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结、直肠癌病人的护理. 保山中医药高等专科学校 刘伟道. 教 学 目 标 了解: 大肠癌的病因、病理生理和分型、护理 评估。 熟悉: 大肠癌的辅助检查和处理原则 。 掌握: 结肠癌和直肠癌的临床表现、常见的护理 诊断/问题、护理措施及健康教育 。. 解剖及生理概要. 结肠解剖. 组成部分 回 盲 瓣 肝 曲 脾 曲 肠壁结构 血液供应 淋巴回流 神经支配. 回盲瓣. 结肠生理功能 : 吸收水分、部分电解质和葡萄糖: 右半结肠 贮存和转运粪便

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Presentation Transcript
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结、直肠癌病人的护理

保山中医药高等专科学校 刘伟道

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教 学 目 标

了解:大肠癌的病因、病理生理和分型、护理

评估。

熟悉:大肠癌的辅助检查和处理原则 。

掌握:结肠癌和直肠癌的临床表现、常见的护理

诊断/问题、护理措施及健康教育 。

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结肠解剖

  • 组成部分
  • 回 盲 瓣
  • 肝 曲
  • 脾 曲
  • 肠壁结构
  • 血液供应
  • 淋巴回流
  • 神经支配

回盲瓣

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结肠生理功能:

  • 吸收水分、部分电解质和葡萄糖:右半结肠
  • 贮存和转运粪便
  • 分泌碱性粘性:润滑粘膜及粪便
  • 含大量细菌:发酵、利用肠内物质合成Vit.K、

Vit.Bco、短链脂肪酸等

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直肠解剖:

上段:腹膜反折、直肠膀胱陷凹、直肠子宫陷凹

下段:全部位于腹膜外

肌层:— 外层:纵肌,与肛提肌及括约肌相连

— 内层:环肌,增厚成为肛管内括约肌

直肠生理功能:

  • 排便:直肠下端是发生排便反射的主要部位
  • 吸收少量水、电解质、葡萄糖和药物
  • 分泌粘液,利于排便
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1993年1月20日直肠癌吞噬了

永远的“公主”奥黛丽·赫本

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概 述◆ 消化道常见的恶性肿瘤,居全身癌肿第三位◆ 直肠癌发生率较结肠癌高◆高发年龄段:40~60岁(近年有年轻化趋势)◆好发部位:—结肠癌:乙状结肠、直肠乙状结肠交界处 —直肠癌:直肠中下段(占70~80%) [腹膜返折以下的直肠壶腹部]

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一、病 因尚不确切,有关的因素包括:1. 饮食因素:高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食。2. 腺瘤、息肉癌变:其中绒毛状腺瘤癌变率高;家族性多发性息肉病、家族性多发性腺瘤为 癌前期病变,不经治疗,恶变率可达100%。3. 慢性炎症刺激:溃疡性结肠炎、克罗恩病、 血吸虫性肉芽肿。4.其他因素:遗传因素、亚硝胺类、放射线。

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二、病理生理1.大体分型

肿块型

浸润型

溃疡型

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2.组织学类型

— 腺癌:占75-85%,预后较好— 粘液腺癌:占10-20%,预后较差— 未分化癌:预后最差

— 其他:腺鳞癌、鳞状细胞癌。罕见

3.转移途径

— 淋巴转移:最主要播散方式— 直接浸润:膀胱、子宫、输尿管、

前列腺、阴道等— 血行转移:少见— 种植播散:少见

4 ducks a b c d
4.分期:据癌肿浸润范围分 多采用Ducks改良分期法A期:癌肿局限于肠壁内B期:癌肿侵及肠壁以外,无淋巴转移C期:癌肿侵及肠壁任何层,有淋巴转移D期:癌肿已广泛浸润或转移
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三、临床表现早期症状不明显,至中晚期可出现:—排便习惯改变:最早出现的症状腹泻、便秘或两者交替出现、大便次数增多—直肠刺激症状:见于直肠癌病人。便意频繁、 便前肛门下坠、里急后重、排便不尽感等—腹部症状:持续腹部不适、隐痛、刺痛或腹胀

