Diagnostik und Therapie der Drogenabhängigkeit (ICD-10: F1)

1. Vorlesung, Seminar, UaK (G2, G3) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Diagnostik und Therapie der Drogenabhängigkeit (ICD-10: F1) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE)

2. Vorlesung, Seminar, UaK (G2, G3) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Erstellung des Inhalts: Prof. Dr. Martin Lambert  Lehrbeauftragter Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) Martinistr. 52, 20246 Hamburg Gebäude W37 Tel.: +49-40-7410-24041 Fax: +49-40-7410-52229 E-Mail: lambert@uke.de

3. Überblick Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie • Übersicht zum Krankheitsbild • Grundlagen • Epidemiologie • Diagnostik: u.a. Symptomatik, Komorbidität, Risikofaktoren • Klinisches Bild, Diagnostik, Therapie von: • Störungen durch Opiate • Störungen durch Kokain • Störungen durch Cannabis • Störungen durch Amphetamine und Ecstasy • Störungen durch Halluzinogene

4. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Übersicht zum Krankheitsbild

5. Übersicht zum Krankheitsbild (I)

6. Übersicht zum Krankheitsbild (II)

7. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen: Epidemiologie

8. 1-Jahres-Prävalenz Drogenabhängigkeit in Europa (2005 / 2011) Opioidabhängigkeit: 2005 1-Jahres-Prävalenz von 0.5%; 2011 1-Jahres-Prävalenz von 0.3% Cannabisabhängigkeit: 2005 1-Jahres-Prävalenz von 0.5%; 2011 1-Jahres-Prävalenz von 1% Wittchen et al. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, 655–679

9. Betroffene mit Drogenabhängigkeit in Europa (2005 / 2011) Opioidabhängigkeit: 2005 2 Millionen und 2011 1 Million Betroffene Cannabisabhängigkeit: 2005 2 Millionen und 2011 1.4 Millionen Betroffene Wittchen et al. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, 655–679

10. Erkrankungen mit den meisten Lebensjahren mit Behinderung in Europa 2011 2011 rangierten die Drogen-assoziierten Erkrankungen unter allen psychischen und neurologischen Erkrankungen auf Platz 5! Wittchen et al. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, 655–679

11. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen: Diagnostik: u.a. Symptomatik, Komorbidität, Risikofaktoren

12. Substanzübergreifende Abhängigkeitskriterien nach ICD-10

13. Grundlagenwissen (I)

14. Grundlagenwissen (II)

15. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störungen durch Opiate: Klinisches Bild, Diagnostik und Therapie

16. Opiatabhängigkeit • Die Opiatabhängigkeit (ICD-10 F11.25) ist gekennzeichnet durch die suchtmittel-übergreifenden Symptome der Abhängigkeit wie: • Heftiges Verlangen nach dem Suchtmittel (Craving) • Auftreten von Entzugsbeschwerden • Toleranzentwicklung mit Dosissteigerung und • Fortsetzung des Konsums trotz negativer sozialer und gesundheitlicher Folgen • Der Applikationsweg ist primär intravenös, erfolgt jedoch auch inhalativ, oral oder intranasal • Insbesondere intravenös konsumierende Opiatabhängige leiden zudem an körperlichen Suchtfolgeerkrankungen wie Hepatitis C oder HIV-Infektion bzw. AIDS • Die Zahl der Opiatabhängigen in Deutschland wird aktuell auf etwa 180.000 geschätzt • In Deutschland ist Heroin das am häufigsten illegal konsumierte Opiat Quellenangaben:Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 ; Frauenknecht, S., Lieb, K. Last minute Psychiatrie. Elsevier, 2011

