La radioterapia nei tumori dell’ anziano tra vecchi dubbi e nuove certezze

1. La radioterapia nei tumori dell’ anziano tra vecchi dubbi e nuove certezze G. AUSILI-CEFARO ProfessoreOrdinarioRadioterapia Università “G. d’Annunzio” - CHIETI - 30 Marzo 2012

2. I soggetti con età superiore ai 65 anni rappresentano oggi il 13% della popolazione; in Italia le stime parlano del 20% Più del 50% dei nuovi casi di tumore sono diagnosticati in pz con età superiore ai 65 anni Il cancro è la principale causa di morte nelle donne e nell’uomo con età compresa tra i 60 e gli 80 anni I 65 anni non rappresentano più l’ingresso alla età geriatrica ENTITA’ DEL PROBLEMA ISTAT - Annuario Statistico Italiano Yancik RM, Sem Oncol, 2004

3. Popolazione con almeno 65 anni %

4. Cancro nel paziente anziano

5. Rischio relativo per cancro

6. Incidenza neoplasie nell’anzianoSedi più frequenti Età>75 aa 13,2 16,9 31,6 40 23,5 28,3 8,7 14,5 18,7 4,6 Uomini Donne NCI SEER Program e NPCR

7. DATI AIRO Nel 1993-94 il censimento della associazione eseguito nei centri di Radioterapia Italiani, evidenziò che il 30% dei pazienti aveva una età superiore ai 70 anni

8. Paziente Neoplasia Radioterapia Aspettativa di vita Età biologica Comorbidità Biologia Stadio Capacità evolutiva Dose Volume Tossicità RADIOTERAPIA NELL’ANZIANO

9. PROBLEMATICHE LEGATE AL PAZIENTE

10. Problematiche legate al paziente anziano ?

11. DEFINIZIONE DELL’ANZIANO anziano“giovane” 65-75 anni anziano“vero” 76-85 anni “grande”anziano >85 anni ETA’ BIOLOGICA NON CRONOLOGICA!

12. TRIAL CLINICI NELL’ANZIANO Proporzione tra i pz anziani (> 65 anni) arruolati in trial clinici rispetto al totale della popolazione americana >65 anni con tumore Talarico, L. et al. J Clin Oncol, 2004

13. TRIAL CLINICI NELL’ANZIANOsponsorizzati dall’NCI Non ci sono dati per gli over 80 J Clin Oncol 20:2109-2117,2002

14. FATTORI LEGATI AL PAZIENTEAspettativa di vita

15. Aspettativa di vita in rapporto allo stato di salute Età (anni) Aspettativa di vita(anni) (donne/uomini) Sano Moderato Malato 65 20.0/15.9 18.5/14.9 9.7/8.5 70 15.8/12.5 14.8/11.8 8.6/7.4 75 12.1/9.5 11.5/9.1 7.3/6.2 80 8.8/7.0 8.4/6.8 5.9/4.5 85 6.1/5.0 5.9/4.9 4.5/3.8 Extermann 2005

17. PROBLEMATICHE CHE CONDIZIONANO IL TRATTAMENTO • Comorbilità • Patologie Cardiovascolari • Patologie Respiratorie • Patologie Endocrine • Disabilità: limitazioni dello stato funzionale • -Attività di vita quotidiana • Sindromi Geriatriche • Malnutritione/ incontinenza urinaria/ • deprivazione sensoriale/ stabilità posturale • Politerapia • Disturbi Depressivi • Fragilità • Riduzione funzionale età correlata • Fisica • Cognitiva … ed inoltre soprattutto in America: - Residenza lontana da centro RT - No Assicurazione privata Mandelblatt J, Cancer, 2000 Gennari R, Cancer, 2004 Enger SM, JCO, 2006

18. Use of Comprehensive Geriatric Assessment in Older Cancer Patients Recommendations from the Task Force on CGA of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG) M Aapro, 2004

19. Distribuzione della co-morbidità, disabilità e sindromi geriatriche Tumore prostata n=324, età media 79.3 39 (12%) « fit » Tumore mammella n= 952, età media 76.6 251 (26.4%) « fit »

20. PROBLEMATICHE LEGATE AL TUMORE

21. RADIOBIOLOGIA I dati riguardanti la radiobiologia dei tumori dell’anziano sono scarsi e talora in contrapposizione I lavori in vitro sono di difficile esecuzione I lavori su animali hanno dato risultati non definitivi e non confermati nell’uomo Sembra comunque che la radiocurabilità dei tumori non cambi in funzione dell’età

22. PRINCIPALI CAMBIAMENTI NELL’ANZIANO L’instabilità genetica sembra essere una inevitabile conseguenza dell’invecchiamento *Accumulo di danni al DNA * Diminuzione processi di riparazione DNA Esposizione cumulativa a fattori ambientali ed insulti endogeni Ruolo dei danni ossidativi nel processo di invecchiamento