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1.结肠癌的症状:

①排便习惯与粪便性状的改变

②腹痛

③腹部肿块

④肠梗阻症状

⑤全身症状

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右半结肠癌的特点:

全身症状、贫血、腹部肿块

左半结肠癌的特点:

肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状

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2.直肠癌的症状:

①直肠刺激症状

②癌肿破溃感染症状

③肠狭窄症状

后退

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—癌肿破溃感染症状:便血(直肠癌最常见的早—癌肿破溃感染症状:便血(直肠癌最常见的早

期症状)、粘液便或脓血便,多附于粪便表面。

—肠腔狭窄症状:便秘、大便变形(如凹槽、变

细)、肠梗阻(晚期症状)等。

—其他症状:

临近器官及组织受侵症状:腹部包块、尿频、

尿痛、血尿、排尿困难、白带增多等。全身症状:贫血、乏力、体重减轻、消瘦、黄

疸、腹水、恶病质等。

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四、辅助检查—直肠指检:最主要、最简便易行,可以发现 70-80%以上的直肠癌。—大便潜血检查:发现早期结、直肠癌。用于高危人群初筛和普查。—内镜检查:同时采集病理标本确诊。最有效, 最可靠,可发现绝大多数早期病例。— CEA(血清癌胚抗原)测定:判断疗效及预后。—X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查—其它:膀胱镜检、阴道双合诊检、B-US、CT

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五、处理原则以手术切除为主,辅以放疗、化疗、免疫疗法等综合性治疗。(一)手术治疗:1.根治术:五、处理原则以手术切除为主,辅以放疗、化疗、免疫疗法等综合性治疗。(一)手术治疗:1.根治术:
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右半结肠切除术

横结肠切除术

结肠癌根治术

左半结肠切除术

乙状结肠切除术

Miles手术

手术治疗

直肠癌根治术

Dixon手术

姑息性手术

前进

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(1)结肠癌根治术:

—切除癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结

1) 右半结肠切除术:

适应症:盲肠、升结肠、结肠肝曲癌

方 法:切除末端回肠约10~15cm、盲肠、

升结肠、肝曲、右半横结肠及相应

肠系膜和淋巴结,最后行回肠-横

结肠端端或端侧吻合。

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2)横结肠切除术

适应症:横结肠癌

方 法:切除全部横结肠、肝曲、

脾曲及其系膜、血管和

淋巴结,最后行升结肠

与降结肠端端吻合。

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3)左半结肠切除术

适应症:结肠脾曲癌、降结肠癌

方 法:切除左半横结肠、降结肠和部

分或全部乙状结肠及其所属系

膜、血管和淋巴结,最后行横

结肠与乙状结肠或直肠端端吻

合。

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4)乙状结肠切除术

适应症:乙状结肠癌

方法:

上段:切除部分降结肠和全部乙状结肠。

下段:切除部分降结肠、全部乙状结肠及

直肠上段,同时切除所属系膜及淋

巴结,行降结肠与直肠端端吻合。

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(2)直肠癌根治术 1)局部切除术● 适应症:瘤体小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下层的早期直肠癌●手术方式:经肛门局部切除术 骶后径路局部切除术
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2)经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles术)●适应症:腹膜返折以下的直肠癌●特 点:切除范围大,彻底,治愈率高, 但手术范围广、损伤大,需作 腹部乙状结肠近端永久性人工 肛门。

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直肠癌腹会阴联合直肠切除术范围示意图

直肠癌腹会阴

联合直肠切除术

(Miles手术)

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切断乙状结肠,包扎近端,缝合远端

分离系膜

乙状结肠造口示意图

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3)经腹腔直肠癌切除术(直肠低位前切除 术,Dixon手术):●适应症:距肛缘3~5cm以上的直肠癌●手术方式:切除乙状结肠及大部分直 肠,保留足够直肠与乙状结肠吻合。●特点:损伤小、保留正常肛门排便功能 但近期内可出现便次增加、排便控制功 能减弱,但可逐渐改善。

