کارگاه کشوری کدگذاری مرگ و میر

1. کارگاه کشوری کدگذاری مرگ و میر مرضیه معراجی دانشجوی دکتری مدیریت اطلاعات بهداشتی درمانی دومین گردهمايي مسئولين و كارشناسان آمار و مدارك پزشكي دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور وزارت بهداشت درمان وآموزش پزشکی 16 اسفند 1391

2. رئوس مطالب • اهمیت ثبت علل مرگ و میر • گواهی بین المللی فوت • تعریف علت زمینه ای مرگ • قوانین انتخاب علت زمینه ای • قوانین انتخاب و تعدیل علت مرگ

3. شكل و اجزای گواهي فوت پيشنهادي سازمان جهاني بهداشت كه به منظور ثبت علت مرگ بر اساس تعريف فوق طراحي شده است

4. فرم بين المللی گواهی پزشکی علت مرگ

5. جهت روشن شدن مطلب به طرح يك مثال مي‌پردازيم . مثال 1: خانم 45 ساله اي در ساعت 9 صبح 14 خردادماه به علت شكستگي استخوان ران در منزل خويش، به درمانگاه ارتوپدي يك بيمارستان منتقل شده و بستري مي‌شود. پس از اقدامات درماني مناسب در هشتمين روز بستري با تشخيص آمبولي ريه فوت مي‌كند. در بررسي هاي بيشتر مشخص مي‌شود كه متوفي چهار سال قبل داراي كارسينوم پستان بود ، كه به فمور متاستاز داده بود .

6. فرم بين المللی گواهی پزشکی علت مرگ

7. مثال 2- آقاي 22 ساله اي بلافاصله بعد از تصادف با اتومبيل، به اورژانس آورده شده است. هنگام پذيرش فاقد نبض و تنفس بوده و عمليات احيا مؤثر واقع نمي‌شود. در لاپاراسكوپي مشخص مي‌شود كه كبد بيمار پاره شده و پريتوان پر از خون است. به نظر مي‌آيد، بيمار به علت شوك هيپوولميك در اثر خونريزي، دچار ايست قلبي شده و فوت كرده است. نمونه تكميل شده قسمت علت مرگ گواهي پزشكي در شكل زير نشان داده مي‌شود.

8. فرم بین المللی گواهی پزشکی علت مرگ علت مرگ همان علت زمينه اي است

9. مثال 3 – آقاي 54 ساله اي به علت استفراغ خوني شديد با زردي واضح مراجعه مي‌كند. در بررسي معلوم مي‌شود كه منشاء خونريزي، مري است. در معاينه باليني آسيت شكمي وجود دارد. آمونياك خون بيمار بالا گزارش مي‌شود. همچنين افزايش فشار پورت و سيروز كبدي اثبات مي‌شود. در نهايت بيمار دچار آنسفالوپاتي كبدي شده و در روز بيست و دوم بستري به كما رفته و به ICUمنتقل مي‌شود. دو روز بعد با ايست قلبي و تنفسي فوت مي‌كند. جدول زير كلماتي را كه ممكن است براي ثبت در گواهي فوت مناسب بنظر برسد نشان مي‌دهد. به توضيحاتي كه موجب رد برخي كلمات و انتخاب بيماريها، وضعيت‌هاي ناخوشي مناسب جهت درج در گواهي فوت توجه فرمائيد.

11. فرم بین المللی گواهی پزشکی علت مرگ

12. مثال 4– آقاي 61 ساله‌اي از پنج سال قبل با تشخيص ديابت نوع دوم روزانه دو قرص گلي بن كلاميد مصرف مي‌كرد. همچنين از چهار سال قبل بعلت انسداد نسبي عروق قلب(CAD) و فشار خون زير نظر متخصصقلب تحت درمان دارويي بود و يكبار نيز درCCU بستري شده بود. ده روز قبل از فوت به علت اسهال آبكي شديد در بيمارستان بستري شده و با كشت مدفوع تشخيص وبا داده مي‌شود. چهار روز بعد از بستري دچار اورمي شده و كراتينين وي تا 12 بالا مي‌رود و تحت همودياليز قرار مي‌گيرد. ولي نارسايي كليه بيمار اصلاح نشده و در روز دهم بستري با ايست قلبي فوت مي‌كند.

