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  1. 病例讨论 李小刚 北京大学第三医院神经内科

  2. 病例摘要 • 患者:赵某 ,女 ,64岁,病例号:4545157。 • 主诉:言语不利伴右侧肢体无力9小时。 • 现病史:患者于2009年11月4日晨6点(昨晚11点入睡)醒后起床后出现言语不利,能间断说出一些字;同时起来行走过程中发现右侧肢体无力,右下肢活动不灵活;无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无意识障碍等。 • 到达医院急诊的时间是:8点10分。 • 既往史:否认HP、DM、CHD等病史;有“腰间盘突出史”9年。 • 个人史和家族史:右利手;无特殊。

  3. 急诊室处理 • 查体:Bp170/90mmHg。内科检查无明显异常;神经系统检查:神清,不全混合型失语,右侧鼻唇沟浅,伸舌不合作,余颅神经未见异常;右侧肢体肌力5ˉ级,左肢体肌力正常,四肢肌张力正常,指鼻试验和跟膝胫试验正常,四肢腱反射(++),右侧巴氏征(+),双侧深浅感觉对称正常。 • NIHSS:5分。 • 辅助检查:头CT、血常规、肝肾功、血糖、凝血Ⅱ号、ECG。 • 诊断:急性脑梗死(左大脑中动脉)。

  4. 急查头颅CT报告:左大脑腔隙性脑梗塞

  5. 单病种管理——缺血性卒中的质量控制指标 • 卒中接诊流程 1、卒中接诊流程(15分钟内); 2、神经功能缺损NIHSS评分 (出入院各一次); 3、45分钟完成头颅CT、血常规、急诊生化、 凝血功能检查。 • 组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)应用的评估:超过时间窗。 • 急诊处理:口服阿司匹林300mg,当天收入病房。

  6. 病房处置 • 查体:Bp170/85mmHg;内科系统检查未见明显异常; • 神经系统检查:主要阳性体征同急诊检查。 • NIHSS:5分。 • 吞咽功能评估:正常。 • 定位诊断: • 根据患者言语不利,检查发现不全混合性失语,定位于左侧大脑半球额下回和颞上回,属左大脑中动脉供血区;根据右侧中枢性面瘫和右侧轻偏瘫,左病理征阳性。定位于左皮质脑干束和皮质脊髓束,综合言语障碍,定位于左大脑中动脉。 • 定性诊断: • 患者,女性,63岁,急性起病,短时间出现局灶神经系统症状和体征,结合头CT,考虑左大脑中动脉缺血性病变,以栓塞的可能性大。 • 鉴别诊断(略)。

  7. 1. 大动脉粥样硬化(LAA) 2. 心源性栓塞(CE) 3. 小动脉阻塞(SAO) 4. 其他病因确定的卒中(OC) 5. 未确定病因的卒中(UND) 1.全前循环梗死(TACI) 2.部分前循环梗死(PACI) 3、后循环梗塞(POCI) 4、腔隙性梗塞(LACI) 缺血性卒中的分型—TOAST 分型和OCSP分型

  8. 辅助检查(1) • 血液:WBC 9.92×1010/L, plt 203×109/L, 余正常; • 血脂:TG 2.94(0.45-1.8)mmol/L, T-C: 4.05(2.9-5.7)mmol/L, HDL-C 0.77(0.78-2.08) mmol/L, LDL-C 1.65(0-3.62) mmol/L; • 血糖:5.4 mmo l/L; • 肝肾功、凝血2号(-);免疫八项正常。 • HCY 18.53 umol/L; 叶酸、VITB12 (-) • US-CRP:1.86mg/L。 • ECG:窦性心律,非特异性室内传导阻滞,T波异常; • 超声心动图:左房稍大,左室舒张功能减退,左房压增高LAP:16mmhg LVEF 69%。

  9. 辅助检查(2) • 颈部血管彩超:左侧颈总A及颈内A起始段可见多发的中低回声斑块,大者约0.4×0.2cm,内膜不光滑,管腔未见狭窄。双椎A正常。 • 头MRI+DWI:左侧颞枕、岛叶及顶叶皮层、侧脑室旁多发新鲜梗塞,双侧基底节区多发梗塞,部分软化灶形成。

  10. DWI T2 flair

  11. DWI T2 flair

  12. 头MRA:双侧大脑中、后动脉可见管腔狭窄、闭塞,以右侧大脑中动脉、左侧大脑后动脉为著,自起始部完全闭塞,远端未见显影。头MRA:双侧大脑中、后动脉可见管腔狭窄、闭塞,以右侧大脑中动脉、左侧大脑后动脉为著,自起始部完全闭塞,远端未见显影。

  13. 治疗和病情经过 • 入院后医嘱: • 拜阿司匹林:0.3g Qd • 代文降血压治疗 • 克林澳改善脑代谢、必存清除氧自由基、疏血通活血化瘀、盈源扩容 • 入院后第3天开始患者出现病情加重: • 右侧肢体无力加重,以右上肢明显,睡眠增多。 • 查体: Bp150/80mmHg。思睡,混合性失语,双瞳孔等大同圆,对光反应(+),眼球同轴,各方向可活动,右鼻唇沟浅,伸舌不配合;右侧肢体肌力3级,肌张力不高,腱反射对称正常,右巴氏征(+)。 • NIHSS:14。 • 复查头DWI-MRI。

  14. 治疗调整 • 予以波立维(75mg Qd)、拜阿司匹林(0.1g Qd)加强抗血小板聚集、 • 加用立普妥(20mg Qn)强化降脂治疗。 • 给与灯盏花素活血化淤等治疗。 • 一周后病情逐渐好转。到出院时(住院20天)遗留右手握力稍差,余症状消失。 • 出院时查体:BP130/80mmhg 。神清语利,右侧鼻唇沟稍变浅,右侧肢体肌力5-级 ,病理征未引出。 • NIHSS:1。

  15. 卒中接诊流程 卒中接诊流程(15分钟内) 神经功能缺损NIHSS评分 (出入院各一次) 45分钟完成头颅CT、血常规、急诊生化、 凝血功能检查 房颤患者的抗凝治疗 组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)应用的评估 入院48小时阿司匹林或氯吡格雷治疗 评价血脂水平 评价吞咽困难 单病种管理——缺血性卒中的质量控制指标

  16. 预防深静脉血栓 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 为患者提供卒中的健康教育 戒烟 接受康复训练 住院24小时内接受血管功能评价 平均住院日/住院费用

  17. 讨论问题 • 卒中的病因? • 加重的原因? • 为什么患者的颅内血管那么差,临床的症状和体征却较轻? • 中医药在脑卒中所起的作用? • 一年输中药液二疗程可否二级预防?