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骨髓细胞学检查. 上海交通大学医学院 王也飞 讲师. 血 细 胞 形 态 发 育 规 律 图. 造血干细胞 髓性干细胞 淋巴干细胞 原粒 原单 原红 原巨核 原浆 原淋巴 (B/T) 早幼 早幼 幼巨核 中性 嗜酸 嗜碱 中幼 中幼 中幼 中幼 颗粒巨 幼浆 中性 嗜酸 嗜碱 幼单 幼淋巴 (B/T)
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骨髓细胞学检查 上海交通大学医学院 王也飞 讲师
血 细 胞 形 态 发 育 规 律 图 造血干细胞 髓性干细胞 淋巴干细胞 原粒 原单 原红 原巨核 原浆 原淋巴(B/T) 早幼 早幼 幼巨核 中性 嗜酸 嗜碱 中幼 中幼 中幼 中幼 颗粒巨 幼浆 中性 嗜酸 嗜碱 幼单 幼淋巴(B/T) 晚幼 晚幼 晚幼 晚幼 产板巨 成浆 中性 嗜酸 嗜碱 杆核 杆核 杆核 网织 中性 嗜酸 嗜碱 分叶 分叶 分叶 单核 成红 血小板 淋巴(大/小) 骨 髓 内 血 液 内
血细胞发育过程中的形态演变规律 血细胞的发育成熟实际上是一个连续的过 程。我们根据血细胞在各阶段所表现出的形态 特点，人为地将各系细胞划分成几个阶段。为 使在辨认的时候有一个相对统一的标准。但在 细胞分类中必然会碰到中间阶段的细胞，一般 可划入下一阶段。
血细胞发育形态演变规律要点 原始成熟 胞体： 大 小 胞质: 量 少 多 色 深蓝 浅蓝或灰（红） 颗粒 无 有（特异或非特异） 胞核: 量 大 小 形态 圆 不规则（或消失） 染色质 疏松细致 紧密粗糙 色 淡紫色 深紫色 核仁: 可见 消失
血细胞的分化、发育、成熟具有一定的 规律性，我们在辨认细胞时需要掌握下列几 个方面： 细胞大小 核质比例 胞质—量、颜色、内含物、 胞核—大小、形状、结构、颜色、核膜、 核仁。
胞体：血细胞随着分化发育其体积逐渐变小 （巨核细胞系除外） 成熟红细胞 早期红细胞
胞质(浆):血细胞随着分化发育其胞质 量——由少到多 色——由深蓝到浅蓝或灰（红） 颗粒—由无到有（特异或非特异），但红细胞系 除外,小淋巴细胞可没有颗粒。 原始细胞 成熟细胞 幼稚细胞
胞核:血细胞随着分化发育其胞核 体积——由大到小 形态——由圆到不规则（或消失），淋巴细胞的 核型改变不明显 染色质—由疏松细致到紧密粗糙 颜色——由染淡紫色到深紫色 原始细胞 幼稚细胞 成熟细胞
核仁:血细胞随着分化发育其胞核内的核仁 从有到无。 原始细胞 早期幼稚细胞 中晚期幼稚细胞 核仁 核仁
血细胞形态分析要点 涂片质量： a．厚薄 b．染色 c．部位选取 细胞发育连贯性： 注意细胞发育过程中各阶段的主要特征 结合细胞功能： 细胞发育与细胞功能具密切关系
正 常 血 细 胞 形 态 检 查 一、 红 细 胞 系 统（20～25%） 二、 粒 细 胞 系 统（50～55%） 三、 巨 核 细 胞 系 统 四、 单 核 细 胞 系 统 五、 淋 巴 细 胞 系 统（20～25%） 六、 浆 细 胞 系 统 七、 其 他 细 胞
骨髓象检验的临床应用 1.适应症 临床上通常出现下列情况时，可作骨髓细胞学检查： a.外周血数量、成分、形态等异常者 b.经一定检查原因不明的发热、肝脾及淋巴结肿大 c.出现原因不明的骨痛、骨质破坏、黄疸、紫癜等 d.需作治疗观察和其他检查者 f.其他（活检、标记检测、染色体检查等） 2.禁忌症 a.血友病或凝血因子重度缺陷者 b.穿刺部位有炎症或畸形 c.晚期妊娠的孕妇
骨髓穿刺方法： （一）部位的选择和条件 穿刺部位通常选择—髓液丰富、浅表 易定位、避开重要器官。如髂后上棘、髂前 上棘、胸骨、胫骨等。 被穿刺部位的体表皮肤应无破损和炎症 及畸型
穿 刺 要 求： 1．耐心解释。 2．严格无菌操作。 3．髓液应控制0.2ml以内。 4．骨质疏松或MM患者需小心。 5．血小板减少等患者，穿刺后应予压迫。 6. 了解病史注意禁忌症。