13. فرم بین المللی گواهی پزشکی علت مرگ

14. مثال 5– در تاريخ 13 دي ماه1382، يك مرد 21 ساله كه در تصادف اتومبيل به شدت مجروح شده بود، بعلت ضربه مغزي در اثر شكستگي جمجمه مدت كوتاهي بعد از ورودبه بيمارستان فوت كرد. حسب گزارش پليس، متوفي راننده اتومبيلي بودكه در ساعت 15/2 صبح در تقاطع خيابان الف با ب، پس از گذشتن از خط وسط خيابان از روبرو با اتومبيلي كه از طرف مقابل مي آمده برخورد نموده است. اتوپسي نشان داد كه اتانول خون 24/0 گرم درصد بود.

15. فرم بین المللی گواهی پزشکی علت مرگ

16. اجزاء تشكيل دهنده گواهي فوت دوره حول تولد : نظر به اينكه مرگ در دوره حول تولد ارتباط خيلي نزديكي با شرايط و بيماريها مادر دارد، گواهي فوت اين دوره شامل بيماريها و شـرايط نوزاد و مـادر اوست. از اين رو سازمـان جهاني بهداشت گواهي فوت جداگانه اي را براي اين دوره توصيه مي نمايد.

17. مثال 1 – خانمي 26 ساله براي زايمان مراجعه كرده بود. داراي سابقه دو حاملگي قبلي بود كه هر دو در 12 و 18 هفتگي بطور خودبخودي سقط شده بودند. حاصل زايمان طبيعي نوزادان با وزن 700 گرم بود كه در اولين روز تولد فوت كرد. بررسي ها نشان دهندهPulmonary immaturity بود .

18. گواهي فوت تكميل شده به صورت زير است :

19. DEATH Mode of Death(تابلوی فوت) Cause of Death(علت فوت) Manner of Death(مکانیسم فوت)

20. هر پزشكي مجاز است براي هر فرد فوت شده اي در هر شرايطي گواهي فوت صادر نمايد ولي بايد توجه داشت كه صدور گواهي فوت، به منزله پذيرش تمام مسئوليتها و عواقب احتمالي آن است. نداشتن آگاهي هاي لازم رافع مسئوليت قانوني نيست. بطور معمول در تشخيص و درمان بيماري و صدور گواهي پزشكي و فوت به اعتبار گواهي نامه پزشكي، اصل بر برائت پزشك است و مادامي كه خواهان وجود نداشته باشد، مشكلي پيش نمي آيد ولي بعلت فقدان قوانين مدون در مورد حيطه صدور گواهي فوت، لازم است پزشكان با رويه قضايي محلي كه به طبابت مشغول هستند آگاهي كامل داشته باشند .

21. توصيه مي شود در موارد زير براي پيشگيري از عواقب قانوني احتمالي، متوفي جهت صدور گواهي فوت به پزشكي قانوني ارجاع داده شود : • قتل • خودکشی • مرگ به دنبال هر گونه منازعه(اعم از درگيری فيزيکی يا لفظی) • مرگ ناشی از صدمات هر نوع سلاح سرد يا گرم • مرگ به دنبال حوادث رانندگی و تصادف(به هر شکل و با هر فاصله زمانی از حادثه که مرگ رخ دهد) • مرگ به دنبال مسموميت(شيميايي، دارويي، گازگرفتگی و ...)

22. توصيه مي شود در موارد زير براي پيشگيري از عواقب قانوني احتمالي، متوفي جهت صدور گواهي فوت به پزشكي قانوني ارجاع داده شود : • مرگ به دنبال سوء مصرف مواد مخدر • مرگ به دنبال حوادث غيرمترقبه(زلزله، سيل، سرمازدگی، گرمازدگی، صاعقه) • مرگ ناشی از کار(حوادث شغلی، مواد آلاينده محيط کار و ...) • مرگ در زندان، بازداشتگاه، پرورشگاه، اردوگاه، پادگان، آسايشگاه، مهمانسرا و ... • مرگ در معابر و مجامع عمومی و پارکها • مرگ ناشی از اقدامات تشخيصی و درمانی، مرگ حين يا متعاقب زايمان يا سقط جنين(مرگ مادر يا نوزاد)

23. توصيه مي شود در موارد زير براي پيشگيري از عواقب قانوني احتمالي، متوفي جهت صدور گواهي فوت به پزشكي قانوني ارجاع داده شود : • مرگ حين يا متعاقب ورزش • مرگهای ناگهانی، غيرمنتظره و غيرقابل توجيه • هر مرگی که احتمال شکايت از کسی مطرح باشد • هر نوع مرگ مشکوک و مرگ با علت ناشناخته • هر نوع مرگ افراد ناشناس و مجهول الهويه • مرگ اتباع بيگانه • هر مرگی که احتمال جنحه يا جنايت در آن برود

24. The medical practitioner or other qualified certifier should use his or her clinical judgment in completing the medical certificate of cause of death. • Automated systems must not include lists or other prompts to guide the certifier as these necessarily limit the range of diagnoses and therefore have an adverse effect on the accuracy and usefulness of the report.

25. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding

26. In 1967, the Twentieth World Health Assembly defined the causes of death to be entered on the medical certificate of cause of death as • “all those diseases, morbid conditions or injuries which either resulted in or contributed to death and the circumstances of the accident or violence which produced any such injuries”

27. تعریف علت مرگ • همه بيماريها، وضعيتهای ناخوشی و آسيبهايی که خود موجب مرگ شده‌اند و يا به وقوع آن کمک کرده اند. • آسیبهایی که بعلت حوادث غیرعمدی یا خشونت های علیه خود یا بوسیله دیگری هم پدید آمده و منجر به مرگ شده است را نیز علل مرگ می نامند.

28. Rules for selection of the originating antecedent cause • Sequence • The term ‘sequence’refers to two or more conditions entered on successive lines of Part I, each condition being an acceptable cause of the one entered on the line above it.

29. Example 1: • I (a) Bleeding of oesophagealvarices • (b) Portal hypertension • (c) Liver cirrhosis • (d) Hepatitis B

30. Example 2: • I (a) Coma • (b) Myocardial infarction and cerebrovascular accident • (c) Atherosclerosis hypertension • The sequences are: • atherosclerosis (leading to) myocardial infarction (leading to) coma; • atherosclerosis (leading to) cerebrovascular accident (leading to) coma; • hypertension (leading to) myocardial infarction (leading to) coma; • hypertension (leading to) cerebrovascular accident (leading to) coma.

31. General Principle • The General Principle states that when more than one condition is entered on the certificate, the condition entered alone on the lowest used line of Part I should be selected only if it could have given rise to all the conditions entered above it. • وقتی بیش از یک وضعیت در گواهی فوت ثبت شده باشد، تنها وضعیت ثبت شده در آخرین خط بخش یک را به عنوان علت زمینه ای مرگ انتخاب کنید. • اگر آن وضعیت بتواند علت بوجود آورنده تمام وضعیت های ثبت شده در خطوط بالایی خودش باشد

32. Example 3: I (a) Uraemia (b) Hydronephrosis (c) Retention of urine (d) Hypertrophy of prostate • Example 4: • I (a) Bronchopneumonia • (b) Chronic bronchitis • II Chronic myocarditis

33. Example 5: • I (a) Generalized metastases 5 weeks • (b) Bronchopneumonia 3 days • (c) Lung cancer 11 months

34. Example 6: • I (a) Abscess of lung • (b) Lobar pneumonia • Select lobar pneumonia (J18.1)

35. Example 8: • I (a) Cerebral haemorrhage • (b) Hypertension • (c) Chronic pyelonephritis • (d) Prostatic adenoma • Select prostatic adenoma (D29.1). • Example 9: • I (a) Traumatic shock • (b) Multiple fractures • (c) Pedestrian hit by truck (traffic accident) • Select pedestrian hit by truck (V04.1). • Example 10: • I (a) Bronchopneumonia • II Secondary anaemia and chronic lymphatic leukaemiaSelectbronchopneumonia.

36. عدم کاربرد قانون عمومی • وقتی بیش از یک وضعیت در آخرین خط بخش یک گواهی ثبت شده باشد. • زمانی که تک وضعیت ثبت شده در آخرین خط نتواند وضعیت های بالای خود را ایجاد نماید.

37. Rule 1 • If the General Principle does not apply and there is a reported sequence terminating in the condition first entered on the certificate, select the originating cause of this sequence. If there is more than one sequence terminating in the condition mentioned first, select the originating cause of the first - mentioned sequence.

38. قانون یک اگر اصل عمومی کاربرد نداشته باشد، و برای اولین وضعیت ثبت شده روی گواهی یک توالی وجود داشته باشد، علت آغاز کننده این توالی را به عنوان علت زمینه ای مرگ انتخاب نمایید. اگر بیش از یک توالی که به اولین وضعیت ذکر شده ( روی خط a) وجود داشته باشد، علت آغازین اولین توالی را که می تواند اولین وضعیت ثبت شده روی خط a را بوجود آورد به عنوان علت زمینه ای مرگ انتخاب نمایید.