17. Therapie: Störungen durch Opiate • Die Behandlung der Opiatabhängigkeit gliedert sich in: Abstinenzorientierte Behandlung (wichtigste Elemente: Entzugsbehandlung und Entwöhnungsbehandlung) sowie Substitutionsbehandlung (Kontrolle der Abhängigkeit durch Gabe eines μ-Rezeptor-Agonisten) • Die Opiatabhängigkeit ist häufig eine chronisch-rezidivierend verlaufende Erkrankung • Eine anhaltende Abstinenz erreicht nur eine Minderheit der Patienten • Die Symptomkontrolle, d.h. insbesondere die Reduktion von Heroinkonsum und -verlangen, wird von der Mehrheit der Patienten in Substitutionsbehandlung erreicht • Entscheidend für die Wahl der Therapie ist oft die Präferenz des Patienten • Es ist verbreitete klinische Praxis, jungen Patienten (insbesondere < 18 Jahre), Patienten mit kurzer Dauer der Opiatabhängigkeit (< 2 Jahre) oder Patienten mit geringen sozialen oder gesundheitlichen Suchtfolgeschäden eher zu einer abstinenzorientierten Behandlung zu raten Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

18. Abstinenzorientierte Behandlung (I) • Abstinenzorientierte Behandlung: • Voraussetzung für eine Entwöhnungstherapie ist die vollständige Entgiftung • Zu Beginn zumeist stationär durchgeführten Entzugsbehandlung erfolgt i.d.R. die Einstellung auf ein Opioid wie Methadon oder Buprenorphin, welche dann schrittweise reduziert werden • Die Medikation zur symptmatischenLinderung von Entzugsbeschwerden, erfolgt z.T. in Ergänzung zur Opioidgabe, z.T. als alleinige Medikation

19. Abstinenzorientierte Behandlung (II) • Die Überlegenheit einer bestimmten medikamentösen Strategie ist nicht belegt • Opiatgestützt und ergänzt mit symptomorientierter Medikation werden die Symptome des Opiatentzugs effektiv gelindert • Die Wirksamkeit des phasenweise viel diskutierten sogenannten Kurzentzugs in Narkose mit der Gabe hoher Dosen von Opiatantagonisten ist umstritten, eine generelle Überlegenheit über das skizzierte Standardprozedere ist nicht belegt • Die Entwöhnungsbehandlung, d.h. der Aufbau eines suchtmittelfreien Lebensstils, erfolgt in der Regel stationär, z.T. auch ambulant Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

20. Abstinenzorientierte Behandlung (III) • Stationäre Behandlung: • V.a. psychotherapeutische Verfahren und psychosoziale Therapien (z.B. Arbeits- oder Ergotherapie) • Abstinenzraten von 30–40% in mittelfristig angelegten Verlaufsuntersuchungen • Ambulante Behandlung: • Gabe des μ-Rezeptor-Antagonist Naltrexon (Nemexin®), nach vollständig gesicherter Opiatentgiftung (i.d.R. nach 7-10 Tagen) durch Urin-Drogenscreening • Die Naltrexon-Behandlung erwies sich in Kombination mit einer Verhaltenstherapie bei hoch abstinenzmotivierten (meist auch sozial integrierten) Patienten in der Abstinenzerhaltung als wirksam (Evidenzgrad Ia) Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

21. Substitutionsbehandlung (I) • Die häufigste Therapie Opiatabhängiger ist die Substitutionsbehandlung: • Gabe eines Substituts (Differenzialindikation noch nicht ableitbar) • Psychosoziale Betreuung (obligatorisch) • Die Dosierung des Substitutionsmittels erfolgt individuell mit dem Ziel der Unterdrückung von Heroinverlangen und Entzugsbeschwerden • Wird trotz ausreichender Dosis keine Reduktion des Heroinkonsums erzielt, ist ein Methadon Plasmaspiegel sinnvoll (Vorsicht bei Fast-Metabolizern und Medikamenten, die im Methadon-Stoffwechsel als Enzyminduktoren wirksam sind z.B. Phenytoin, Rifampicin; ggf. Dosisanpassung unter wiederholter EKG- und Plasmaspiegelkontrolle)

