2 조 응급간호

1. 2조 응급간호

2. 1.다발성 손상 1) 1차사정 * 환자의 의식유무 확인 *기도 ( airway ) 확인 *호흡 ( breathing ) 확인 * 순환 ( circulation ) 확인 : 맥박 촉지 되는가? ,심한 출혈이 있는가? * 불구 ( Disability ) : 의식수준과 동공을 사정한다.    AVPU척도를 사용하여 의식수준을 사정 - A(alert)-의식은 명료한가?   - V(voice)-언어지식에 반응하는가? - P(pain)-통증자극에 반응하는가?   - U(unresponse)-통증자극에도 무반응이다. * 노출 ( expose ) :환자의 옷을 벗기고 상처나 피부병변 같은 손상, 질병이 있는지 사정

3. 신체 사정

6. 2) 2차사정 • *신경학적 사정환자의 지남력 사정 • *사람 - 누구인가(지남력중 가장 늦게 소실됨) • *장소 - 어디인가 • *시간 - 날짜, 달, 연도를 정확히 아는가 • *사건 - 어떻게 응급간호를 받게 되었는가 • 글라스코우 혼수 척도(GCS) • -7점이하-혼수상태 • -4~5점: 깊은 혼수 • - 6~10: 의식의 간헐적장애 • -10점이상: 정상

7. 일반적 관찰 • 환자의 전반적인 건강상태, 피부색, 비정상적인 피부의 얼룩, • 이상한 냄새, 걸음걸이, 자세, 환자의 기분과 정서를 사정. • 활력 징후 사정/ 말초 맥박 산소포화도 측정 • 머리에서 발끝까지 또는 중점적 사정 • 머리/얼굴/귀-코-목구멍 - 시진, 촉진 • 목 - 시진, 촉진, 청진 • 가슴 - 시진, 타진, 촉진, 청진 • 배 - 시진, 청진, 타진, 촉진 • 골반/생식기 - 시진, 촉진 • 사지 - 시진, 촉진 • 등 - 시진, 촉진, 타진

8. 2.뇌손상 • 뇌진탕(concussion): head injury후 suddenonset이며 일시적인 신경학적결손은 남기지 않고 회복하는 가역적손상으로 영구적인 구조적인 손상은없는경우 • 뇌좌상(contusion);뇌진탕과 대조적으로 뇌실질의 injuryr가 초래된경우 연부조직에서 보이는 좌상 (타박상)과 동일한 병변이 뇌에 초래되는 경우이며 뇌가 국소적으로 손상된 경우에는 어떤 특징적인 기능이상의 증상 및 징후를 나타내기도 한다. 예를 들면, 이마에 좌상을 입으면서 뇌전두엽에 좌상을 입은 후에 그 환자의 성격이 변한 것이다. 뇌좌상이나 뇌진탕 후에는 의식수준과 다른 신체적 징후들은 점점 호전되는 것이 보통이다.

9. 증상 • 오심, 구토, 건망증, 부분적 시력상실과 의식상실이 올수있다 • 심한두통, 서맥, 혈압상승,동공확장 • ,동공축소, 무의식, 오심, 구토,의식감소. • -의식상태, 활력징후 , 동공반사 확인 • -의식상실 확인 • ※ 두부외상 환자의 경우는 보온하지 않음 - 뇌손상시 체온상승의 경향이 있음

10. ▣ 두개골 골절단순골절, 복합골절, 함몰골절등이 있음.두부의 함몰, 커다란 타박상, 변형, 부종이 있으면 두개골 골절이 의심된다.☞ 응급처치- 골절부위에 드레싱 처치를 하고 즉시 이송한다.         - 귀나 코에서 흐르는 액체는 막지 않고 이송한다.         - 박힌 이물질은 제거하지 말고 움직이지 않도록 고정한다

11. 뇌손상 환자의 기본처치-NS1L를 연결해 18G로 정맥로 확보-혈액검사-Brain CT및 SKULL 촬영-모니터 부착, 산소투여-유치도뇨관 삽입-자발호흡이나 의식이 없는경우 기관삽관-뇌압상승으로 혈압강하제 사용및 만니톨,스테로이드, 항전간제사용-head up position-두부외상시 봉합