结果的计算和填写检验报告单： 首先计算各系统各阶段细胞所占百分比。然后将各阶 段粒细胞百分率的总和除以各阶段有核红细胞白分率， 得出粒红比值（G/E）。据实填写取材、涂片、染色。 检测结果分析与报告方式： （一）结合临床分析 1．一般资料 2．症状 3．体征 （二）结合血象分析 三系数量和质量
（三）骨髓象分析 1．小粒、油滴、色泽 2．有核细胞增生程度 3．细胞数量分析 4．细胞形态分析（粒、红、巨、淋、 单、浆、其他异常细胞）
（四）骨髓象与血象结合分析 1．骨髓象相似，而血象有区别（溶贫、急性失血等） 2．骨髓象有区别,而血象相似（传淋与慢淋、白血病与类白） 3．骨髓象无变化,而血象有变化（传单、部分淋巴瘤） 4．骨髓象有变化,而血象无变化（多发性骨髓瘤、戈谢病） 5．骨髓象细胞难以辨认,而血象细胞易辨认 （白血病、血液寄生虫、淋巴瘤）
(五)报告方式： 1.独立性和肯定性结论 2.符合性诊断 3.须依赖细胞化学染色的诊断 4.疑似性诊断 5.简明报告特征所见而不下结论 6.血液病治疗后复查报告a.有效 b.无效
临 床 意 义 粒细胞系 增多- 原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒和杆状核 急性白血病等 急性 早幼 白血 病 M2、 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 等 慢 性 粒 细 胞 白 血 病、 类 白、 中 毒 等 减少- 再障、粒缺、急性造血停滞等。
红细胞系 增多 - 原红和早幼红、 中幼红和晚幼红 减少 - 巨核细胞系 增多- 减少- 急性红血病、急性红白血病 增生性贫血真红、铅中毒、红白血病等 纯红再障、急性白血病未分化型、化疗后等 MPD、ITP、急性巨核细胞白血病、脾亢、慢粒等 再障、急性白血病、慢粒、化疗后等
急性单核或粒-单细胞血病、慢粒急单变 急性单核细胞白血病病、慢性粒单细胞白血病 单核系细胞 增多- 原单及幼单 成熟单核 淋巴系细胞 增多- 原淋及幼淋 成熟淋巴 急性淋巴细胞白血病、慢粒急淋变、淋巴瘤等 慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、巨球蛋白血症等 再障、病毒感染等
骨髓细胞形态学检查报告单 姓 名：王某某 年 龄：30岁 科 别：血液 病 区 ：内四 床 号：541 病历号：Z050492抽取部位：右髂后上棘 抽取日期：2005-4-12临床诊断：贫血待查 检查号： 05412骨髓小粒：丰 富 涂片张数：10张 涂片质量：较 佳 染色质量：好 附带血片：3 张 细 胞 名 称 血片 骨髓片 % 正常值 ± % 原始细胞 原始粒细胞 0.42 0.42 0.5 早幼粒细胞 1.27 0.81 1.0 中性中幼粒细胞 7.23 2.77 4.0 晚幼粒细胞 11.36 2.93 7.0 杆状核细胞 2.0 2 0.01 4.47 15.0 分叶核细胞 52.0 12.85 4.38 7.0 嗜酸中幼粒细胞 0.5 0.49 晚幼粒细胞 0.8 0.64 杆状核细胞 1.06 0.95 分叶核细胞 3.0 1.90 1.48 1.0 嗜碱中幼粒细胞 0.01 0.03 晚幼粒细胞 0.02 0.03 杆状核细胞 0.03 0.07 分叶核细胞 0.16 0.24 原始红细胞 0.37 0.36 1.0 早幼红细胞 1.34 0.88 3.0 中幼红细胞 9.45 3.33 30.5 晚幼红细胞 9.64 3.50 20.0 原始淋巴细胞 0.01 0.01 幼稚淋巴细胞 0.08 0.15 成熟淋巴细胞 40.0 18.90 5.46 9.0 原始单核细胞 0.01 0.02 幼稚单核细胞 0.06 0.07 成熟单核细胞 3.0 1.45 0.88 1.0 原始浆细胞 0.002 0.01 幼稚浆细胞 0.03 0.07 成熟浆细胞 0.54 0.38 组织细胞 0.20 组织嗜碱细胞 0.03 吞噬细胞 0.19 内皮细胞 0.04 脂肪细胞 成骨细胞 破骨细胞 共计数有核细胞数 200 个 粒红比例 0.65：1 原始巨核细胞 幼稚巨核细胞 4.20 % 颗粒巨核细胞 58.30 % 产板巨核细胞 37.50 % 裸 核 1个 1.骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置。 2.红系增生明显活跃占54.5%，以中晚幼阶 段为主。幼红细胞胞体较小、边缘不整齐， 胞质量少、偏蓝。核浆发育失衡呈核老浆幼 状。成熟红细胞体积较小、中央淡染区明显 扩大，多色性红细胞可见。红系分裂象较易 见。铁染色：外铁(—)内铁幼红细胞阳性率 3%， 3.粒系增生活跃，比例相对减低占35.5%， 各阶段粒细胞比例和形态未见明显异常。 4.巨核细胞全片计数见76个（增生明显活 跃），成蔟血小板可见，形态未见明显异 常。 5.淋巴细胞比例相对减少，形态未见明显异常。 6.单核细胞比例未见改变，形态未见明显异常。 7.未见其他异常细胞和寄生虫。 意见和建议： 请结合临床及其他铁代谢检查，考虑小细胞 低色素性贫血。 检 验 者： 李XX 检验日期：2007-6-11 巨核细胞系 粒 细 胞 系 红细胞系 淋巴系 单核系 浆细胞 其 他
细胞化学染色是将形态和功能相结合的科学。他在细胞化学染色是将形态和功能相结合的科学。他在 保持完整的细胞形态和细胞结构的前提下，应用化学反应将被检细胞内的各类化学成分和细胞结构及生理 活性物质原位的显示。从而对分析细胞化学成分、生 理功能、新陈代谢及细胞生理和病理改变有着重要的 意义。 细胞内染色的范围通常是：蛋白类、多糖类、脂 类、盐类和金属类等。 采用的方法通常为：化学结合、物理溶解及酶-底 物反应。
应用： a．对各类白血病的确诊 b．对许多血液疾病鉴别诊断 c．对各种良、恶性血液系统疾病疗效和预 后估计提供一定的信息
一．过氧化物酶（POX） 血细胞中的过氧化物酶主要为髓过氧化物酶（嗜酸 粒细胞内为乳过氧化物酶）。在血液和骨髓细胞中， 粒细胞系和单核细胞系的嗜苯胺蓝颗粒（A-颗粒）内 的溶酶体中存在有过氧化物酶。此酶的活性和多少与 溶酶体的数量有关，而与A-颗粒的多少无关。虽然淋 巴细胞浆中也有嗜苯胺蓝颗粒，但因为此颗粒中不存 在溶酶体，所以淋巴细胞过氧化物酶染色呈阴性反 应。另外巨核细胞、红细胞等也为阴性反应。
（一）原理 过氧化物酶 H2O2 H2O [O] 无色联苯胺 蓝色联苯胺 （二）方法 根据各公司产品说明书进行 （三）正常阳性细胞 1.中性粒细胞 强阳性 2.嗜酸粒细胞 强阳性 3.单核细胞 弱阳性或阳性（弥散状） 4.淋巴细胞、红细胞、浆细胞、组织细胞、巨核细胞等均为 阴性
（四）临床评价 病理变化 1．增高--再生障碍性贫血、感染、急慢性淋巴细胞白血病、 2. 减低--急慢性粒细胞白血病、MDS、风湿热、放射病等 3. 缺乏—先天性髓过氧化物酶缺乏症。 过氧化物酶染色在急性白血病分型中的意义 临床上通常将POX染色阳性率3%作为淋巴与非淋巴的分界标 准若能结合其他化学染色、细胞免疫标记、遗传学和分子生 物学检测则更好
二．糖原染色（PAS） 此试验中能被过碘酸-雪夫反应呈阳性的多糖类物 质有糖原、粘多糖、糖蛋白、糖脂、还包括一些磷脂 类物质等，因此PAS阳性不能简单地就表明有糖原的 存在，只是在对血细胞的组织化学研究中通常习惯于 将PAS阳性认同于糖原。 PAS染色虽然不完全代表糖原，但在血液系统疾病 特别在各类型急性白血病中却有相当大的应用价值。 PAS染色若结合其他化学染色和细胞免疫表型检测可 对部分疾病的诊断和鉴别诊断提供一定的价值。
（一）原理 过碘酸 乙二醇 双醛基 + 无色品红 紫红色化合物 （二）方法 （三）正常阳性细胞 1.粒系—阳性（且随细胞的成熟逐渐增强）. 2.单核--阳性（且随细胞的成熟逐渐增强）. 3.淋巴—大部分阴性,少数呈阳性. 4.巨核—强阳性(粗颗粒或块状). 5.浆系--大部分阴性,少数呈阳性. 6.红系—阴性.
