早期胃癌误诊漏诊原因及对策罗珠林成都军区总医院内（成都 610083 ）中国医促会胃病专业委员会

早期胃癌误诊漏诊原因及对策罗珠林成都军区总医院内（成都 610083）中国医促会胃病专业委员会

今天我针对目前临床医疗中存在的问题，结合自己临床经验和文献，就早期胃癌(EGC)的定义、范围大小、从癌前病变发展到晚期胃癌所需要的时间、防止其误诊漏诊的重要性、误诊漏诊常见原因、防止误诊漏诊的对策作一讨论，其目的是为了早发现、早治疗。今天我针对目前临床医疗中存在的问题，结合自己临床经验和文献，就早期胃癌(EGC)的定义、范围大小、从癌前病变发展到晚期胃癌所需要的时间、防止其误诊漏诊的重要性、误诊漏诊常见原因、防止误诊漏诊的对策作一讨论，其目的是为了早发现、早治疗。

全世界胃癌发病60万/年，中国占35%。胃癌严重威胁人民健康。目前,存在着对EGC缺乏警惕性：不取活检；对癌前病变和癌前疾病熟视无睹；对EGC非常淡漠、缺乏认识。种种原因致使EGC患者漏诊、误诊，发展为晚期胃癌。为此,我们应该借大会机会,反复宣传、反复学习、反复强调，达到早发现、早治疗目的。全世界胃癌发病60万/年，中国占35%。胃癌严重威胁人民健康。目前,存在着对EGC缺乏警惕性：不取活检；对癌前病变和癌前疾病熟视无睹；对EGC非常淡漠、缺乏认识。种种原因致使EGC患者漏诊、误诊，发展为晚期胃癌。为此,我们应该借大会机会,反复宣传、反复学习、反复强调，达到早发现、早治疗目的。

1 EGC基本概念 EGC定义癌组织只浸润至胃的……，不管癌组织大小和有无淋巴结转移和远处转移。

EGC范围大小 扩大型胃癌：浅表、广泛，界限不清。小胃癌：癌灶>5mm<10mm。微小胃癌：癌灶<5mm。超微胃癌（一点胃癌）：内镜发现一点病灶，取其活检为，手术标本无。

从胃癌前病变到进展期胃癌需要多少时间？ 数月~20年以上 2~7年，或数十年胃癌前病变EGC进展期胃积极治疗控制发展积极治疗控制发展最短时间为数月（3个月？）减少漏诊、误诊，早发现、早治疗，截断发展。

2 防止EGC误诊、漏诊重要性 胃癌常见，每年死16万人，居各种恶性肿癌首位。术后5年生存率：进展期胃癌12.6%~ 30.1%，早期胃癌92%~95%，甚至100%。早发现、早治疗对防止病变发展、减轻痛苦、延长生存期、降低死亡率、减轻社会负担有积极意义。

3 EGC诊断现状 中国EGC检出率：为胃癌总数4.3%~ 7.6%,高等学府医院可达18%~20%；韩国EGC检出率：已经升至25%；美国：未超过20%；日本EGC检出率最高：平均达45%以上。我国EGC发现率低原因：胃镜指针偏严、活检率不高、警惕性不高、缺乏认识、责任心不强，等。

4 EGC误诊漏诊常见原因 4.1 对EGC相关知识缺乏、诊断意识淡漠医师对EGC在内镜下形态特征、诊断及鉴别要点、防止误诊、漏诊、及时诊断及时治疗重要性等知识缺乏；对EGC 70%~80%患者无症状、体征、无特异性缺乏认识；没有对EGC强烈寻找、强烈诊断的意识。最重要最常见原因。

4.2 缺乏高度责任心 对胃粘膜病变未取活检；对胃癌前病变及癌前疾病，视而不见、听而不闻，只管开处方，慢性胃病患者未重视随访观察。工作粗疏、责任心不强，赶时间、任务，快进快出；未使用解痉剂，胃粘膜舒展不全，或祛泡不良影响观察。……等，致使EGC误诊、漏诊、发展为晚期胃癌。

4.3 对于治疗有效的胃病患者未能做胃镜或胃镜复查类似CG或PU的EGC，抑酸治疗有效，临床医师因此忽视进一步检查，或患者拒绝胃镜。临床常见胃镜确诊“GU”，治疗1月后复查为胃癌！

5 防止误诊漏诊对策 5.1 对于EGC要保持强烈诊断意识临床和内镜医师面对每个胃病患者时，必须有EGC强烈的诊断意识，随时保持高度警惕。我们应当加强培训，反复宣传、反复强化、反复强调对EGC诊断意识。要在全国胃病大会上作为长期、经常性内容给予安排。

5.2 加强责任心 对胃粘膜任何病变组织，尤其是浅表凹陷型、糜烂型、溃疡型和息肉样病变，要常规活检，要认真、仔细鉴别。决不能自以为是、或因工作忙任务重而不取活检。

5.3 注意随访观察 5.3.1 加强对高危人群随访高危人群对象：根据本人临床经验包括以下胃粘膜病变者：胃粘膜局部色泽改变；正常纹理消失；苔样分泌物；局部粗糙、隆起；息肉；结节；疣状隆起其顶糜烂；微小凹陷；局部蠕动减弱或僵直、其粘膜碰撞后易出血；糜烂；溃疡；反复出现胃溃疡愈合瘢痕；残胃；异型增生、肠化。还有CAG，不明原因反复上消化道出血、胃癌家族史、恶性贫血患者。我的经验认为：GU患者需1个月复查1次；胃粘膜糜烂需每1~3个月复查，CAG需每3~6个月复查。