23. IL CANCRO E L’ANZIANO Alcuni tumori hanno comportamenti diversi con il passare dell’età Leucemia linfoide acuta e linfoma non H hanno prognosi peggiore mentre il tumore della mammella sembra essere meno “aggressivo” in età anziana Questo si spiega con molti meccanismi biologici tra cui la concentrazione di IL-6 o la presenza di recettori ormonali Lancet JE, Hematol Oncol Clin North Am, 2000 Thigpen JT, in CGO, 1998

24. TUMORE MAMMELLA: RELAZIONE CON FATTORI BIOLOGICI recettori estrogenici p53 bcl-2 ploidia Relazione inversa tra attività proliferativa tumorale (espressa in TLI) ed età, evidente per ogni variabile biologica

25. PROBLEMATICHE LEGATE AL TRATTAMENTORADIANTE

26. RADIOTERAPIA NELL’ANZIANO Delle tre branche della Oncologia, la Radioterapia è quella che sembra essere meglio tollerata I programmi terapeutici sull’anziano non vengono spesso eseguiti e la Radioterapia è la terapia più disattesa Ausili-Cèfaro G, Crit Rev Onc Hematol, 2001 Balducci L, Elderly:Achievements of GROG, 2004 Scalliet P, Radiotherapy in the Elderly, 2004

27. RADIOTERAPIA E ANZIANO Diversi dati della letteratura indicano che la radioterapia sembra ben tollerata negli anziani anche over 80 Tuttavia questo è valido per pazienti in “buone” condizioni generali e senza molte comorbilità Ausili-Cèfaro G, Crit Rev Onc Hematol, 2001 Balducci L, Elderly:Achievements of GROG, 2004 Scalliet P, Radiotherapy in the Elderly, 2004

28. GROG STUDY Studio osservazionale del 1994 sul comportamento dei centri di radioterapia nei confronti dei tumori in età > 70 anni La raccolta dati riguardava caratteristiche inerenti paziente, neoplasia, trattamento proposto e quello eseguito Reclutati 2060 pazienti di cui: 1809 (88%) trattati con RT ± chirurgia e/o chemioterapia 251 (12%) non eseguivano RT per diversi motivi Ausili-Cèfaro G, Olmi P, Crit Rev Onc Hematol, 2001

29. GROG: 2060 pazienti

30. GROG STUDY Dose totale:

31. TolleranzaStudio GROG ’95: 2060 paz. ETA’ 70-80 > 80 1623 437 Sesso M F 1137 923 Ca mammella 1 323 (15,7%) 186 M0 137 M+

32. TolleranzaStudio GROG ’95: 2060 paz. • Paz M0: 186 • Chirurgia : 172  116 QUAD (67,4%) • Rt dopo conservativa : Dose Erogata 55,7 GyTossicità: Assente ( 3 paz. hanno interrotto il trattamento per alcuni giorni)

33. LA MODERNA RADIOTERAPIA NELL’ANZIANO Per effettuare un corretto trattamento radiante è fondamentale aumentare la dose sul target riducendola al massimo sugli organi sani Ciò è particolarmente importante per i pazienti anziani ai fini di ridurre al massimo la tossicità

34. Evoluzione Tecnica della Radioterapia nel corso degli anni 1D: navigazione a vista 2D: navigazione su un piano 3D: navigazione in un volume 4D: navigazione nel tempo 5D: navigazione nella biologia

35. 1D: Radioterapia pianificata “a vista”

36. Tecniche 5D 5D: Navigazione nella Biologia

37. Acceleratore Lineare con sistema OBI-Cone Beam Acceleratore Lineare con TC incorporata Tomoterapia Evoluzione tecnologica della Radioterapia

38. PAZIENTE ANZIANO E TUMORE DELLA MAMMELLA

41. In all three cases the local recurrence rate was significantly higher without RT In women of 70 and over—56% of them over 75— Hughes et al. (e18, e20) found no difference in 10-year survival (63% versus 61%), which led them to consider administration of tamoxifen alone as sufficient. The other two studies showed a significant reduction in disease-free survival without RT

42. A total of 49,616 women age 67 years or older with stage I/II disease were included; • Using the linked Surveillance, Epidemiology and End Results-Medicare data set from 1992 to 2003; • Women age 80 yearsor older (80 to 84, 85 to 89, 90 years) with stage I/II breast cancer compared with younger women (age 67 to 79 years).

44. Nearly all women (98.3%) received some surgery for early stage breastcancer. Treatment withBCS -RT declined with age, particularly after age 80 Mastectomy was the most common treatment among age 80 to 84 yy

45. Mastectomy was the most common treatment BCS -RT declined with age, particularly after age 80

46. STAGE I NO RADIOTHERAPY STAGE II

47. SURVIVAL DEATH FOR CANCER OTHER CAUSES The risk of dying from breast cancer increased significantly with age for women age 80 years compared with younger women. The risk of dying from other causes was greater than the risk of dying from breast cancer at all ages and stages.

48. To Treat or Not To Treat

49. Dimensioni del T Margini Grading EIC Età PARAMETRI CHE INFLUENZANO LE RECIDIVE LOCALI

50. Analisi retrospettive di fattori di rischio suggeriscono che le pazienti anziane hanno un minor rischio di recidiva locale è possibile omettere la RT nelle pazienti anziane? Trial Milano III