12. EDH ICH

13. SAH IVH

14. SDH

15. 3. 신체고정 ★ 기도문제와 경추손상이 의심되는 경우: 확진 시까지 경추손상 환자로 취급하고 기도유지 1) 경추손상 경추골절위험이 높은 경우 머리의 둔상,목의 외상, 목 부위의 총상, 쇄골 윗부분의 손상시 ◆ 고정 : cervical collar 대주기 환자를 단단한 등판에 눕히고 목의 양옆에 수건을 말아 목을 지지 2) 기타 신체 고정 ▶ 주요 외상에 대해 신속히 사정 ▶ 개방(open)골절인지 폐쇄(closed)골절인지 빠르게 확인 ▶ 폐쇄된 상처: x-ray촬영전 일차적으로 wire splint 로 골절부위 고정 ▶ 개방골절인 경우: 상처 세척후 압박드레싱 하여 지혈을 한 후 고정 ▶ x-ray 촬영 결과에 따라 골절이 심한 경우 : 응급 수술준비

16. 정의 • 뇌와 척수신경의 신경자극을 초래하는 척수의 압박 또는 탈구에 의해 손상부위 이하의 상,하 • 의 부분적 또는 완전한 마비와 감각의 소실이 발생하는 것 (호발 부위 : 경추 > 흉추 > 요천추) • 원인 • 외상(70%;교통사고) + 비외상(30%:종양, 척수염 및 혈관질환) • 손상기전 • 과다굴곡: 목이 과다하게 굴곡될 때 발생 흔히 자동차사고로 옴 • (호발부위 : C5-6, T12-L1) • (2) 과다신전 : 목이 과다하게 신전될때 발생 흔히 자동차사고로 옴 • (호발부위 : C4-5, T12-L1) • (3) 중심축 과부하 : 다이빙 또는 추락사고 시 머리가 지면에 직접 닿아서 발생 • (4) 과다회전 : 운동범위 이상으로 머리를 돌리면 발생 SPINAL CORD INJURY정의, 원인, 손상기전

17. Spinal cord injury경추고정 기도 문제나 경추손상이 의심되는 경우 확진이 내려질 때까지 경추손상 환자로 취급하여 기도를 유지시킨다. Jaw-thrust maneuver (O) Head-tilt chin-lift (X)

18. Spinal cord injury증상, 응급처치 증상 목부위 긴장과 통증, 사지 허약감 또는 무감각, 혈압하강 응급처치 • 의식상태, 활력징후, 동공반사 확인 • 경추 칼라와 골절판 대준다. • EKG & SpO2 monitoring을 시작 • 처방에 따라 ABGA sample을 채취한 후, O2 5L/min을 공급힌다. • 처방에 따라 N/S 1000ml 연결해 angio 18G로 정맥로 확보하고, 응급검사물을 수집한다.( cbc & diff, electro, admission panel, PT/aPTT, LDH, CK, CK-MB, UA ) • 통증을 심하게 호소할 경우 처방된 진통제 투여 • 처방에 따라 Spinal X-ray촬영 및 CT촬영 의뢰 • Spinal cord injury가 확인이 되면 처방에 따라 Solumerol 투여

19. Spinal cord injury고정기 종류

20. 5.흉복부 손상( 늑골골절 (Rib fracture) • ◆ 대부분 외상에 의하며 • ◆ 4번에서 8번까지가 빈번함. • ◆ 뼈가 폐를 손상하여 • 혈액이 차는 혈흉(hemothorax) • 공기가 차는 기흉(pneumothorax) • 유발 가능. • Rib 8th Fx의 사진▶

21. ♠ 처치 1. 반좌위, V/S check. 2. Dyspnea시 ABGA f/u & O2공급. 3. 처방에 따라 chest PA, Rib serise 등의 X-ray 촬영. 4. 단순골절 시 Bed rest, ice bag. 5. 복합골절 시 입원여부 결정. 6. 통증이 심할시 처방에 따라 진통제 투여.

22. 2) 기흉 (Pneumothotax) ◆ 폐에 구멍이 생겨 공기가 새고 늑막강 내에 공기나 가스가 고이게 되는 것. ◆ 원인 : • 일차성 자연 기흉 키가 크고 마른 남자에게 많이 발생 • 이차성 기흉 -  교통사고나 추락, 외상에 의한 폐실질의 손상으로 발생하는 외상성 기흉 • 수술,  중심정맥 삽관술 같은 시술 중의 폐실질 손상으로 발생하는 의인성 • (인위적으로 유발된) 기흉  흉부 CT 사진▶

23. ♠ 증상 1. 운동과는 관계없는 흉통: 보통 24시간 이내 호전. 2. 호흡곤란, 타진시 과도 공명, 호흡음 감소. ♠ 처치 1. 반좌위, V/S check. 2. Dyspnea시 ABGA f/u & O2 5L/min 공급. 3. 처방에 따라 IV route 확보, EKG, Chest PA 촬영 4. PneumoThorax 확인되면 흉관삽관술 준비 5. 시술 후 통증이 심하면 진통제 투여.