22. Substitutionsbehandlung (II) • Ein genereller Vorteil der alternativen Substitute Levomethadon und Buprenorphingegenüber Methadon-Razemat besteht nicht • Ein Vorteil des Buprenorphin ist die Möglichkeit der „Alternate-Day-Dosis“ wegen der langen Wirkungsdauer von bis zu 72 Stunden: hierbei erhalten Patienten mit stabiler Buprenorphintagesdosis(z.B. 8 mg/d) jeden 2. Tag die doppelte Dosis (z.B. 16 mg) • Es gibt Hinweise, dass Buprenorphin bei Patienten mit depressiver Symptomatik antidepressiv wirksam ist • Die Einnahme erfolgt nach Richtlinien im Regelfall unter Aufsicht des behandelnden Arztes bzw. von stellvertretendem medizinischem Personal • Bei Verschreibung einer sog. Take-home-Dosis (sog. Mitgabedosis) verfügt der Patient selbst über das Substitut, wobei hier die Gefahr eines Missbrauchs besteht Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

23. Substitutionsbehandlung (III) • Die Gabe des Substituts erfolgt im Rahmen eines multidimensionalen Behandlungsplans z.B.: • Psychopharmaka Therapie, Psychotherapie und sozialpädagogische Unterstützung • Ergänzende psychotherapeutische Interventionen, wie z.B. kognitive Verhaltenstherapie, Kontingenzmanagement oder Rückfallprophylaxetrainingsind bei Substitutionspatienten meist indiziert und von erwiesener Wirksamkeit • Die Überlegenheit einer ärztlichen Heroinverschreibung (in der Regel in Kombination mit der Gabe von Methadon) über die alleinige Methadon-Substitution ist insbesondere im Hinblick auf die Haltequote sowie auf die Reduktion des Konsums illegaler Drogen belegt • Die ärztliche Heroinverschreibung ist in Deutschland zugelassen Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

24. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störungen durch Kokain: Klinisches Bild, Diagnostik und Therapie

25. Störungen durch Kokain

26. Kokainabhängigkeit • Bei der Kokainabhängigkeit sind hierbei Symptome der psychischen Abhängigkeit führend, wie: • Heftiges Verlangen nach Suchtmittelkonsum (dominierend) • Kontrollverlust mit Steigerung der Konsummenge in der Konsumepisode (Binging-Konsum) • Vernachlässigung von sozialen Rollen und Verpflichtungen sowie • Fortgesetzter Konsum trotz negativer Konsequenzen • Die Applikation kann intravenös, inhalativ oder nasal erfolgen • In Deutschland wird i.d.R. Kokainhydrochlorid konsumiert, in einigen Ballungszentren auch das rauchbare „Crack“ • Zu unterscheiden sind polytoxikomane Konsumenten und selteneren „Kokainisten“, die nahezu ausschließlich Kokain konsumieren Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

27. Therapie: Störungen durch Kokain (I) • Die Therapie von Störungen durch Kokain umfasst: • Die Behandlung von Intoxikationspsychosen (Benzodiazepine, Empfehlungsklasse C) • Kokainentzug • Abstinenzorientierte Behandlung: • Medikation • Psychotherapeutische und soziotherapeutische Behandlungsverfahren

28. Therapie: Störungen durch Kokain (II)

29. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störungen durch Cannabis: Klinisches Bild, Diagnostik und Therapie

30. Störungen durch Cannabis (I) • Die meisten Cannabis-Konsumenten sind nicht süchtig, allerdings kommt bei einer Untergruppe von regelmäßigen Konsumenten sowohl eine psychische als auch eine körperliche Abhängigkeit vor • Ein schädliches Konsummuster findet sich bei ca. 8–9%, eine Abhängigkeit bei ca. 4–7 % der Konsumenten • Der Hauptwirkstoff Delta-9-Tetrahydrocannabinol (Δ-9-THC) hat agonistische Wirkungen an körpereigenen Cannabinoid-CB1-Rezeptoren im ZNS

