第十二章 外科病人的营养代谢

1. 第十二章　　 外科病人的营养代谢

2. 本 课 教学要求 • 1 掌握肠内营养的基本内容 和方法 • 2 掌握肠外营养的基本内容和方法 • 3 掌握肠外营养并发症的预防和处理

3. 机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。

4. 第一节 人体的基本营养代谢 • 一 蛋白质及氨基酸代谢 • 必需氨基酸（EAA） • 氨基酸 • 非必需氨基酸（NEAA） • NEAA与EAA同等重要

5. 谷氨酰胺（Gln）作用 • 1 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重 • 要能源物质，促进细胞增殖。 • 2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 • 3 Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降导致脂肪肝

6. 精氨酸 • 1 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 • 白质合成 • 2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合 • 的细胞的能源 支链氨基酸（BCAA） • （亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸） • 能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱 • 失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质

7. 蛋白质合成影响因素： • 氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等 • 蛋白质分解影响因素： • 胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等 • 蛋白质分解刺激因子： • 许多细胞因子如IL-1、IL-6、TNF

8. 正常机体蛋白质参数 • 总量： 70kg男性10-11kg • 转换率：为3%/d（250－300g/d）;粪排仅1g/d • 合成量：约250g/d • 肌肉蛋白 50g 血浆蛋白 20g • 血红蛋白 8g 白细胞 20g • 需要量：平常 0.8-1.0g/kg/d（氮 0.15/kg/d) • 应激 1.2-2.0g/kg/d（氮 0.2-0.5g/kg

9. 二 能量储备及需要 • 储备:糖原 约3765.6KJ(900KCal),日需量1/2.d • 蛋白质 各器官、组织的组成成分,无储备 • 脂肪 体内最大的能源仓库，约15kg • 需要:基础能量消耗（BEE）/d • ① 公式计算 • 男性 Kcal=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A • 女性 Kcal=66.5+9.56×W+1.85×H-4.68×A • ② 简易计算 • 104.6kj(25kcal)/kg体重/d

10. 三 营养状态的评定 • 人体测量 • 体重低于标准体重的15% • 营养不良 三头肌皮皱厚度(男>10mm,女>13mm) • 上臂周径(男>20.2mm,女>18.6mm) • 　　　　 后两项<标准值的10% • 三甲组氨酸测定 • 尿中三甲组氨酸排出量,值趆大，反应体内分 解 亢进,负氮平衡明显

11. 内脏蛋白质测定 • 正常值 营 养 不 良 • 轻 中 重 • 清蛋白(g/l) >35 28 ~ 34 21 ~ 27 < 21 • 转铁蛋白(g/l) 2.5~2.0 1.8 ~ 2.0 1.6~1.8 ＜1.6 • 周围血淋巴细胞计数 • 反映机体免疫功能,<1500提示营养不良。 • 氮平衡试验 • 输入氮量－出氮量（24小时尿素氮量＋2~3g

12. 第二节 饥饿、创伤后的代谢变化 • 饥饿时的代谢变化 • 内分泌及代谢变化 • 血糖↓ 饥饿时间延长 脂肪水解↑ 尿素氮排出量 • 胰岛素分泌↓ 促使异生↑ 蛋白质分 解↓ 初期8.5g/ L • 胰高血糖素↑ 消耗机体蛋白质 后期2-4g/d • 生长激素↑ • 儿茶酚胺↑ • 加速糖原分解 • 使糖生成↑

13. 机体组成的改变 • 水分丢失 • 大量脂肪分解 • 　蛋白质分解，使组织器官功能↓重量减轻 • 出现各器官功能受损，最终导致死亡

14. 二 创伤、感染后的代谢变化 • （一）神经内分泌反应： • 创伤 • 丘脑 • 神经－内分泌反应 • 交感神经系统兴奋 • 胰岛素分泌↓ 胰高血糖素 ↑ 肾上腺素↑ • 去甲肾上腺素↑ 肾上腺皮质激素 ↑ 抗利尿激素↑

15. （二）机体代谢变化 • 1 水、电解质及酸碱平衡失调； • 2 高代谢状态：机体的静息能量消耗↑，正常成人 REE约为104.6KJ(25KCal)Kg体重/d。 • ① 创伤、感染时可增加20－40%； • ② 大面积烧伤时可达50－100%； • ③ 通常择期手术的增幅在10%左右。 • 3 创伤时机体： • ① 对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿， • ② 蛋白质分解增加，尿氮排出↑出现负氮平衡 • ③ 糖异生过程活跃，脂肪分解明显↑

16. 第三节 肠外营养 • 一 肠外营养的适应症： ( Parenteral Nutrition PN) • 1 不能经口摄食超过7天 • 2 营养不良的术前准备 • 3 各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠 • 综合征、大面积烧伤 • 4 各种复杂手术后（尤其是腹部手术） • 5 肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病 • 6 恶性肿瘤化疗、放疗期

