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大连市社区重性精神疾病管理项目培训. 大连市精神疾病预防控制中心 二○一○年四月. 背景资料. 根据世界卫生组织的估计，全球有约 4 亿人患有神经精神疾病，每年有 100 万人死于自杀，自杀未遂的达 1000 万人以上，造成功能残缺最大的前 10 位疾病中有 5 个属于精神障碍，精神疾病占全球疾病负担的近 11% 。中国目前精神疾病患者约 1600 万人（不包括神经症、 15 岁以下者的情绪行为问题），还有约 600 万癫痫患者。精神疾病在中国疾病总负担中排名首位，约占疾病总负担的 20% 。. 背景资料.
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大连市社区重性精神疾病管理项目培训 大连市精神疾病预防控制中心 二○一○年四月
背景资料 • 根据世界卫生组织的估计，全球有约4亿人患有神经精神疾病，每年有100万人死于自杀，自杀未遂的达1000万人以上，造成功能残缺最大的前10位疾病中有5个属于精神障碍，精神疾病占全球疾病负担的近11%。中国目前精神疾病患者约1600万人（不包括神经症、15岁以下者的情绪行为问题），还有约600万癫痫患者。精神疾病在中国疾病总负担中排名首位，约占疾病总负担的20%。
背景资料 • 据中国疾病预防控制中心提供的材料称，随着社会进入转型期，各种矛盾增多，竞争压力加大，人口和家庭结构变化明显，精神障碍和精神卫生问题已经成为重要的公共卫生问题和较为突出的社会问题。
背景资料 • 精神障碍患者是社会上最痛苦的群体，也是社会中的弱势群体。精神病人，特别是精神分裂症病人往往是在年轻时发病，很早就丧失了劳动能力。许多患者没有医疗保险，获得医疗救助等社会支持也有限，治疗费用对他们和他们的家庭来说，是沉重的负担。一些精神病人由于没有得到很好的治疗和监护，精神病患者在社会上肇事的案例明显增多，严重危害公共安全。
精神病人肇事肇祸 • 仅2001年全国共发生精神病患者杀人、伤人案件604起，造成372名无辜群众的死亡、伤残。 • 2010年3月23日上午7时20分许，一名中年男子在福建省南平市实验小学门口手持砍刀，连续砍杀正在排队进校门的无辜学生，造成9名学生死亡，4名学生重伤。后查实行凶的是一名社区医院医生，因为精神疾病遭辞退后为报复制造了这起惨案。
精神病人暴力犯罪的危害 • 1、 侵害目标随意。精神病人暴力行为所针对的受害人是非常随意的，受害人猝不及防。 • 2、 报复心理极强。精神病人由于疾病的原因，对有矛盾的人不计后果、不择手段报复，而且不达目的不罢休。 • 3、 人身危险性大。精神病人犯罪以凶杀为最多，他们作案的一大特点就是凶残，且行凶的主要对象是自己的家人。 • 4、 再次危害社会的现象多。众多的精神病患者在犯罪后，出于种种原因，并没有被送到指定的医院强制治疗，而是重新回到社会上，致使精神病人再次危害社会的现象日益增多。 • 5、 受害人的权益得不到充分、及时、全面保护。 • 6、 群众安全感低。
我国刑法对精神病人犯罪的有关规定 • 由于精神病人是特殊的犯罪主体，对精神病人犯罪的处罚，我国刑法在立法上采取的是不罚与罚而宽大相结合的原则。 • 我国刑法第18条规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。” • 我国刑法总则第18条第三款规定：“尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。” • 刑法第18条第二款规定，“间歇性精神病人在精神正常的时候犯罪应当负刑事责任。”
精神病人肇事肇祸 • 社会上流传一句民谣：“软的怕硬的，硬的怕不要命的，不要命的怕有精神病的。”民谣折射出在我们的现实生活中，精神病人暴力犯罪后求法无助的现状和群众对这种状况的无奈。我国有16000名暴力犯罪精神病人，已经严重影响了群众的安全、破坏了社会稳定。2004年8月4日北大幼儿园的惨剧让我们惊心动魄，更让我们感到沉重的是：当精神病人引发的惨案作为新闻渐渐淡出人们的视线后，精神病人监管无序的现状没有任何改变，危害还在继续发生……精神病人暴力犯罪不仅是司法问题，也是亟待解决的社会问题。
背景资料 • 目前中国有精神病院600多所，床位11万张，精神科医生近1.3万人，每年仅能收治住院精神病患者30万人次。大量精神病患者得不到及时有效的治疗康复，精神卫生问题成为与发展过程相伴而生的日趋严重的社会问题。