31. Störungen durch Cannabis (II)

32. Störungen durch Cannabis (III)

33. Störungen durch Cannabis (IV) • Abstinenz bzw. Therapiecompliance können mithilfe toxikologischer Screeningverfahren im Urin (Nachweis von Δ-9-THC und seiner Metaboliten) überprüft werden • Hinsichtlich der Akutdiagnostik bei Verdacht auf Intoxikationspsychose oder induzierte Psychose ist jedoch der toxikologische Nachweis von THC insbesondere bei stärkeren Konsumenten nur bedingt hilfreich, da die Tests in Abhängigkeit vom Ausmaß des Konsums über mehrere Wochen positiv bleiben können

34. Therapie: Störungen durch Cannabis (I)

35. Therapie: Störungen durch Cannabis (II)

36. Therapie: Störungen durch Cannabis

37. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störungen durch Amphetamine und Ecstasy: Klinisches Bild, Diagnostik und Therapie

38. Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (I)

39. Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (II) • Die Amphetaminstimulanzien wirken im ZNS über indirekte dopaminerge Mechanismen und die Wirkdauer beträgt mehrere Stunden • Das Abhängigkeitspotenzial ist mindestens mittelstark und bei i.v. Konsum als stark anzugeben, wobei i.v. Konsumenten eine ausgeprägte Toleranz mit extremer Dosissteigerung entwickeln • Als Ecstasy wird die Gruppe der Methylendioxyamphetamine bezeichnet, welche stimulierend, entspannend-angstlösend und wahrnehmungsverändernd/halluzinogen wirken • Ecstasy wirkt über indirekte serotonerge und dopaminerge Mechanismen und die Wirkdauer beträgt 3 bis 5 Stunden • Der bekannteste Repräsentant ist das MDMA (Methylendioxymethamphetamin) • Weitere Derivate mit ähnlichen Effekten sind MDA, MDE und MBDB • Das Suchtpotenzial ist i.d.R. relativ gering (ca. 10–20 % weisen Missbrauch oder Abhängigkeit auf)

40. Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (III)

41. Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (IV)

42. Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (V)

43. Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (VI) • Die Substanzgruppe Ecstasy wird in ICD-10 nicht gesondert aufgeführt, die Kodierung als halluzinogeninduzierteStörungen ist möglich • Beide Substanzgruppen führen im Tierexperiment bei wiederholter Verabreichung zu einer toxischen Degeneration der Axone dopaminerger und/oder serotonerger Neurone im Gehirn • Neuere Studien zeigen subtile residuale kognitive Einschränkungen bei Amphetamin-Konsumenten • Bildgebenden Verfahren zeigen subtile hirnstrukturelle und -funktionelle Veränderungen und leichte kognitive Einschränkungen, die mit dem Ausmaß des Ecstasy-Konsums korrelieren

44. Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (VII) • Störungen des Alltagsgedächtnisses sind die konsistentesten Forschungsbefunde, die mit der Neurotoxizität von MDMA in Zusammenhang gebracht werden • Diese kognitiven Defizite könnten einen Risikofaktor hinsichtlich späterer altersassoziierter kognitiver Einschränkungen darstellen • In toxikologischen Screeningverfahren im Urin sind Amphetamine und Ecstasy (Methylendioxyamphetamine) über ca. 24 bis 72 Stunden nach dem letzten Konsum nachweisbar, sodass diese Verfahren zur differenzialdiagnostischen Klärung bei Verdacht auf Intoxikationspsychose oder atypischen Rauschverlauf beitragen können Quellenangaben:Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

45. Therapie: Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (I)

46. Therapie: Störungen durch Amphetamine und Ecstasy (II)

47. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Störungen durch Halluzinogene: Klinisches Bild, Diagnostik und Therapie

48. Störungen durch Halluzinogene (I)

49. Störungen durch Halluzinogene (II)

50. Therapie: Störungen durch Halluzinogene • Das Evidenzniveau ist insgesamt als schwach anzusehen