다발성 골수종 환자의 이식치료

1. 다발성 골수종 환자의 이식치료 성균관의대 삼성서울병원 혈액종양내과 김 기 현

2. 조혈모세포

3. 조혈모세포 이식의 분류 • 공여자의 종류에 따라 • 자가이식, 동계이식, 동종이식(형제,타인) • 조혈모세포의 출처에 따라 • 골수, 말초혈, 제대혈 조혈모세포 • 전처치 방법에 따라 • 미니동종이식

4. 2003년 북미지역 이식현황 동종 이식 (Total N=7,300) 자가 이식 (Total N=9,600)

5. 다발성 골수종 이식 치료의 쟁점 • 이식 치료가 일반 용량의 항암 치료보다 더 효과적인가? • 어떤 환자를 대상으로 이식 치료를 시행해야 하는가? • 자가 이식과 동종 이식 중 어느 것 이 더 효과적인가? • 이식은 몇 번 그리고 어떤 순서로 시행하는 것이 옳은가? • 유도 요법은 어떤 약제가 좋은가? • 이식 시에 사용하는 적절한 약제와 용량은? • 이식 후 공고요법이나 유지요법이 필요한가?

6. 이식 치료가 일반 용량의 항암 치료보다 더 효과적인가?

7. IFM90 (Attal et al., N Engl J Med 335: 91, 1996 ) EFS p < 0.01 18 mo vs 28 mo OS p < 0.05 42 mo vs 57 mo

8. USIG (S9321) (Barlogie et al., J Clin Oncol 24:929, 2006) PFS p=0.16 OS p = 0.78

9. 65세 미만, 신기능을 제외한 다른 주요 기관의 기능이 정상인 경우에 표준 치료로 받아들여 지고 있음. • 몇 개의 비교 임상에서는 차이가 없다는 보고도 있음. • 신약의 초기 치료에 사용이 향후 어떤 결과를 가져올 지에 대하여는 기다려 볼 필요가 있음.

10. 어떤 환자를 대상으로 이식 치료를 시행해야 하는가? • 65세 미만, 주요 장기의 기능이 정상인 환자 • 65세 이상의 환자 • 최근 프랑스의 연구에서 MPT 요법이 이식 보다 더 좋다는 결과 발표됨 • 신기능 이상이 있는 환자 • 용량을 조절 해서 시도할 수 있음

11. 자가 이식과 동종 이식 중 어느 것 이 더 효과적인가?

12. 자가 조혈모세포 이식 • 환자 자신의 조혈모세포를 미리 모아둔 후에 고용량의 화학요법을 시행하고 다시 주입 • 장점 • 조직 적합성 항원이 맞는 공여자가 필요 없다. • 이식편 대 숙주병 등의 동종이식에서 나타나는 합병증이 없다. • 단점 • 이식편 대 종양 효과를 기대할 수 없다 • 조혈모세포 주입시에 잔여 종양 세포가 재주입 될 수 있다.

14. 동종 조혈모세포 이식 • 면역학적으로 동일하지 않은 공여자(형제 또는 타인)로부터 이식 • 장점 • 이식편 대 종양효과 • 부작용 • 이식편 대 숙주병 • 거부반응 • 이들 부작용의 위험도에 가장 큰 영향을 주는 것은 조직적합성 항원의 일치 여부이다.

15. 미니 동종 이식 • 전처치를 약하게 함으로써 치료와 관련된 합병증을 줄일 수 있다. • 기존의 조혈모세포 이식의 적응증이 되지 않는 고령의 환자나 다른 합병 질환이 있는 환자에서 조혈모세포 이식을 할 수 있다. • 주로 이식편대 종양효과에 기대함

16. 다발성 골수종의 이식 • 치료 관련 사망률 • 자가 이식: 3-5% • 동종이식: 40-50% • 미니동종이식: 10-20%

17. 이식은 몇 번 그리고 어떤 순서로 시행하는 것이 옳은가? • 자가 이식 1회 • 자가 이식 연속 2회 • 자가 이식 후 연속해서 미니 동종 이식 • 자가 이식 1회 -> 재발 후 자가 이식 • 자가 이식 1회 -> 재발 후 미니 동종 이식

18. Double vs Single ASCT (RCT:IFM94) (Attal et al., NEJM 349:2495, 2003) 42% 21% OS p =0.01 EFS p = 0.03

19. ≥ VGPR after 1st ASCT < VGPR after 1st ASCT 43% 11% P < 0.001

20. 자가 이식 연속 2회와 자가 이식 후 연속해서 미니 동종 이식 • 프랑스 연구 (IFM 9903, 9904) : 차이 없음 • 이태리 연구 (브루노 등): 자가 이식 후 미니동종 이식이 더 좋음

21. 자가 이식 연속 2회와 자가 이식 1회 -> 재발 후 자가 이식 • 생존율에 차이 없음 • 재발 후 미니 동종 이식 • 재발 후 자가 이식과 생존율 차이 없음

22. 유도 요법은 어떤 약제가 좋은가? • VAD • 탈리도마이드를 포함한 치료 • 벨케이드를 포함한 치료 • 레날리도마이드를 포함한 치료

23. 벨케이드나 레날리도마이드를 유도 요법에서 사용한 경우 완전 관해율과 반응율이 더 높음 • 그러나 이것이 생존 기간의 연장으로 나타날 지에 대해서는 추가적인 관찰이 필요함.

24. 이식 시에 사용하는 적절한 약제와 용량은?

25. Mel200 vs MelTBI (RCT : IFM9502)(Moreau Blood, 99: 731,2002) EFS p =0.6 OS p =0.05

26. 멜팔란 200 > 멜팔란 + 전신 방사선 조사 • 적절한 약제의 추가에 대한 연구가 필요함

27. 이식 후 공고요법이나 유지요법이 필요한가? • 이식 후 완전 관해가 오지 않은 환자에서 탈리도마이드 유지 요법이 도움이 된다는 프랑스 연구가 있음. • 다른 약제들의 공고 요법이나 유지요법에 대한 추가 연구가 필요함

28. 요약 및 결론 • 다발성 골수종의 치료에서 이식은 유용한 치료 방법이며 적절히 사용되어야 한다. • 이식의 스케쥴이나 방법, 사용 약제 등에 대해서는 아직 표준화 되어 있지 못하여 논란이 있는 부분들이 있으며 이들은 임상 연구를 통해 해결 되어 질 수 있을 것이다.