（四）临床评价 红系 红（白）血病、MDS等幼红细胞 可呈阳性。 各类急性白血病的辅助鉴别： 淋 粗颗粒或块状 单 细颗粒弥散状 粒 细颗粒或均匀红色 巨 粗颗粒或块状强阳性
三．碱性磷酸酶（NAP） 中性粒细胞碱性磷酸酶是中性粒细胞中的特异性颗 粒（S颗粒）所释放的一种酶，存在于细胞浆内的三级 颗粒中呈不规则形的管状结构，该酶的活力与积分受到 体内许多因素的影响。如中性粒细胞的成熟度、HbF、 内分 泌功能等均可使NAP的积分产生一定的差异，但 正常人群中性粒细胞的阳性程度一般很少到三分，绝对 达不到四分。 若结合染色体检查可协助慢粒的诊断。
（一）原理 pH9.6 α-磷酸萘酚 + H2O α-萘酚 +磷酸 碱性磷酸酶 + 重氮盐 有色沉淀物 （二）方法 （三）正常阳性细胞 在血细胞中除成熟中性粒细胞阳性外，其他细胞基本 呈阴性。
（四）临床评价 1.生理变化： 年龄、应激、妊娠可见增高或降低 2.病理变化： （1）．增高 感染、AA、类白血病、急淋、其它 （2）．减低 粒缺、脾亢、感染（G－）、病毒、 白血病
五．氯化醋酸AS-D萘酚酯酶染色（ A S – D C E ） 此酶主要分布在粒细胞和肥大细胞中。通常从原粒 细胞后期即可见有弱阳性反应，而到早幼粒细胞就可 见强阳性反应。且酶的活性不随细胞分化成熟而增 强。此酶的阳性产物比POX更为特异。 单核细胞、淋巴细胞、巨核细胞等均为阴性，所以在临床上将AS-DCE染色作为是粒细胞的标志性酶。
（一）原理 氯化醋酸AS-D萘酚酯酶 氯化醋酸AS-D萘酚 AS-D萘酚 +醋酸 + 重氮盐 有色沉淀物 （二）方法 （三）阳性细胞 中性粒细胞阳性外，其他血液细胞均为阴性。 （四）临床评价 粒细胞及肥大细胞的标志酶
四．非特异性酯酶 非特异性酯酶是属水解酶,通常可分为中性酯酶(NAE)、酸性酯酶（ANAE）和丁酸酯酶（NBE）。由较多的同工酶所组成，在不同的细胞内存在有不同的同工酶。电泳分析证明人血细胞含有九种酯酶同工酶，如中性粒细胞含同工酶1、2、7、9；单核细胞和血小板含有同工酶4、5。淋巴细胞含有同工酶1和6等。其中同工酶4、5能被NaF所抑制，所以对染色呈阳性的细胞作NaF抑制试验可鉴别中性粒细胞和单核细胞。 非特异性酯酶检测通常应用于白血病的鉴别诊断，而白血病细胞的高度异型性或异质性使酶活性的表达出现紊乱，所以组合酯酶检测比单一检测更具价值和意义。
在临床上非特异性酯酶一般选用： α-醋酸萘酚酯酶（α- NAE） α-丁酸萘酚酯酶（α– NBE） 醋酸AS-D萘酚酯酶（ AS-DAE ） 若将上述任何一个酶与POX或AS-DCE染色于 同一张标本片上，就被称为双酶（双酯）染色。可使粒细胞系和单核细胞系分辨得更清楚。
（一）原理（α-NAE、AS-DAE、α-NBE） α-醋酸萘酚α-萘酚 + 醋酸 α-醋酸萘酚酯酶 + 重氮盐 有色沉淀物 （二）方法 （三）正常阳性细胞 （四）临床评价 此组合酶类染色，主要运用于各种急性白血病的 鉴别诊断，特别在急非淋（ANLL）中的分型和亚型分 型提供重要依据。