病例1：患者肖佑富，男，60岁。胸骨后痛半年余。2005年1月30日胃镜：食管下段及贲门口粘膜糜烂、出血，口服泮托拉唑或奥美拉唑半年无效。2008年1月前多次胃镜活检报告为CAG（食管及贲门口光滑），经对症治疗好转。因为考虑过去有粘膜糜烂史，于2008年1月10日动员患者复查胃镜。结果：贲门口前壁0.4cm ×0.4cm溃疡（糜烂转为溃疡），病理报告：胃贲门腺癌。

患者经化疗一周后转外科作胃癌根治手术。手术标本病理报告：胃贲门浸润型低分化腺癌，浸及贲门和食管下段，浸润胃壁全层。提示：⑴PPI服用时间是否太长？与粘膜萎缩及癌变是否有关系？⑵病情好转不一定不发生癌变；⑶粘膜糜烂可能是癌前病变或EGC的早期表现。

病例2：患者女性，56岁，三个月前胃镜及活检报告为CAG。因近一周上腹不适，食纳减少而入我科。入院检查发现血沉46mm/h，一一排除血沉快原因，考虑患者CAG有癌变可能，再三动员患者做胃镜，结果是胃窦粘液癌。病例2：患者女性，56岁，三个月前胃镜及活检报告为CAG。因近一周上腹不适，食纳减少而入我科。入院检查发现血沉46mm/h，一一排除血沉快原因，考虑患者CAG有癌变可能，再三动员患者做胃镜，结果是胃窦粘液癌。

提示：⑴对于CAG要高度警惕癌变；⑵血沉快别无解释时，要考虑恶性肿瘤存在。我的临床经验已经把它作为消化系统恶性肿瘤初筛指标。今提出供同道参考。提示：⑴对于CAG要高度警惕癌变；⑵血沉快别无解释时，要考虑恶性肿瘤存在。我的临床经验已经把它作为消化系统恶性肿瘤初筛指标。今提出供同道参考。

5.3.2 对于已好转或治愈的患者也应当随访观察病例3：邱富全，男，50岁，2006年12月12日来我院门诊。患者5个月前中上腹间断性、饥饿性痛，餐前1小时痛明显，进食后缓解，服泮托拉唑后腹痛明显好转。动员患者做胃镜：胃窦腺癌。化疗后转外科手术。此患者父亲也死于胃癌。

提示：⑴EGC可表现为典型溃疡病样症状；⑵抑酸治疗对EGC腹痛可以有明显缓解作用；⑶对于抑酸治疗有明显效果的慢性胃痛，要警惕胃癌存在，需动员患者做胃镜、活检；⑷有胃癌家族史的胃病患者，要警惕有胃癌的可能性。提示：⑴EGC可表现为典型溃疡病样症状；⑵抑酸治疗对EGC腹痛可以有明显缓解作用；⑶对于抑酸治疗有明显效果的慢性胃痛，要警惕胃癌存在，需动员患者做胃镜、活检；⑷有胃癌家族史的胃病患者，要警惕有胃癌的可能性。

5.4 注意胃粘膜病变的鉴别诊断 5.4.1 是良性糜烂还是EGC？如果糜烂面在隆起病变上面：应排除Ⅰ型Ⅱa型EGC；糜烂面平坦或浅凹：应排除Ⅱb型或Ⅱc型EGC。良性糜烂治疗1~3周即可愈合，恶性糜烂可长达数月、数年存在，或愈后在同一部位反复出现糜烂。需要每1~3月复查胃镜并活检，需要长期随访。

5.4.2 是普通的平台状病变，还是Ⅱa型EGC？ 对于平台状隆起（高度<5mm)病变要高度警惕，不要轻易认为是一般病变，尤其是复查胃镜一旦发现表面不规则，凹凸不平，或中心凹陷，有出血、糜烂或附苔者，高度警惕是Ⅱa型EGC。

5.4.4 是消化性GU，还是溃疡型EGC？ 对于内镜诊断为GU的患者，临床和内镜医师都应高度警惕是否为EGC，必须定期每月、长期反复内镜复查并活检。即使治愈也应随访。我在门诊中不断发现“GU”患者2~3个月后复查又是晚期胃癌了！有的高级医师也失警惕！

5.5 不要轻信胃镜及活检报告 笔者在20世纪90年代初遇到一位24岁文工团演员，反复上消化道出血，5次胃镜不明出血原因。2年后因再次上消化道出血原因不明，我要求外科剖腹探查，结果发现是晚期胃癌，腹已转移、粘连。又如：有的患者前不久胃镜、活检为GU或CSG，而再次检查仅发现是晚期胃癌！一定要定期观察！

5.6 联合多项检查 胃镜+活检+细胞刷细胞学 EGC确诊率98%，胃镜+粘膜血色素染色法EGC确诊率亦达98%。有条件者还可配合选用超声内镜、变焦放大内镜、共聚焦显微内镜等诊断技术，以提高EGC诊断率。

另外，俄国的研究认为：各种不同部位的恶性肿瘤，肿瘤细胞中环磷酸腺苷含量水平都降低，根据这个结论可以预测残胃EGC或胃癌术后复发。方法：沿残胃切除线取胃粘膜测定环磷酸腺苷含量（HT），与恶性肿瘤组织中环磷酸腺苷含量（OT）相比（HT/OT），其TH/OT ≤1.0时提示EGC或胃癌术后复发，正确率达94.1%。

谢谢大家

早期胃癌误诊漏诊原因及对策罗珠林成都军区总医院内（成都 610083 ）中国医促会胃病专业委员会