PROTECTION MYOCARDIQUE 1 – Ischémie-reperfusion myocardique (Dr Hamdi)

1. Collège Français de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire 15 et 16 mars 2007 – France Ouest (Angers) PROTECTION MYOCARDIQUE 1 – Ischémie-reperfusion myocardique (Dr Hamdi) 2 – Protection myocardique au bloc opératoire (Dr Franco) 3 – Protection au cours des clampage prolongés (Drs Khalifa et Bezon) 4 – Lecture critique d’un article (Dr Pinaud) 1/18 Angers 15-16 mars 2007

2. Collège Français de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire 15 et 16 mars 2007 – France Ouest (Angers) Lecture critique d’un article Intraoperative regional myocardial acidosis and reduction in long-term survival after cardiac surgery JTCS 2005;129:372-81 SF Khuri, NA Healey, M Hossain, V Birjiniuk, MD Crittenden, M Josa, PR Treanor, SF Najjar, DJ Kumbhani, VG Henderdon Dr Frédéric PINAUD CCA – Service de chirurgie cardiaque – CHU d’Angers 2/18 Angers 15-16 mars 2007

3. Dr SF Khuri - VA Boston Healthare System, 1400 VFW Parkway, West-Roxbury MA 02132 • Recherche fondamentale et clinique marqueur ischémie myocardique • 1972 à 1979 : ischémie myocardique  élévation PCO2 et H+  acidose  nouvelle électrode pH testée  expérimentation animale • 1982 : première utilisation clinique • étude observationnelle pendant 8 ans (1982-1990) • validation de l’acidose comme marqueur d’ischémie myocardique 3/18 Angers 15-16 mars 2007

4. Différence entre paroi antérieure et inférieure VG • Valeure normale pH : 7,2 • Détermination de 3 périodes importante de variation de pH pendant la CEC • avant le clampage aortique • pendant le clampage aortique • après déclampage – fin de CEC • À partir de 1990 période de développement du monitoring pH avec traitement peropératoire de l’acidose observée (1990-1997) • OBJECTIF : • Etudier l’impact clinique de la correction peropératoire de l’acidose/ischémie myocardique observée • Survie à long terme de 496 patients suivi moyen 10 ans 4/18 Angers 15-16 mars 2007

5. MESURE DU pH MYOCARDIQUE PEROPERATOIRE • 2 électrodes (ant et inf) • Mesure pH et température continue • 3 valeurs retenues (valeurs les plus BASSES) • pH37C juste avant clampage • moyenne intégrée pH37C pendant clampage • pH37C fin de CEC MATERIEL ET METHODES • Entre 1982 et 1997 • 535 patients chirurgie cardiaque « hauts risques » avec monitoring pH myocardique • Consentement des patients 5/18 Angers 15-16 mars 2007

6. 6/18 Angers 15-16 mars 2007

7. EVALUATION SURVIE LONG TERME • Recherche des malades • Cause mortalité sûre 81 % • 52 % mortalité cause cardiaque (insuffisance cardiaque +++) PROTECTION MYOCARDIQUE • Clampage unique, décharge G dans VPSD • Cardioplégie froide cristalloïde antérograde puis sang rétrograde après 1991. • 1982 – 1990 : période observationnelle pure  aucune manœuvre pour améliorer l’acidose • 1990 – 1997 : cardioplégie au besoin pour corriger l’acidose observée dans chaque territoire (ant ou post) 7/18 Angers 15-16 mars 2007

8. RESULTATS • 39/535 (7,3 %) décès J30 • 496 suivis à long terme • Suivi moyen 10,2 ± 4,9 ans • Moyenne de survie 7,6 ± 4,6 ans. Médiane 6,7 ans STATISTIQUES • Analyse sur données complètes • Comparaison survivants / décédés durant suivi (t-test, chi²) • Analyse univariée avec détections valeurs seuils affectant la mortalité à long terme • Analyse multivariée, Regression de Cox 8/18 Angers 15-16 mars 2007

9. Durée CA (min) Durée CEC (min) 0,01 < 0,001 • pH37C myocardique • Avant CA • Moyen pendant CA • A l’arrêt CEC 0,052 0,034 0,002 9/18 Angers 15-16 mars 2007

10. Age 52 0,01 Durée Clampage (min) Durée CEC (min) 135 212 < 0,001 < 0,001 pH37C myocardique - avant clampage - pendant clampage - fin de CEC 6,63 6,34 6,73 0,008 0,004 0,001 10/18 Angers 15-16 mars 2007

11. Facteurs prédictifs • Age • Diabète • FEVG préop • Durée de CEC • Facteurs non prédictifs • année de chirurgie • type opération • Chirurgien • durée clampage • cardioplégie 11/18 Angers 15-16 mars 2007

12. Probabilité de Survie (%) Survie moyenne (année) 11 15,2 - 27% Courbe de survie en fonction pH AVANT clampage 12/18 Angers 15-16 mars 2007

13. Probabilité de Survie (%) Survie moyenne (année) 14,4 9,5 - 34% Courbe de survie en fonction pH PENDANT clampage 13/18 Angers 15-16 mars 2007

14. Probabilité de Survie (%) Survie moyenne (année) 10,5 14,1 - 25,5% Courbe de survie en fonction pH FIN de CEC 14/18 Angers 15-16 mars 2007

15. + 40% 7,9 13,2 15,1 - 47,7% Courbe de survie en fonction pH AVANT et PENDANT le clampage Probabilité de Survie (%) Survie moyenne (année) 15/18 Angers 15-16 mars 2007

16. ACIDOSE MYOCARDIQUE PENDANT CLAMPAGE • directement corrélée aux résultats à court terme • variable la plus importante pour résultats à long terme • Survie ≈ double si correction acidose pendant le clampage • Amélioration de la protection myocardique en cours de clampage DISCUSSION ACIDOSE MYOCARDIQUE AVANT CLAMPAGE • Sévérité maladie coronarienne • Conditions de perfusion 16/18 Angers 15-16 mars 2007

17. APOPTOSE • Acidose premier signal apoptotique (cultures cellulaires, oreillette humaine, VG porc) • Acidose/Ischémie myocardique  accélération apoptose  Insuffisance cardiaque congestive  survie à long terme altérée ACIDOSE MYOCARDIQUE EN FIN DE CEC • Défaut de protection myocardique  lésion « no reflow », acidose/ischémie • Défaut de revascularisation  à corriger avant pose CEC ? 17/18 Angers 15-16 mars 2007

18. CONCLUSION • effets délétère Acidose/Ischémie myocardique et survie à long terme • étude observationnelle monocentrique • KHURITM Myocardial pH Monitoring System (Terumo) • Etude multicentrique • utilisation de routine … ? 18/18 Angers 15-16 mars 2007

19. Collège Français de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire 15 et 16 mars 2007 – France Ouest (Angers) PROTECTION MYOCARDIQUE 1 – Ischémie-reperfusion myocardique (Dr Hamdi) 2 – Protection myocardique au bloc opératoire (Dr Franco) 3 – Protection au cours des clampage prolongés (Drs Khalifa et Bezon) 4 – Lecture critique d’un article (Dr Pinaud) 1/18 Angers 15-16 mars 2007