24. 3) 혈흉 (Hemothorax) • 원인 :- 폐 열상과 혈관의 파열등으로 흉막강내 피가 고이는 상태.- 출혈은 골절된 늑골에 의해 천공되거나 흉부수술로 인해 발생.• 증상 : - 흉통, 청색증, 혈압하강, 맥박과 호흡증가, 호흡곤란, 호흡음 소실이나 감소, 병소 흉부의 둔한 탁음, 종격동 변위(종격동내 기관이 침범 받지 않은 쪽으로 쏠림), 쇼크, 호흡기 장애의 증상이 나타남.• 진단 : X-RAY 검사, 흉곽 천자시 혈액이 흉막강 내에 있는 것으로 확진.

25. 응급 간호 상황. • 필요시 수혈(P-RBC, FFP)준비. • Chest bottle water level 확인. - 1200ml~1500mL or 시간당 200mL Drain시 응급 수술 준비. - 처방에 따라 AST 후 Anti 투여. One bottle system ▶

26. 6.고막손상 • 이도를 깨끗하게 흡입해 주고 세척은 하지 않는다. • 외상과 동반된 고막파열은 뇌척수액 여부를 파악하여 두개골 기저부 골절과의 관련성을 고려한다.

27. 고막손상 • 처방에 따라 항생제 치료를 실시하기도 하나, 폭발음으로 인한 파열이나 귀를 맞아 파열된 경우는 항생제 치료를 하지 않는다. - 항상 귀를 건조시키도록 하고, 샤워 시 petroleum jelly가 묻은 면봉을 이용하며 수영은 금하도록 한다. - 혈액이나 화농성 분비물이 나오는지 유의한다.

28. 7.Wound managenemt - 절상(Incision) : 종이에 베었거나 수술시 절개 부위와 비슷한 상처 - 찰과상(Abrasion): 마찰로 피부의 표피층이 벗겨진 상태 - 열상(Laceration):칼이나 기계, 유리조각 등에 의해 피부나 조직이 불규칙하게 찢겨진 상태 - 자상( Puncture):끝이 뾰족한 도구로 피부를 뚫게 되는 것 - 관통상(Penetrating):외부에서 이물질이 매우 빠른 속도로 내장기관을 뚫고 나간 상처로 보통 사고의 경우

29. 상처의 세척 /소독 / 봉합 목적 • (세척) • 치유되는 상처를 보호 • 박테리아와 부육, 이물질, 화농성 삼출액 등 오염된 표면을 제거 • 치유과정 촉진 • (소독) • 상처치유를 위해 배액을 흡수 • 기계적 외상으로부터상처 보호 • 세균감염으로부터 상처 보호 • 상처에 높은 습도를 제공하고 유지 • 치유촉진,손상예방 • (봉합) • 신속한 상처 치유 • 감염기능성 감소 • 반흔의 최소화

30. 파상풍 위험이 높은상처 - 6시간이상된상처 - 별모양상처(방사성상처) 결출 상처 - 분쇄상처 뚜렷한 감염증상이 있는 상처 - 조직괴사징후있는 상처 - 오염물질포함한 상처 상처 내에 이물질( 흙,유리조각)유무 X-ray확인 상처부위의 세척을 철저히 한 후 봉합,드레싱한다 간단한 상처의 세척은 싱크대에 대고 식염수를 부어 세척한다 복합적인 상처의 세척은 환부 밑에 비닐을 깔고 그위에 다시 포를 깔고 식염수로 세척하여 무균술을 유지한다 들러붙은 상처는 떼어낸다

31. 8. 안구손상 1) 찰과상 2) 이물질 삽입 3) 타박상(망막분리, 안와골절, 안구열상) 4) 화상(화학약품, 열, 빛) 5) 콘텍트렌즈

32. 증상 1) 빛에 의한 손상 : 3~5 시간이 지나면 심한 통증을 느낌 2) 눈물이 많고 부종, 발적현상, 진행하면 결막염으로 발전 3) 타박상의 경우 : 통증 및 복시현상, 시력감퇴, 비정상적인 안구운동 관찰