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4)经腹直肠癌切除、近端造口、远端 封闭术(Hartmann手术)5)经腹腔镜Miles手术或Dixon手术6)其它手术: 后盆腔脏器清扫术、全盆腔清扫术(2)姑息性手术:对晚期病人施行姑息性局部癌肿切 除术、短路手术、结肠造口术等。

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(二)非手术治疗1.化疗:●术后化疗可处理残存癌细胞或隐性病 变,控制体内潜在的血行转移,提高 术后5年生存率●无法手术或复发者的主要治疗手段 ●常以5-Fu为主,采用联合多疗程化疗给药途径:腹腔灌注、区域动脉灌注、 门静脉给药、静脉给药等

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2.放疗:术前放疗:—提高手术切除率,降低盆腔复发率; — 适用于瘤块较大、固定或浸润较深 的溃疡型直肠癌。术后放疗:—杀灭残留微小癌灶,降低复发率。— 适用于晚期、手术未达到根治或局部 复发的直肠癌。

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3.局部治疗:— 局部介入治疗(金属支架置入扩张 肠腔)、电灼、液氮冷冻、激光烧 灼等— 适用于低位直肠癌引起肠管狭窄 但不能手术切除者4.其它治疗:—基因治疗、免疫治疗、中医中药 治疗等

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六、护理评估(一)术前评估1. 健康史及相关因素:一般资料、家族史、 既往史等2. 身体状况:症状、体征、辅助检查、 全身营养状况等3. 心理-社会状况(二)术后评估:手术方式 、麻醉方式、术中情况、伤口、引流、并发症、心理和认知状况

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七、常见护理诊断/问题1.焦虑、恐惧2.排便型态改变:便秘、便血、腹泻、 人工肛门3.营养失调:低于机体需要量4.自我形象紊乱5.知识缺乏6.自理能力缺陷7.潜在并发症:出血、切口感染、吻合 口瘘、吻合口梗阻、肠 粘连等

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八、护理措施(一)术前护理:1.心理护理:针对人工肛门将带来的心理 问题进行解释和安慰。2.营养支持:“三高一少”,必要时静脉补 充营养,纠正低蛋白、贫血等。3.阴道冲洗:肿瘤侵犯阴道后壁者,术前3日每晚冲洗阴道。4.术前常规留置气囊导尿管:免误伤及排 尿困难。

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5.肠道准备:包括三部分l控制饮食:术前三天改进流质 术前三天口服缓泻剂(番泻叶、MgSO4、石蜡油等) 术前一天禁食、补液l口服肠道抑菌药:术前三天开始 常用庆大霉素、环丙沙星、新霉素、利菌沙、 甲硝唑、替硝唑等,同时补充维生素K

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l肠道灌洗:无梗阻者—全肠道灌洗法:等渗平衡盐液灌注作用原理:容量性腹泻—口服甘露醇肠道准备法: 术前日上午20%甘露醇500ml,稀释 一倍分两次口服(每瓶在30’内喝完)作用原理:渗透性腹泻禁忌症:年老体弱、心肾功能障碍、肠梗阻注意点:服用第一瓶后待排便后再饮第二瓶严密观察病人反应,防虚脱,晕倒 有梗阻者—清洁灌肠:术前日及术日晨进行, 直至排出液清亮、无渣

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(二)术后护理1.病情观察:● V/S、伤口敷料、引流情况● 腹部症状和体征:警惕腹膜炎、肠梗阻● 造瘘口粘膜循环状况:注意发白、变紫、 发黑等缺血表现● 排便次数、大便性状及量:注意有无便 秘、腹泻等,需要时予缓泻剂、收剑剂

