Birinci Basamakta Anksiyeteye Yaklaşım: Sosyal fobi ve özgül fobi

1. Birinci Basamakta Anksiyeteye Yaklaşım:Sosyal fobi ve özgül fobi Prof. Dr. Cengiz KILIÇ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı

13. Video sunumu

14. Sosyal fobi: belirtiler * Başkalarının önünde rezil olma korkusu * Kızarma ve titreme sık * En korkulan durumlar: -kalabalık önünde konuşma/gösteri yapma -ilgi odağı olma -yabancılarla tanışma -kalabalık içinde yeme, içme

15. Sosyal fobi: yaygınlık * Son bir yılda görülme oranı %1.8 * Kadınlarda daha yaygın (1: 2) * İkinci bir ruhsal hastalık (depresyon, diğer bunaltı bozuklukları, alkol-madde bağımlılığı) daha yaygın

16. Sosyal fobi tanı ölçütleri (DSM-IV) * Sosyal ortam veya performans gerektiren durumlarda veya tanımadık insanlar önünde ortaya çıkan belirgin ve inatçı korku ve bu durumlardan kaçınma. * Korkulan toplumsal durumlarla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur. * Kişi, korkusunun mantıksız veya aşırı olduğunu bilir. * Korku veya kaçınma, iş veya sosyal uyumunu bozar

17. Sosyal fobi: sonuçlar * Sosyal ortamlardan kaçınır * Sosyal/akademik başarı düşer * Zararlı başaçıkma yöntemleri (alkol) * Başvurudan korkabilir

18. SF tedavisi güç bir hastalıktır * Tedavi başvurusu düşük, yıllarca sürebilir * Hatalı başa çıkma yolları (alkol, ilaç) * Doğası gereği tedavi uyumu düşük (randevu alma, arama-sorma, sosyal beceri)

19. Farmakoterapi * Beta blokerler * Antidepresanlar * Benzodiazepinler

20. Bilişsel davranışçı tedaviler * Sosyal beceri eğitimi * Alıştırma (exposure) * Bilişsel yeniden yapılandırma

21. Sosyal beceri eğitimi * Dikkat ederek dinleme ve hatırlama * Konuşmayı başlatma, sürdürme ve sonlandırma * Bir talepte bulunma veya talebi reddetme * Beğeni belirtme veya beğeniye tepki verme * Eleştirme veya eleştiriye tepki verme * Görüş belirtme * Kendinden söz etme

22. Alıştırma (exposure)-1 * Anksiyete oluşturan ortamlara girmesini ve ortamda kalmasını sağlayarak anksiyetenin azalması ve sönmesini sağlamak * Alışma (habituation) * Bireysel veya grup

23. Alıştırma (exposure)-2 * Anksiyete doğuran durumların listesi çıkarılır ve zorluk derecesine göre sıralanır * Kolaydan zora doğru bu durumlara girme ve anksiyete yatışıncaya kadar kalma * Terapistle birlikte veya kendi kendine * Gerçek ortamda veya hayalde

24. * Bunaltı doğuran sosyal durumların tümünden kaçamaz, az da olsa bunaltı yaşarlar * Öngördüğü felaketler başına gelebilir * Korktuğu şeyin başına gelip gelmediğini gözlemlemesi zordur, zira başkalarının düşüncelerine atıfta bulunur * Kaçınma eylemleri belirgin olmayabilir * Sosyal fobiklerin sosyal becerileri düşüktür Alıştırma ile ilgili sorunlar

25. Sosyal fobide bilişsel model (Clark & Wells) * Sosyal ortamda dikkatleri kendilerine döner * Kendilerini “sosyal nesne” olarak algılarlar (hissettiklerimi herkes farkediyor) * Bu nedenle diğerlerinin tepkilerini kontrol şansını yitirirler

26. Bilişsel model-II * Fobik ortamdaki emniyet tedbirlerinin olumsuz sonuçları: varsayımını reddetme fırsatını kaçırır * Bunaltı bozukluklarında hastanın korktuğu şey nadiren gerçekleşir (panikte ölüm/bayılma gibi), ancak SF de bu mümkün.. * Hem sosyal ortamdaki anksiyete belirtileri kişiyi zor durumda bırakabilir, hem de bunaltı veya emniyet tedbirleri nedeniyle başka kişiler SF kişiyle konuşmak istemezler (kehanetin doğrulanması)

27. Bilişsel model-III * Beklenti anksiyetesi ve olay sonrası işlemleme (post-mortem) * Negatif beklenti nedeniyle ortamdan kaçınır, kaçınmazsa ortama endişeli girer * Kaçınma anksiyeteyi yatıştırsa da olumsuz düşünceleri yok etmez. Olayı ayrıntılarıyla irdeler, nötr bir olay bile korkuyu pekiştiren deneyim listesine eklenir

28. Hatalı bilişsel şemalar-I * Sosyal performans konusunda yüksek standartlar: • Herkesin onayını/beğenisini almalıyım • Hiçbir falso olmamalı • Zeki ve esprili görünmeliyim • Kimse heyecanlı olduğumu anlamamalı

29. Hatalı bilişsel şemalar-II * Sosyal değerlendirme konusunda hatalı inançlar: • Hata yaparsam reddedilirim • Beni gerçekten tanırlarsa sevmezler • Birinin görüşüne katılmazsam reddedilirim/aptal olduğumu düşünürler • Biri beni sevmez/onaylamazsa kabahat bendedir

30. Hatalı bilişsel şemalar-III * Kendisi hakkında yanlış inançlar: • Aptalım, tuhafım, çekici değilim, yetersizim vb. • Depresyondaki gibi stabil değil, ortama bağlı ve geçici

