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类风湿关节炎

类风湿关节炎. 中南大学湘雅医院风湿科 左晓霞. 概述. 一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。 特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。 主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。. 概述. 发病高峰： 35-60 岁 男女发病率之比 1:3. 病因. 遗传因素： HLA-DR 感染因素 内分泌因素 其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。. 临床表现. 关节表现 关节外表现. 关节表现. 晨僵 持续 1 小时的晨僵有诊断意义

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类风湿关节炎

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Presentation Transcript

  1. 类风湿关节炎 中南大学湘雅医院风湿科 左晓霞

  2. 概述 • 一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。 • 特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。 • 主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。

  3. 概述 • 发病高峰：35-60岁 • 男女发病率之比 1:3

  4. 病因 • 遗传因素：HLA-DR • 感染因素 • 内分泌因素 • 其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。

  5. 临床表现 • 关节表现 • 关节外表现

  6. 关节表现 • 晨僵 • 持续1小时的晨僵有诊断意义 • 持续时间与关节炎症的程度成正相关 • 被视为活动性指标之一

  7. 关节表现 • 疼痛与肿胀 • 关节畸形 • 骨质疏松

  8. 早期RA改变 Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle

  9. 梭形肿胀 尺侧偏斜 天鹅颈样畸形 峰谷畸形

  10. 不断进展加重

  11. Baker’s cyst 腘窝囊肿

  12. 大hallux valgus or bunion deformity of the great toe 爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜 距下关节内翻

  13. 关节外表现 • 类风湿结节 • 20％～30％ • 关节隆突、受压部位 • 提示疾病活动 • 类风湿血管炎 • 中小动脉受累多见 • 血管外膜病变为主

  14. 类风湿结节

  15. 关节外表现 • 循环系统 • 心包炎 • 心内膜炎 • 心肌炎 • 呼吸系统 • 肺间质病变 • 结节样改变 • 胸膜炎 • 胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻

  16. 关节外表现 • 血液系统 • 贫血 • Felty综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少 • 肾脏 • 神经系统 • 淋巴结病 • 高黏综合征表现 • 眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症

  17. 实验室检查 • 血常规 • 贫血 • 血小板增高（活动期） • 血沉 • C反应蛋白

  18. 自身抗体 • 类风湿因子（RF） • IgM、IgG、IgA三型。 • RA患者约70％～80％出现RF阳性。 • 高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。 • 注意：类风湿因子也出现在SLE、PSS、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。5%的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。

  19. 自身抗体 • 抗环瓜氨酸肽抗体（CCP） • 抗核周因子抗体 • 抗角蛋白抗体 • 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体

  20. 关节X线检查 • 对本病的诊断及病程分期有重要意义 • Ⅰ期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀，关节附近的骨质疏松 • Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄 • Ⅲ期：关节面出现虫凿样破坏性改变 • IV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。

  21. 其他影像学检查 • CT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CT检查。 • CT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通X线片，且MRI还可显示CT和普通X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。

  22. 诊断 1987年ACR关于RA的分类标准 Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24

  23. ACR/EULAR 2009年 RA诊断标准 6分或以上 肯定RA诊断

  24. RA新标准注意事项 受累关节数：不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1st CMC ）关节和第一跖趾关节（1st MTP） 中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节 小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1st IP） 、跖趾关节2-5 （MTP 2-5） 、腕关节

  25. 鉴别诊断 • 骨关节炎 • 多50岁以上发病 • 累及髋、膝负重关节，远端指间关节骨性结节 • 关节痛活动后加重，休息缓解。血沉多正常，RF阴性，X线示关节边缘骨质增生，关节间隙狭窄。

  26. 骨关节炎与类风湿

  27. 鉴别诊断 • 痛风 • 多见于中年男性 • 常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。 • 患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。

  28. 鉴别诊断 • 强直性脊柱炎 • 多见于男性青壮年 • 以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及脊柱受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶髂关节间隙消失及骨性融合。 • 血清类风湿因子阴性，HLA-B27 90%以上阳性。

  29. 鉴别诊断 • 银屑病关节炎 • 以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，也可有关节畸形，但对称性指间关节炎少见。 • RF阴性。