精神卫生工作中面临的问题 • 一是，精神卫生工作力量不足，医务人员缺乏，社会资源没有充分利用，与日益增长的需求之间存在很大差距；二是，传统的治疗方法比较单一、方式比较封闭，主要靠专业机构和药物，缺少综合防治康复措施；三是，由于歧视、偏见依然存在，缺乏对精神疾患的科学认识，精神病患者难以平等参与社会生活，甚至被关锁和禁锢。严峻的形势，迫使我们探索新的途径和更有效的方法。
转变工作模式 • 推行“社会化、综合性、开放式”精神病防治康复模式。 • 具体体现在：“社会化的工作体系，综合性的防治措施，开放式的管理”。
当前中国精神卫生工作的首要任务 • 使广大精神病患者能够得到基本的治疗康复服务，因此，应将工作重心放在发展社区精神病防治康复工作上。建立政府为主导、有关部门各尽其责、社会各界广泛参与的组织管理体系，完善医疗机构为骨干、社区为基础、家庭为依托的精神病防治康复工作系统，宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、心理疏导、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行体现人道、有利于患者参与社会生活的开放式管理，促进精神病患者康复，预防精神疾患。
我国精神卫生相关政策文件 • 中国精神卫生工作规划（2002—2010年） • 国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步加强精神卫生工作指导意见的通知 • 民政部、公安部、财政部等关于进一步做好城市流浪乞讨人员中危重病人、精神病人救治工作的指导意见 • 国务院关于同意建立精神卫生工作部际联席会议制度的批复
我国精神卫生相关政策文件 • 关于印发《全国精神卫生工作体系发展指导纲要 （2008年－2015年）》的通知 • 全国精神卫生工作体系发展指导纲要 • 卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会 关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见 • 卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范 （2009年版）》的通知
新医改方案 • 2009年4月国务院公布的新医改方案将精神卫生机构纳入公共卫生服务体系，同时，也将精神疾病的管理和指导纳入国家基本公共卫生服务的内容，这些都将非常有利于对精神病患者提供公共卫生服务。
我市精神卫生现状 • 2007年大连市精神疾病流行病学调查显示，我市各种精神疾病总的患病率为84.75‰，其中酒精相关障碍的患病率最高为36.74‰，其次为抑郁障碍：23.11‰、焦虑障碍：11.46‰，重性精神病性障碍的患病率为3.16‰，按我市600万常住人口计算，我市目前有50余万精神障碍患者，有近19万重性精神病患者。根据世界卫生组织的数据，在各类精神病人中，77.7%需要进行治疗，21.5%需要住院治疗，7.7%需送精神病院长期收容，但目前只有近1/30（3.3%）得到了住院治疗，散在于社会上的重性精神病人给社会治安带来了严重隐患，干扰着社会秩序，危及着人民群众的生命财产安全。
我市精神卫生工作现状 • 我市目前拥有市级精神病专科医院1所，公安局安康医院1所，部队精神病医院1所，铁路系统精神病医院1所，民政局所属精神病院1所，民营精神病医院1所，县区级精神病医院4所，总床位数2470张，每千人口仅0.41张。2002年我市成立了“大连市精神防治康复工作领导小组”，办公室设在大连市残联，同年成立了大连市精神病防治康复工作技术指导小组，技术指导中心设在大连市第七人民医院，承担本市精神疾病和心理行为问题的预防、医疗、康复、健康教育、信息检测等的技术培训和技术指导工作。随着社会竞争的加剧，患精神疾病的人数不断增加，从我市第七人民医院就诊数量可看出，患心理疾病就诊的人数呈强增长趋势，每年增长比率约为58%以上。
“６８６”项目 • “６８６”项目的正式名称是“中央补助地方卫生经费重性精神疾病管理治疗项目”。这是迄今为止我国对精神卫生防治康复投入力度最大的一个项目，中央财政２００５年投入了６８６万元，２００６年增加到１０００万元，２００７年将增加到１５００万元。在全国30个省、自治区、直辖市省共建立60个试点。为了叫着方便，精神科称之为“６８６项目”。
“６８６”项目主要任务 1.登记、评估重性精神疾病患者。 2.随访有危险行为倾向的患者。 3.免费向有危险行为倾向的贫困患者提供精神疾病主要药物治疗。 4.免费化验。 5.应急处置患者。 6.免费紧急住院治疗。 7.解锁救治关锁病人。