31. Bilişsel kuramın tedaviye yansımaları-I * Hastanın tedaviye angaje edilmesi: • Tipik fobik durumlar birlikte gözden geçirilir • Fobik davranışın sorunun sürmesine yolaçtığı gösterilir

32. Bilişsel kuramın tedaviye yansımaları-II * Emniyet tedbirlerinin manipüle edilmesi: • Tedbirlerin hangi inançla ilişkili olduğu saptanır ve sorunun sürmesine katkısı gösterilir • Egzersizler: konuşacağı şeyi prova etmeden konuşma • İnancın sınanması: hata yapmamak için duraklamadan konuşan hastaya duraklamalı konuşma ve izleyicileri izleme ödevi

33. Bilişsel kuramın tedaviye yansımaları-III * Dikkatin dışarıya yöneltilmesi: • Görsel görevler (göz renkleri, giyim-kuşam..) • Konuşmayı videoya kaydedip, performans tahmini aldıktan sonra video izletme • Grupta kaç kişinin izlediği konusundaki tahmin sonrasında grubu izleme ödevi (dikkat çekici hareket sonrasında izleyenlerde artış var mı?)

34. Bilişsel kuramın tedaviye yansımaları-IV * Kendilik imgesinin manipüle edilmesi • Başarılı deneyimlerin hatırlatılması * Hatalı varsayımların düzeltilmesi • Sokratik sorgulama

35. Bilişsel Yeniden Yapılandırmada Temel Hedefler * Başarısızlık, rezil olma, küçük düşme gibi konulara odaklanan dikkati, esas etkileşim alanlarına çevirerek alıştırma denemelerini başarılı kılmak * Başarılı geçen alıştırma denemelerini kişinin mükemmeliyetçi ve gerçek dışı beklentilerle sabote etmesini engellemek

44. Özgül (basit) fobi: belirtiler * En yaygın fobi türüdür * Sık görülen tipler: -hayvan fobileri (kedi, köpek vs.) -yükseklik, uçak, kapalı yer, fırtına… -kan, yara, iğne olma korkusu

45. Özgül fobi-yaygınlık * En yaygın fobi türüdür; toplumda %2.7 (kadında %3.8, erkekte %1.4). * Yaş, eğitim ve medeni durumla ilişkisi saptanmamıştır * Hayvan, karanlık, kapalı yer korkusu kadınlarda daha fazla, yükseklik, uçma ve kan-yaralanma korkusunda kadın erkek farkı yok * Çoğu erken çocuklukta başlar, hastalar başlangıcını hatırlamaz. * Hayvan, kan-yaralanma fobileri erken çocuklukta, durum fobileri ise geç ergenlikte başlar

46. Özgül fobi tanı ölçütleri (DSM-IV) A. Özgül bir nesne ya da durumun varlığı/böyle bir durumla karşılaşma beklentisi ile başlayan aşırı/anlamsız, belirgin/sürekli korku B. Fobik uyaranla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur C. Korkusunun aşırı veya anlamsız olduğunu bilir D. Fobik durumdan kaçınılır/sıkıntıyla katlanılır. E. Korku veya kaçınma günlük işlerini, mesleki işlevlerini, toplumsal etkinliklerini bozar/kişi fobisi olduğu için büyük sıkıntı duyar. F. 18 yaşın altındakilerde süre en az 6 aydır.

47. Özgül (basit) fobi: sonuçlar * Hastalık olduğu anlaşılmayabilir * Başvurmaya korkabilir * Hayatı ciddi biçimde kısıtlayabilir * Başka ruhsal sorunlara yol açar

48. Video

49. Hayvan Fobisi Örnek: 45 yaşında, evli, 2çocuklu kadın hasta. Kendini bildi bileli kedilerden aşırı korkuyor. Onların üzerine sıçrayacağını düşünüyor, en çok korktuğu şeyin onların beklenmedik şeyler yapabilmesi olduğunu söylüyor. Çok saçma ve aşırı bulduğu bu korkusu yüzünden kedisi olan evlere gidemiyor veya gitmeye mecbur ise o evdeki kedinin bir odaya hapsedildiğinden emin olmak istiyor. Korkusunun ne kadar şiddetli olduğunu anlatmak için şu örneği veriyor: “ikinci çocuğuma hamileydim. Birgün apartmanın merdivenlerinden çıkıyordum. Birden ışıklar söndü ve o anda bir kedi tıslaması duydum. Hamile olduğumu, kaçıncı katta olduğumu düşünmeden kendimi pencereden dışarı attım, şans eseri bana ve bebeğime birşey olmadı”.

50. Klostrofobi • Örnek: 37 yaşında, kadın hasta. • Depresyon belirtileri nedeniyle başvurmuş ve tedaviyle düzelmiş. Ancak geçmeyen şikayetlerinin olduğunu söylüyor. • Tuvalete girdiğinde kapıyı açık bırakması gerektiğini, asansöre binmek yerine 10 katı merdivenle çıkmayı tercih ettiğini, duş yapamadığını, üstünden sular aktığında boğuluyor gibi olduğunu, dik yakalı kazak giyemediğini, kolye takamadığını söylüyor,”bunlar beni boğuyor” diyor. Ayrıca sisli havalarda büyük bir sıkıntı yaşıyor. • Muayeneye gelirken dar ve basık hastane koridorunda ve bekleme odasında büyük sıkıntı yaşamış, beklerken birkaç kez çıkıp tekrar gelmek zorunda kalmış. Muayene odasının kapısı kapanınca “pencere var, sıkışırsam burdan atlarım” diye kendini rahatlattığını söyledi. • Birgün oturduğu odanın kapısı kilitlenmiş ve o kadar paniğe kapılmış ki, anahtar kolay bir yerde olduğu halde kapıyı camını kırarak açmış.