39. Example 11: • I (a) Bronchopneumonia • (b) Cerebral infarction and hypertensive heart disease Example 12: I (a) Oesophagealvarices and congestive heart failure (b) Chronic rheumatic heart disease and cirrhosis of liver • Example 13: I (a) Acute myocardial infarction (b) Atherosclerotic heart disease (c) Influenza

40. Rule 2 • If there is no reported sequence terminating in the condition first entered on the certificate, select this first - mentioned condition.

41. اگر هیچ توالی مختوم به اولین وضعیت ثبت شده در گواهی فوت (خط a) وجود نداشته باشد، اولین وضعیت ثبت شده روی خط a را به عنوان علت زمینه ای مرگ انتخاب نمایید.

43. Example 16: I (a) Pernicious anaemia and gangrene of foot (b) Atherosclerosis Select pernicious anaemia (D51.0) • Example 17: • I (a) Rheumatic and atherosclerotic heart disease Select rheumatic heart disease (I09.9). • Example 18: • I (a) Fibrocystic disease of the pancreas • (b) Bronchitis and bronchiectasis

44. Rule 3 • If the condition selected by the General Principle or by Rule l or Rule 2 is obviously a direct consequence of another reported condition, whether in Part I or Part II, select this primary condition.

45. اگر وضعیت انتخاب شده توسط قانون عمومی یا قوانین یک و دو به وضوح خودش پیامد مستقیم وضعیت دیگری باشد، خواه این وضعیت در بخش I گواهی یا در بخش II گواهی ثبت شده باشد، در این صورت همین وضعیت اولیه را به عنوان علت زمینه ای مرگ انتخاب نمایید.

46. پیامدهای مستقیم پذیرفته شده از دیگر وضعیت ها • 1- سارکوما کارپوسی، تومور بورکیت و تمامی سرطان های بدخیم مربوط به بافت لنفاوی و خون ساز قابل طبقه بندی در رده های C46.- و C81-C96 را می توان به عنوان نتایج و پیامدهای مستقیم و پذیرفته شده بیماری HIVدر نظر گرفت.

47. Example • I (a) Kaposi’s sarcoma II AIDS در بخش یک هیچگونه توالی وجود ندارد و فقط یک علت در خط a ثبت شده است لذا براساس قانون دو همان کاپوسی سارکوما به عنوان علت زمینه ای انتخاب می شود ولی باتوجه به قانون سه ( بند 1پیامدها) کاپوسی سارکوما به عنوان پیامد ایدز می باشد که در قسمت دو گواهی ثبت شده است. لذا کاپوسی سارکومای ناشی از بیماری HIV به عنوان علت زمینه ای انتخاب و کد B21.0 به آن اختصاص می یابد.

48. Example • I (a) Cancer of ovary II HIV disease سرطان بدخیم تخمدان به عنوان علت زمینه ای مرگ انتخاب و کد C56 به آن اختصاص می یابد. تذکر: بخاط داشته باشید که تمامی سرطانها پیامد بیماری HIV نسیتند و فقط سرطان های ذکر شده در بند 1 پیامدها به عنوان پیامد مستقیم ناشی از HIV پذیرفته شده اند.

49. پیامدهای مستقیم پذیرفته شده از دیگر وضعیت ها • 2- تمامی بیماریهای عفونی قابل طبقه بندی در رده های aside from those listed in section 4.2.2 A • به عنوان نتایج و پیامدهای مستقیم و پذیرفته شده بیماری HIVدر نظر گرفت. • برخی از استثنائات میان رده های فوق که پیامد مستقیم HIV نیستند عبارتند از: مالاریا (B50-B54) بیماری شاگاس (B57) عفونت لیشمانیاز (B55) بیماری های کرمی (B65-B83)

50. Example • I (a) Tuberculosis II HIV disease در بخش یک هیچگونه توالی وجود ندارد و فقط یک علت در خط a ثبت شده است لذا براساس قانون دو سل به عنوان علت زمینه ای انتخاب می شود. ولی باتوجه به قانون سه (بند 2 پیامدها) سل به عنوان یک بیماری عفونی و پیامد ایدز می باشد که در قسمت دو گواهی ثبت شده است لذا عفونت میوباکتریال ناشی از بیماری HIV به عنوان علت زمینه ای انتخاب و کد B20.0 به آن اختصاص می یابد.