  30. 银屑病关节炎(PsA) 1、银屑病或银屑病指甲病变 2、血清阴性关节炎 3、类型： A、少关节型 B、多关节型 C、远端指间关节型 D、残毁型 E、脊柱型

  31. 鉴别诊断 • 其他疾病所致关节炎 • 系统性红斑狼疮 • 干燥综合症 • 感染性关节炎 • 反应性关节炎 • 风湿热

  32. RA活动性判断 • 疲劳程度 • 晨僵持续时间 • 关节疼痛和肿胀的数目和程度 • 炎性指标：ESR、CRP • DAS28 • 其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。

  33. 评估预后不良的指标 • ❑ 年青女性，男性>50岁 • ❑ 受累关节 >20个 • ❑ 关节外表现 • ❑ 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 • ❑ 关节功能丧失早（1年内） • ❑ 骨浸蚀早 • ❑ 高滴度RF>1/128

  34. 评估预后不良的指标 ❑ 全身症状 ❑ESR↑，CRP↑ ❑ 正规治疗>5年，疗效差 ❑ 早期用激素，症状改善不佳 ❑DR4（+）DRB1*0401/0404（+） ❑ 抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-） ❑ 丙种球蛋白>24%

  35. RA缓解标准 • 晨僵时间低于15分钟； • 无疲劳感； • 无关节痛； • 活动时无关节痛或关节无压痛； • 无关节或腱鞘肿胀； • 血沉（魏氏法）女性小于30mm/h 男性小于20mm/h 符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解

  36. 治疗 • 一般治疗 • 休息、关节制动及关节功能锻炼。 • 药物治疗 • 非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs） • 改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs） • 糖皮质激素 • 植物药

  37. 非甾体抗炎药 • 作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。 • 副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。

  38. 非甾体抗炎药 • 双氯芬酸 • 美洛昔康 • 塞来昔布

  39. 非甾体抗炎药 • 注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化； • 尽可能用最低有效量、短疗程； • 避免同时服用两种或两种以上NSAIDs； • 肾功能不全者应慎用NSAIDs； • 注意血常规和肝肾功能的定期监测。

  40. 非甾体抗炎药 • 有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIDs加质子泵抑制剂； • 老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs； • 心血管高危人群慎选NSAIDs，必要时可选用对乙酰氨基酚或萘普生；

  41. 改变病情抗风湿药 • 起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。 • RA一经诊断即开始联合DMARDs治疗。 • 育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。

  42. 甲氨蝶呤 柳氮磺氨吡啶 来氟米特 羟氯喹 硫唑嘌呤 环孢素A 青霉胺 反应停 改变病情抗风湿药

  43. 改变病情抗风湿药 • 甲氨蝶呤（MTX） • 每周5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，4-6周后起效，疗程至少半年，MTX作用快，疗效及耐受性均较好，目前应用较多。 • 副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢复。

  44. 改变病情抗风湿药 • 柳氮磺吡啶（Sulfasalazine） • 每日2g，分两次服用，从小剂量开始。 • 磺胺过敏者禁用。 • 来氟米特 • 抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑 • 20mg，每日1次

  45. 改变病情抗风湿药 • 抗疟药 • 羟氯喹每次0.2g，每日2次 • 与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效 • 副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个月进行一次眼科检查。

  46. 改变病情抗风湿药 • 青霉胺 • 起始剂量125-250mg/d，无不良反应则每2-4周加倍剂量，每日量达500-750mg，2-6个月起效后减量维持 • 不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白细胞及血小板减少等。

  47. 生物制剂和免疫性治疗 • 生物制剂 • TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂 CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体等 • 抗炎，防止骨质破坏，疗效确切 • 感染，昂贵

  48. 生物制剂和免疫性治疗 • 免疫性治疗 • 口服诱导免疫耐受：米诺环素 • 血浆置换、免疫吸附 • 自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植 • T细胞疫苗

  49. 糖皮质激素 • 适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。 • 口服强的松每日量30-40mg，症状控制后递减，以每天10mg维持，以后逐渐停用。 • 对于滑膜炎症状严重，关节积液明显患者可行关节腔穿刺抽液及关节腔内注药。 • 注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。

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