2009年，中央投资由2005年的686万元增加到4633万元，示范区由原来的54个示范市（州）扩大到112个。2009年，中央投资由2005年的686万元增加到4633万元，示范区由原来的54个示范市（州）扩大到112个。 • 辽宁省项目示范区 ： 沈阳市、阜新市、铁岭市、锦州市
卫生部关于印发《重性精神疾病管理治疗工作规范》的通知卫生部关于印发《重性精神疾病管理治疗工作规范》的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局，中国疾病预防控制中心： 为规范重性精神疾病患者管理治疗工作，我部制定了《重性精神疾病管理治疗工作规范》，现印发给你们（电子版参见卫生部网站http://www.moh.gov.cn），请遵照执行。 二○○九年十月三日
《规范》要求社区卫生服务中心和乡镇卫生院应组织在辖区常住人口中开展疑似精神疾病患者调查并上报情况，由县级精神疾病防治机构组织诊断，确诊患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。
认识精神病 • 精神病与感冒、发烧一样，是一种疾病，是由社会、心理、生物三方面的因素综合作用而造成大脑功能紊乱，导致精神活动、行为失常。 • 精神病有许多不同的种类，可分为重性精神病和轻性精神病。常见的重性精神病有：精神分裂症、情感性精神障碍、器质性精神病(如：老年性痴呆症)等。轻性精神病则为较为普遍的各种神经症。
精神疾病的常见症状 • 1、感知觉障碍 • ⑴、感觉障碍：感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、内感性不适 • ⑵、知觉障碍： • ①错觉：如把墙上的影子看成妖魔鬼怪。 • ②幻觉：常常能听到、看到、嗅到、尝到客观上根本不存在的东西，包括：幻听、幻视、幻嗅和幻味、幻触、内脏性幻觉 • ③感知觉综合障碍：视物变形、时间感知综合障碍、空间感知综合障碍
精神疾病的常见症状 • 2、思维障碍 • ⑴、思维形式障碍：思维奔逸、思维散漫和思维破裂、病理性赘述、思维迟缓、思维贫乏、思维中断、思维云集 • ⑵、思维内容障碍： 妄想：病人凭空产生一些不切实际、甚至是荒诞无稽的想法，尽管与事实不符，其本人却坚信不疑。常见有被害妄想、关系妄想、夸大妄想、罪恶妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、影响妄想 • ⑶、思维逻辑障碍：病理性象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维
精神疾病的常见症状 • 3、情感障碍 情感高涨、情感低落、情感淡漠、情感脆弱、情感倒错 • 4、意志行为障碍 ⑴、意志活动障碍：病理性意志增强、病理性意志减退、意志缺乏 ⑵、行为障碍：精神运动性兴奋、精神运动性抑制、违拗、刻板言语、模仿言语
什么是自知力？ • 自知力是指病人对其自身精神状态的认识能力，即能否判断自己有病和精神状态是否正常，能否正确分析和识辨，并指出自己既往和现在的表现与体验中，哪些属于病态。自知力又称内省力。一个自知力完整的病人，通常能认识到自己患了病，知道哪些症状是病态，并要求治疗。如神经官能症病人，大多数具有完整的自知力，他们主动就医，主动向医生诉说自己的不适，要求给以诊治，并积极配合医生治疗。 • 精神病人一般均有程度不同的自知力缺陷。在疾病的不同阶段，自知力也随之发生变化，这种变化有一定的规律性。精神病的初期，有些病人的自知力尚保存，能够觉察到自己的精神状态发生了变化。随着病情的发展和加重，病人往往对自己的精神症状丧失了判断力，否认自己是不正常的，甚至拒绝治疗。此时称为自知力缺损。
精神病的治疗 • 精神病的治疗要采取药物治疗、行为治厅、工作治疗、娱乐治疗、心理治疗及各方面的辅导，以减轻病者的种种障碍。发现得越早，治疗越及时。治疗效果就越好。
精神药物治疗 • 精神药物是指主要作用于中枢神经系统、影响精神活动的药物:一类使正常精神活动变为异常，称拟精神药物，也称致幻药；另一类使异常精神活动转为正常，称抗精神异常药，包括抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药和抗焦虑药等。 • Cade(1949)最早提出锂盐可以治疗躁狂症，但因当时未能解决其毒性反应，故未引起广泛重视。1950年法国合成了氯丙嗪，1952此药首次用于精神科临床并取得疗效，从此开创了精神病治疗的新纪元。
精神药物治疗 • 抗精神病药物分为典型与非典型抗精神病药物两大类，典型抗精神病药物包括：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等，非典型抗精神病药包括：氯氮平、利培酮、奥氮平、阿利哌唑等，主要作用机理是对中枢神经系统多巴胺、去甲肾上腺素、五羟色胺、组织胺等中枢性神经递质阻滞作用。