33. 처치 3-1) 일반적 안구손상 - 손상된 눈을 씻지 않기 - 상처에 연고나 안약을 넣지 않기 - 눈의 출혈과 피딱지등 있는 그대로 두기 - 부종이 있을 경우는 얼음팩을 대기 - 금식시키기 - 환자 안정시키기

34. 처치 3-2) 이물질이 박힌 경우 - 억지로 제거하지 않기 - 종이컵 등을 이용하여 손상되지 않은 눈도 가려주기 - 앞이 보이지 않아서 두려워 하는 환자에게 설명하여 안정시키기

35. 처치 3-4) 열상을 입은 경우 - 눈을 압박하거나 비비지 않기 - 안구 노출시 안구가 마르지 않도록 젖은 거즈로 덮기 - 상처 입은 눈과 반대편의 눈도 종이컵 등을 이용하여 덮고 환자를 눕힌 후 안정시켜주기

36. 처치 3-3) 눈에 작은 이물질이 들어간 경우 - 생리식염수로 흘려서 씻어주기 - 이물질의 결막 손상을 주의

37. 처치 3-5) 화학약품에 의해 안구손상을 입은 경우 - 흐르는 물로 콧등에서 귀쪽으로 20분 이상 세척하기 - 아교화합물에 의한 손상은 따뜻한 물로 세척하여 굳음을 방지 - 염기성 물질(예: 양잿물)은 산성물질(예: 식초)보다 더 치명적 - 화상으로 안구 손상시 세정을 방해할 때를 제외하고는 렌즈를 그대로 두기

38. 증상에 따른 처치 1) 안와벽의 파열성 골절 - 증상 : 복시, 안구함몰, 안검하수 - 반좌위, 활력징후 및 시력 사정, 침상안정 및 코 풀지 않게 설명, 지혈 및 얼음 주머니 제공 2) 전방출혈 - 증상 : 통증 , 눈부심, 시력감소, 외관상 혈액층이 보임 - 반좌위, 활력징후 및 시력 사정, 침상안정 및 코 풀지 않게 설명, 안압측정, 안대 착용 3)망막박리 - 증상 : 빛이 번쩍거리고 검은 점이 쏟아지는 것 같다든지 커튼이 처진 것처럼 보임 - 좌위, 활력징후 및 시력 사정, 절대안정 및 코 풀지 않게 설명, 안대착용, 안과연락 4)각막 찰과상 및 이물 - 증상 : 날카롭고 찌르는 듯한 통증, 광과민증, 누액분비 증가 - 활력징후 및 시력사정, 젖은 면봉으로 이물제거, saline으로 이물세척

39. 9.사 지 절 단 • 사지의 일부를 잃어버린 상태 • 대부분은 외상에 의하여 절단되고 대체로 교통사고, 산업재해,기타 총상 등에 의한 것 • 청, 장년층의 남자, 농부나 공장 근로자, 오토바이 타는 사람

40. 보관법 • 절단된 사지를 거즈에 싼 후 비닐에 넣어 물이 들어가지 않게 밀봉하여 적절한 온도(4°C)를 유지할 만큼의 얼음을 넣은 차가운 생리식염수에 담가오는 것이 가장 좋다. • 수술 금기 • 심각한 전신질환이나 고령환자, 허혈 시간이 너무 심한 경우 • 주의사항 • 절단된 사지를 얼려오거나 생리심염수에 담가오거나, 절단된 부위와 얼음이 직접 닿게 하여 가져오는 경우 수술의 성공률이 현저하게 감소하므로 주의.

41. 활력징후를 사정하고, NPO시간을 확인하고 설명한다. • 절단부를 생리식염수로 세척할 수 있도록 준비하고 젖은 거즈에 싸서 플라스틱 용기에 담아 냉장 보관한다. • 처방에 따라 수액을 18G로 정맥로를 확보한다. • 응급혈액검사를 하며, 수혈준비를 한다. • 절단 부위를 세척 후 무균드레싱을 할 수 있도록 준비한다. • X-ray 촬영 및 EKG portable을 찍고, 응급수술을 준비한다. • 처방에 따라 Netromycin 과 Tetabulin 1 앰플을 근육주사한다. • 처방에 따라 통증에 대해 Tarasyn 또는 Demerol 1 앰플을 근육주사한다.

