sobre el componente vascular periférico.

Precarga: reducen el retorno venoso, los signos congestivos, el volumen ventricular y la presión telediastólica. La utilidad será tanto mayor cuanto mayores sean los signos de congestión.

Postcarga: reducir la poscarga mediante vasodilatadores arteriales.

farmacolog a de la insuficiencia vascular
Farmacología de la insuficiencia vascular

Dirigida a prevenir, suprimir o restituir en lo posible las obstrucciones de la luz vascular.

No se puede dilatar farmacológicamente un vaso arterioesclerótico.

Los objetivos no suelen cumplirse porque:

Disminuyen la T.A. y aumentan de forma refleja la resistencia de la circulación colateral.

La dilatación afecta a anastomosis arteriovenosas, limitando el flujo capilar.

La dilatación se realiza mejor en zonas sanas que “robaran” el flujo a las zonas isquémicas.

Indicación: fenómenos vasoespásticos y cuadros de isquemia repetitivos con componente espástico.

slide118

Varón, 50 años, PA 160/110 mm Hg, 9 kg sobrepeso, antecedentes familiares de hipertensión y fuma 1 paquete al día

  • Perder peso, no fumar, ejercicio regular, modificar dieta y evaluar alteraciones cardiovasculares o factores predisponentes.
  • Si no existen, hidroclortiazida 12.5 mg /día, si no es suficiente incrementamos la dosis o añadimos un segundo fármaco, por ejemplo IECA.
slide121

No se ha demostrado que ningún fármaco sea superior ni en eficacia ni en perfil efectos adversos.

  • La mayoría reducen la PA un 5-10%.
  • La monoterapia efectiva en un 30-50% y los pacientes con estadio 2-3 necesitan politerapia con 2 ó 3 fármacos.
    • Mayor eficacia y seguridad con dosis bajas de dos fármacos (s/t diurético) que dosis altas de uno.
    • Fármacos de acción prolongada en dosis única
    • ¿Mayor riesgo diabetes con BB y diuréticos?
  • Variaciones individuales en la respuesta
    • La elección del tratamiento basada en la valoración del paciente y en su respuesta previa a los fármacos (incluyendo efectos adversos).
slide122

AC ó Diurético

  • Diuréticos, IECA y BB si no existe factores predisponentes
  • IECA y ARA II si diabetes 2, patología renal e insuficiencia cardiaca
  • BB e IECAS cuando existe infarto previo
  • AC en diabéticos o ancianos con riesgo de stroke
  • Los diuréticos de elección para asociar

IECA

Más antiagregantes o estatinas cuando sea necesario

Más de 2 fármacos en un 25% de pacientes de alto riesgo cardiovascular (diabetes, enfermedad renal o enfermedad vascular,…)

slide126
No todas las arritmias detectadas por ECG necesitan tratamiento

Los antiarrítmicos pueden provocar cambios de ritmo potencialmente letales

Uso creciente de una aproximación No-farmacológica

La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente.

slide128

Los principales durante muchos años, hoy sabemos que son inferiores en eficacia y toxicidad a los del grupo III, inducen arrítmias letales y solo deben ser empleados por el especialista

Contraindicados para la fibrilación auricular en pacientes con cardiomiopatía isquémica.

De elección cuando no existe modificación estructural

La mejor tolerada en la insuficiencia cardiaca

amiodarona
MECANISMO DE ACCIÓN

Se desconoce el responsable de su actuación antiarrímica.

Bloquean canales de Na+ (más importante cuanto mayor es la frecuencia), K+ y calcio2+

FARMACOCINÉTICA:

Absorción lenta (2-3 días) y errática.

Biodisponibilidad variable por fenómeno de primer paso.

Debe evitarse en pacientes con patología hepática severa

No afectado por estado de la función renal

Evitar en mujeres embarazadas o lactando

Por su liposolubilidad se acumula en tejidos (grasa, pulmón y músculo). Vida media 20-90 días (sus efectos tardan mucho en desaparecer).

APLICACIONES TERAPÉUTICAS:

Antiarrítmico de amplio espectro: arritmias supraventriculares y ventriculares, y por reentrada.

Por su efectos adversos más indicado cuanto mayor gravedad

Amiodarona

El más eficaz para mantener el ritmo sinusal

- >80 en placebo, 63% recurrencia tras un año de tomar propafenona o sotalol; 35% con amiodarona

slide132

13-18% pacientes dejan terapia tras 1 año

Agudos

Crónicos

Interfiere con el metabolismo de múltiples medicaciones, en particular digoxina y anticoagulantes orales

Fibrosis pulmonar

fotosensibilidad, coloración gris-azulada de la piel

ataxia, vértigo, temblor.