抗精神病药物常见不良反应及处理 • 过度镇静：治疗初期可见。处理措施：药物减量； • 药源性精神障碍：可有兴奋、意识障碍、抑郁和紧张综合症。处理措施：药物减量或换药； • 癫痫发作：抽搐。处理措施：换药； • 直立性低血压：头晕或站立不稳，易跌倒、跌伤。处理措施：在炎热天气，改变体位起床或起立时，应动作缓慢，稍坐片刻再起立； • 锥体外系副反应（EPS）：类帕金森症、静坐不能、急性肌张力障碍、兔唇综合症。处理措施：药物减量；处理措施：应用抗胆碱能、β受体阻滞剂-心得安、苯二氮卓类药物，必要时减药或换药； • 对自主神经系统的影响：视物模糊、肠麻痹、尿潴留。处理措施：换药； • 对内分泌影响：女性月经紊乱，闭经、泌乳，男性乳房发育，体重增加、性功能障碍。处理措施：应用益母草、乌鸡白凤丸等调经药物，建立人工周期，换药； • 类细胞减少症：发热、头痛、咽喉痛、乏力，实验室检查白细胞减少，严重者缺乏，以氯氮平最常见，处理措施：应用升白药，抗炎对症支持，停药； • 其他：心电改变，肝功能损害、恶性症候群。
抗精神病药物禁忌症 • 严重心血管疾病如心力衰竭和重症高血压等；严重肝脏疾病；肾脏疾病如急性肾炎、肾功能不全；严重中枢性抑制或昏迷；严重血液病或造血功能不良；抗精神病药物过敏；急性感染、老人、孕妇、儿童 、慎用。
抗精神病药物治疗注意事项 • 精神病人多数因精神症状和缺乏自知力而不能主动配合治疗，也不能正确反映疗效和不良反应，因此药物应由家属或监护人妥为保管，按医嘱发放，防止患者顿服自杀，服药时应不离视线，并注意观察有无藏药行为，同时密切注意药物不良反应。
抗躁狂药物 • 主要为锂盐（碳酸锂）+抗精神病药 • 不良反应：多尿、烦渴、体重增加、震颤，镇静或嗜睡、共济失调、胃肠道症状、脱发，良性白细胞增多等。 • 锂中毒：治疗量与中毒量接近，早期征象为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷。 • 中毒后处理：立即停药，注意水电解质平衡，用茶碱和甘露醇利尿排锂，必要时行血液透析。
抗抑郁药治疗 • 三环类抗抑郁药（氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平等）、选择性五羟色胺再摄取抑制剂SSRI（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普兰等）。 • 不良反应：口干、便秘、视物模糊、心血管影响、胃肠道反应、性功能影响、诱发躁狂等。
重性精神疾病 • 主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。
精神分裂症 • 本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。 • 分为偏执型、青春型、紧张型、单纯型等。
精神分裂症 • 【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定： • (1)反复出现的言语性幻听； • (2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； • (3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维； • (4)被动、被控制，或被洞悉体验； • (5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想； • (6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； • (7)情感倒错，或明显的情感淡漠； • (8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； • (9)明显的意志减退或缺乏。
精神分裂症 • 【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 • 【病程标准】 • (1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。 • (2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。 • 【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。