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2.骶前引流管护理:●引流管常规护理●N.S.500ml+庆大霉素8万U+灭滴 灵0.5g冲洗B.I.D.×3天(术后一日起)3.会阴部坐浴:● 骶前引流管拔除后,予温盐水或5‰ 高锰酸钾溶液(杨梅红色)坐浴,减 轻水肿,促进愈合

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4.饮食护理:● 清淡、易消化● 避免过清稀、刺激性、含粗纤维过多、 产气或污染食物,以免腹泻或便秘● 必要时,适当进易使大便成形的食物, 如红薯、土豆、南瓜等
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5.人工肛门的护理:◆ 观察造口有无肠管狭窄、回缩、出血、坏死等◆ 及时清洁、保持干燥;水肿者予以温盐水湿敷◆ 保护腹部切口,排便时卧向造口侧,避免大便 污染伤口,及时更换污染的伤口敷料◆保护造口周围皮肤,防腐蚀后糜烂、坏死◆ 指导术后2周开始定时扩肛,防止造口狭窄◆指导正确使用人工肛门袋◆ 帮助病人及家属正视并参与造口护理

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6.结肠造口的护理

⑴观察造口有无异常:术后用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口,结肠造口一般于术后2—3日待肠蠕动恢复后开放,注意肠段有无回缩、出血、坏死等情况

⑵保护腹部切口:造口开放后取左侧卧位,用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开

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⑶保护肠造口周围皮肤:应注意清洗造口周围的皮肤,并在造口周围涂复方氧化锌软膏,造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋⑶保护肠造口周围皮肤:应注意清洗造口周围的皮肤,并在造口周围涂复方氧化锌软膏,造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋

⑷并发症的观察与护理:

①造口坏死、感染

②造口狭窄

③便秘

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⑸教会病人自我护理结肠造口的知识

①学会使用人工肛门袋

②提供造瘘病人饮食方面的知识

③指导病人学会造口扩张

④改善造口病人在日常社交活动中的知识不足

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7.预防和处理并发症:◆ 切口出血◆ 感染:包括腹部和会阴部切口、泌尿道等。◆ 肠梗阻:进食3~4d未排便,需调整饮食结构、 鼓励下床活动、予以腹部按摩等,促 进肠蠕动。◆ 吻合口瘘:术后7~10天禁止灌肠,避免影响 吻合口愈合。

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四、健康指导●积极防治癌前期病变及血吸虫病● 定期检查,高危人群定期筛查● 合理饮食、适量活动、心情舒畅● 人工肛门自我护理、结肠造口护理用品● 结肠造口的灌洗● 术后1—3月内避免重体力劳动,避免增加腹压 的因素● 定期复查、坚持综合治疗、发现异常及时就诊

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一、简答题题

1、结肠癌的早期表现是什么?哪些属高危人群?最有效 的 检查方法是 什么?

2、直肠癌最常见的症状是什么?诊断直肠癌最重要而简单的检查方法是什么?最有效可是什么?

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3、简述对结肠癌病人的护理评估内

容和护理诊断。

4、简述结直肠癌肠道准备的方法。

5、简述人工肛门的护理措施。

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二、病例题

患者男,59岁,大便习惯改变6个月,里急后重,粘液血便入院。

(1)你认为初步诊断是什么?

(2)需作哪些重要检查?

(3)请你写出护理评估和护理诊断?

(4)如何选择手术方式?

(5)请你作好术前肠道准备。

(6)如行人工肛门,术后如何护理?

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三、选择题

1.直肠癌最简便可靠的诊断方法是

 A. 大便隐血试验     

B. X线钡灌肠  C. 内窥镜检查

 D. 直肠指检   E. CT

2.患者,女性d 因脓血便来院就诊,确诊为直肠癌后,行直肠癌根治术(Miles 手术),术后患者拒绝见人,其护理诊断是

A、不合作 B、绝望 C、悲哀

D、焦虑 E、自我形象紊乱

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3.患者,男性。58 岁,经常大便带血,排便习惯改变应首先进行的检查是