42. 10.골절 • 골절(fracture)은 외부적 힘에 의하여 골 조직의 연속성이 파괴된 상태 • 골절의 종류 (1) 완전 골절 - 뼈의 전횡단면에 걸친 골절로 뼈가 이탈 (2) 불안전 골절- 횡단면 또는 종단면의 일부 골절 (3) 폐쇄 골절(단순골절)- 피부(점막)는 손상되지 않음 (4) 개방 골절(복합골절)- 골절에 의해 피부손상

43. 골절 • 증상 -급성통증 -근육경련 -따끔거림 -부종 -무딤 -기능상실 -마비감각 -움직일 때의 연발음 -국소 반상출혈

44. 골절 • 처치 -v/s 측정, 외상정도를 신속히 사정 -머리와 경추를 보호 -개방 혹은 폐쇄상처인지를 확인 폐쇄상처: wire splint로 골절부위를 고정 개방상처: 상처 세척 후 압박드레싱으로 지혈 -정맥로 확보, 처방에 따라 수액을 주입 -X-ray 촬영 -> 촬영 후 필요한 부위에 정복 또는 견인 ->고정후 X-ray 재 촬영 -골절이 심할 경우 응급수술 고려

45. 골절 Clavicle Fx 인 경우: 8-figure bandage

46. 골절 Shoulder Fx인 경우: Velpeau’s bandage

47. 골절 Pelvic fx인 경우: Traction

48. 골절

49. 11.탈구(Dislocation) 1. 정의: 관절의 가동범위를 초과할 때 일어나며, 관절의 정상위치에서 뼈 의 위치가 일시적으로 이완되어 두 개의 관절면이 더 이상 접촉하 고 있지 않을 때를 말함 cf: 아탈구(subluxation): 관절면 사이의 부분적 접촉이 존재하는 파열로 어린이의 요골두에서 흔함2. 발생부위– 수지관절, 어깨관절, 주관절, 고관절, 족관절 등 ① 어깨관절(견관절):탈구가 흔히 일어나는 부위로 전체발생의 50% 차지 전방탈구가 가장 흔함(95%이상) 외전, 외회전된 상태로 팔을 뻗치고 넘어질 때 발생하며 흔히 재발됨 ② 고관절 탈구:대부분 후방탈구, 대개 낙상, 자동차 사고로 물리 적 충격이 무릎에 가해져 대퇴골이 후방으로 밀리면서 발생 심각한 손상으로 외과적 수술에 의한 관절의 정복이 필요 ▶합병증: 좌골신경손상, 대퇴동맥 및 신경손상, 24시간 안에 재 탈골되거나 대퇴골두의 괴사

50. ③ 무릎관절:흔히 직접적인 강타, 타박상, 무릎을 포함한 부위의 비틀린 손상에 의해 발생 3. 탈구의 징후 및 증상 : 관절의 심한 변형(기형) / 관절부위의 부종 관절부위 통증 / 운동시에 통증의 악화 정상적인 관절운동 소실 / 관절부위 촉진시 심한 압통 때로 감각상실과 원위부분 맥박 상실 / 탈구된 부위에 혈관 또는 신경이 들어가 있어 눌리거나 파열되면 위험이 올 수 있음 4. 응급처치 및 치료 ① 관절부위를 세심히 관찰, 부동화(부목, 삼각건, 붕대 등) ▶탈구부위를 정복하려고 시도하지 말고 고정하여 병원 이송 ② X-ray촬영하여 골절여부, 탈구된 손상부위와 정상부위 비교 ③ 정복(reduction) 시행▶통증조절 위해 진통제(예-Tarasyn), 탈구주변 근육의 심한 경련 진정을 위해 근육이완제(예-valium)를 투여 ④ 탈구된 부위의 원위부와 말단부 신경, 혈관상태를 재평가 ⑤ 정복 후 반드시 방사선 검사(X-ray) ▶정복 후 골절 및 미정렬의 가능성 때문에 확인 필요 ⑥ 필요시 석고붕대로 모양 고정 ⑦ 부종이 있는 부위에 얼음주머니 적용 ⑧ 손상이 심하고 골절과 관련이 있는 경우는 주로 외과적 수술