⑴、早期识别 • 预防本病重点放在早期识别，早期干预。有人研究精神分裂症患者出现早期精神病性症状到第一次治疗平均为1～2.5年。早期识别精神病前驱期（在精神病性症状明显之前的时期），这些症状包括： ①情感变化：猜疑、抑郁、焦虑、情绪不稳、紧张、易激惹、愤怒。 ②认知变化：奇怪的想法，记忆力障碍，注意力障碍。 ③自我感知的变化，对他人感知的变化以及对外界感知的变化。 ④躯体方面感知变化，睡眠障碍，个性改变，各种躯体不适的主诉，无精打采，无所所事，认知障碍。尽管患者为上述症状苦恼，但很少向他人谈及这些症状，亦不会主动寻求帮助。偶有在综合医院求诊躯体不适问题。
⑵、早期干预 • ①生物学：亦属临床随访探查时期，适当治疗患者焦虑症状，或给予低剂量抗精神病药物，且缓慢加药，避免产生副作用。 • ②心理学方面：获得病人的信任，向病人做出保证，如保密，不住院，不会有严重副作用等；应用心理教育，促进患者接受抗精神药物治疗的依从性。要考虑病人患有精神病的心理创伤。 • ③社会学方面：家属成员的心理卫生知识教育，并参与对患者的心理治疗，或同伴朋友同时参与心理教育。特别关注那些对病人高度注意的家庭，病人发病率明显增高。消除家属的心理危机感和过份的情感卷入，会减轻病人日常的压力，对防复发是有益的。
精神分裂症的干预策略 • 精神分裂症的疾病自然史可分为3期：前驱期，其干预主要策略是提醒其亲属引起警觉、加强沟通、仔细观察、保持联络；只要符合症状指征可预防性地投用小剂量抗精神病药；早期或急性期的策略为尽快控制精神症状，减少伤害行为，兼顾康复措施，抗精神病药是主要治疗手段，经过确诊的多数病人需住院治疗；晚期或慢性期，以消除病人的病耻感及病后抑郁在内的各种残留症状、促进功能恢复、开展生物-心理-社会综合干预措施为主要策略，绝大多数病人须转介到社区服务系统中去，在抗精神病药长期维持治疗的前提下，可施行认知重建治疗、集体心理社会教育为主的家庭干预和职业康复，帮助病人树立战胜疾病、重返社会的信心。
⑶、早期治疗 • ①药物治疗：某些精神病性症状早期已存在，若早期治疗效果很好。常用药：奋乃静、氯丙嗪、氯氮平、奥氮平、氟哌啶醇、维思通、舒必利。 • ②转诊条件：一旦确诊患者已在疾病发作期，无论初发或者复发，如失去自知力，无治疗要求，对治疗不合作，或对社会秩序有影响应立即考虑送专科医院住院治疗，由家属或监护人陪同办理入院手续，负责提供病史等。
双向情感障碍 • 发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。
躁狂发作诊断标准 • 【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）： • (1)注意力不集中或随境转移； • (2)语量增多； • (3)思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验； • (4)自我评价过高或夸大； • (5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动； • (6)鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）； • (7)睡眠需要减少； • (8)性欲亢进。 • 【严重标准】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 • 【病程标准】 • (1)符合症状标准和严重标准至少已持续1周； • (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。
抑郁发作诊断标准 • 【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项： • (1)兴趣丧失、无愉快感； • (2)精力减退或疲乏感； • (3)精神运动性迟滞或激越； • (4)自我评价过低、自责，或有内疚感； • (5)联想困难或自觉思考能力下降； • (6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； • (7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； • (8)食欲降低或体重明显减轻； • (9)性欲减退。 • 【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 • 【病程标准】 • (1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。 • (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。