A、纤维结肠镜检 B、钡灌肠

C、直肠镜检 D、直肠指检

E、大便常规

  • 4、患者,男性,58 岁,患结肠癌,拟行左结肠癌根治术,术前需几日开始服用肠道消炎药

A、1 d B、2d C、3d

D、4d E、5d

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5、女性,25 岁,行直肠癌手术前准备,下列哪项处理不正确

A、术前2 一3d 进流质

B、术前3d 服用肠道吸收抗生素

C、应用维生素K

D、术前清洁灌肠

E、术前口服番泻叶

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( 6一11 题共用题干)
  • 张某,男性,52 岁,半年前无明显原因出现粪便表面有血性粘液,大便次数增多,每日3 一5 次时有排便不尽感,但无腹痛。曾在当地医院按“慢性细菌性痢疾”治疗无效。发病以来体重下降4kg。
  • 6、考虑该患者为

A、左半结肠癌 B、直肠癌

C、结肠炎

D、慢性痢疾 E、直肠息肉

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7、经直肠指检,距肛门缘10cm 处触及一肿块。应考虑何种手术

A、MILes 手术 B、直肠息肉摘除术

C、Dixon 手术

D、乙状结肠造口术 E、左半结肠切除术

  • 8、该患者术前肠道准备的方法中错误的是

A、术前3d 进少渣半流质饮食

B、口服肠道抗生素

C、口服等渗平衡盐溶液

D、日服灌洗液的速度应先慢后快

  • E、直至排出的粪便呈无渣、清水样为止
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9、术后5d ,患者仍无排便,以下措施错误的是

A、口服缓泻剂 B、鼓励患者多饮水

C、轻轻顺时针按摩腹部 D、低压灌肠

E、增加饮食中的膳食纤维含量

  • 10、患者术后7d 出现下腹部疼痛,体温升高达39 ℃ ,下腹部中度压痛、反跳痛,应高度怀疑术后出现了哪种并发症

A、切口感染 B、吻合口痰

C、吻合口狭窄

D、尿储留 E、肠粘连

  • 11、该患者出院前的饮食指导,错误的是

A、高纤维 B、高蛋白 C、高热量

D、高维生素 E、低脂

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(12一17 题共用题干)
  • 患者,男性,48 岁,腹痛腹胀,呕吐胃内容物及胆汁4h 。近半年时有腹胀,大便带粘液,次数增加,每日3一4 次,无排便不尽及里急后重感。体查:T36℃ ,P96/min ,血压110/70mmHg ;腹部膨隆,未见肠型,腹部柔软,右下腹可触及一肿块,质地柔韧有压痛,腹部平片见一气液平面。发病以来。患者体重减轻5kg ,睡眠欠佳。
  • 12、根据该患者的症状,初步考虑为
  • A、幽门梗阻 B、胆道梗阻 C、急性胃肠炎
  • D、肠梗阻 E、急性胰腺炎
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13、该患者的症状最可能是由于下列哪种原因引起A、阑尾周围脓肿 B、结肠结核 C、结肠肿瘤
  • D、回盲部肠套叠 E、肠扭转
  • 14、该患者目前存在的护理诊断,不正确的是
  • A、体液不足 B、疼痛 C、自我形象紊乱
  • D、营养失调 E、睡眠形态紊乱
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15、对该患者的处理原则应该是

A、口服液体石蜡通便 B、低压灌肠

C、手术解除梗阻

D、抗结核治疗 E、解痉止痛

16、针对该患者的术前准备,下列哪一项是错误的

A、生命体征平稳后可采取半卧位

B、合理补液并记录出入量

C、禁食 D、胃肠减压

E、从胃管注人等渗平衡盐溶液清洁灌肠

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17、若在手术后8d 拔除腹腔引流管,2d 后患者出现腹部持续性疼痛,体温升高达39 ℃ ,肠鸣音减弱。应考虑该患者并发了

A、肠麻痹

B、肠痉挛

C、吻合口瘘

D、粘连性肠梗阻

E、肿瘤破裂