六．铁染色 骨髓铁包括细胞内铁和细胞外铁。细胞内铁为 幼红细胞合成血红蛋白时的利用形式，而细胞 外铁是骨髓以含铁血黄素形式存在的储存铁。骨 髓铁染色可了解骨髓中幼红细胞对铁利用的功能 和铁原料在机体内的吸受与储存情况，若将铁染 色与血清、总铁结合力等检测综合观察，可了解 机体内铁的动态变化。所以铁染色是诊断缺铁性 贫血最重要且较早期的指标之一。
细胞内外的铁与酸性亚铁氰化钾反应形 成蓝色的亚铁氰化铁，定位于含铁的部位。 正常值：细胞外铁--（+）--（++） 细胞内铁—19-44%（Ⅰ--Ⅱ） 意义：1、缺铁性贫血明显降低甚至阴性。 2、铁粒幼细胞贫血明显增多。 3、MDS可见环形铁粒幼细胞增多（15%）
骨 髓 增 生 异 常 综 合 症 本病是一组骨髓造血干细胞克隆性疾病。 外周血象-主要表现在三系呈不同程度的改变，可见到各类细胞在数量、质量上的异常。 骨髓象-主要以各系病态造血为突出表现。 分型；（Ⅰ-Ⅴ型） RA；RAS；RAEB；RAEB-t；CMML。
WHO在 1997年11月修订了MDS的分型 难治性贫血:伴有环行铁粒幼细胞(RARS) 不伴有环行铁粒幼细胞(RA) 难治性血细胞减少伴有多系增生异常(RCMD) 难治性血细胞减少伴有多系增生异常和环行铁粒幼细 胞(RCMD-RS) 难治性贫血伴有原始细胞过多(RAEB) 5q-综合征(原始细胞大于20%的AML且有细胞遗传学异 常) 骨髓增生异常综合征,不能分类
白 血 病 白血病是一种造血系统的恶性疾病，其特点是大量原始和幼稚或异常细胞出现在骨髓、外周血和其他器官或组织。 根据白血病细胞的分化程度和白血病的自然病程，可分成急性白血病和慢性白血病二大类。
急 性 白 血 病 急性白血病的骨髓和外周血中主要的白血病细胞是以原始和早期细胞为主（骨髓中达到或超过30%以上）。 根据白血病细胞的种类可将其分为急性淋巴细胞性白血病和急性非淋巴细胞性白血病。
急性淋巴细胞性白血病 原始或幼稚淋巴细胞为主，依据形态可 分为三型： L1-以小细胞型； L2-大小细胞混合型； L3-空泡型； 按照免疫学特点可分成T-细胞和B-细胞 二大类，再分成多种亚型。 形态学分型和免疫学分型目前二者无相 关性。
急性非淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞性白血病根据发病细胞种类的 不同可分为： M0-极微分化型； M1-粒细胞（未分化）型； M2-粒细胞（部分分化）型；— M2a、M2b。 M3-早幼粒细胞型；— M3a、M3b。 M4-粒-单细胞型；— M4a、M4b、M4c、M4EOS。 M5-单核细胞型；— M5a、M5b。 M6-红-白细胞型； M7-巨核细胞型；
慢 性 白 血 病 根据白血病细胞的种类可分为慢性粒细胞性白血病和 慢性淋巴细胞性白血病二种。 外周血和骨髓中可见血细胞数量明显增多并见大量各 阶段幼稚和成熟细胞。 慢性粒细胞性白血病—中、晚幼粒细胞明显增多，杆 核与分叶核及嗜酸、嗜碱均增多。染色体检查可见Ph1 染色体t（9；22）（q34；q11） 慢性淋巴细胞性白血病—以小淋巴细胞增多为突出表 现，在早期此类细胞可占65-75%，而到晚期则可达到 90-98%。