17. 二 肠外营养制剂 • 1 葡萄糖：肠外营养的主要来源，4Kcal/g 。 • 优点： • ① 来源丰富，价格低 • ② 监测方便 • 缺点： • ① 高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大， • 　 ② 机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可 • 导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 • ③ 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪

18. 二） 脂肪乳剂 10%脂肪乳剂 1kCal/ml • 是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂 (LCT和MCT），前者含EFA,后者无。 • 优点： ① 10%为等渗可经周边静脉输入， • ② 安全、无毒性， • ③ 可应用于肝功能不良等特殊病人 • (LCT:MCT = 1:1)

19. （三） 复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置） • 分平衡型、特殊型两类。 • 1平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大 • 多数病人。 • 2 特殊型：按不同疾病配方而成 • ① 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 • ② 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA • ③ 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽 (甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。

20. (四) 电解质 • (五) 维生素 • 水溶性和脂溶性 • (六) 微量元素 • 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 • (七) 生长激素 • 有明显的促合成代谢作用，由于费用昂 • 贵应用时要掌握指征。

21. 三 全营养混合液： • 将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。 • 优点： • 1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢; • 2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 • 可经周边静脉输注; • 3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 • 素均匀，减少副反应; • 4 减少污染机会;

22. 全营养混合液的基本组成（60kg) • 全量配方 ml kJ(kcal) N(g) • 25%葡萄糖 1000 4180（1000） • 20%脂肪乳 250 2090（500） • 10%葡萄糖 500 836（200） • 5%糖盐水 500 418（100） • 复方氨基酸 1000 9.4 • 3250 7524（1800） 9.4

23. 全营养混合液的基本组成（60kg) • 部分量配方 ml kJ(kcal) N(g) • 25%葡萄糖 500 2090(500) • 20%脂肪乳 250 2090(500) • 5%糖盐水 1000 836(200) • 复方氨基酸 500 4.7 • 2250 5016(1200) 4.7 • 复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同

24. 四 肠外营养输注途径： • 1 周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持 • 不超过2周。 • 2 中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。 • 常需12-16h输完，也可24h滴注。 • 五 肠外营养的并发症： • 分技术性、代谢性、感染性三大类。 • 技术性并发症： • 1 穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿 、神经 及胸导管损伤、空气栓塞等。

25. 代谢性并发症： • 1 补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺乏(锌 铜)、必须脂肪酸缺乏; • 2 糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害; • 3 肠外营养本身产生的并发症： • 胆囊结石(23%) 胆汁淤积、肠屏障功能减退导致肠道菌群毒素移位; • 感染性并发症： • 导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用及护理有关

26. 六 肠外营养的监测 • 1 全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸; • 2 电解质、血糖及血气分析: 开始每天测定，3 • 天后稳定，视情况每周测1-2次; • 3 肝功能能测定: 1次/1-2周; • 4 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白 、转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定;

27. 第四节 肠内营养 • 凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养 • 肠内营养的优点： • 1 符合生理； • 2 有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能； • 3 食物中的某些营养素(谷氨酰胺)，可直接被粘膜 • 利用； • 4 无严重并发症；

28. 二 肠内营养制剂 • 有粉剂和溶液两种，浓度24%，能量1kCal/ml • 根据病情需要肠内营养制剂分二类： • 1 以整蛋白为主的制剂： • 蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白； • 碳水化合物源为麦芽糖、糊精； • 脂肪源为：玉米油可大豆油； • 溶液的渗透压约320mmol/L。适用于胃肠功能 • 正常者。

29. 2 以蛋白水解产物为主的制剂： • 蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸 • 碳水化合物源为低聚糖、糊精； • 脂肪源为大豆油及中链甘油三酯； • 渗透压为470-850mmol/L，适于胃肠道功能不良者 • 三 肠内营养的实施 • 途径：基本上经导管输入； • 管道：胃管、空肠或胃造瘘管；

30. 应用方法及要求： • 1 初期用12%浓度50ml/h，q8-12h; 以后逐渐增加 浓度和速度，3-4天后达到全量即24%浓度100ml/h 、全天总量2000ml. • 2 输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用 输液泵控制速度； • 3 适当加温

31. 四 并发症防治 • 1 误吸 • 预防：输注时取半卧位； • 输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。 • 2 腹胀腹泻：发生率约3-5%。 • 预防：输注时注意溶液速度、浓度； • 因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给 • 予药物治疗

32. 五 肠内营养适应症： • 1 胃肠功能正常，不能摄入或不足： • 如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃肠道疾病的重危病人； • 2 胃肠道功能不良者： • 如肠瘘、短肠综合征； • 3 胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者： • 如糖尿病或肝肾衰竭者

33. 复习思考题 • 一 肠内和肠外营养的基本内容 和方 • 法有哪些 ? • 二 怎样预防和处理肠外营养并发症 ? • Thank you!