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METRORRAGIA. Silvana Sarabia 2011. Menstruación : Proceso cíclico fisiologico en el cual se produce la perdida hemática a traves de la vagina como consecuencia de la descamación brusca del endometrio .

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metrorragia

METRORRAGIA

SilvanaSarabia 2011

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Menstruación: Proceso cíclico fisiologico en el cual se produce la perdida hemática a traves de la vagina como consecuencia de la descamación brusca del endometrio.

Transtornosmenstruales o sangradouterinoanormal: todasaquellasateracionespatológicas en el patron normal del ritmo menstrual:

-intervalo: 25 y 34 dias

-duración: 3 a 7 días

-cantidad: 25 y 75 ml

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SANGRADO UTERINO ANORMAL:

  • No ciclica: cuando es independiente de la regla, no ciclico, intermenstrual, se llama metrorragia.
  • Ciclica:

- Polimenorrea: menstruacionesfrecuentesseparadasporintervalos de menos de 21 dias.

-Oligomenorrea: intervalosmayores a 35 dias

-Hipermenorrea: sangrado en cantidadexcesiva (+ 80ml) durantelasmenstruaciones de duracion normal.

-Hipomenorrea: disminucion de la cantidad de sangrado en ciclosmenstrualesregulares.

-Amenorrea: ausencia de menstruacionpormas de 90 dias

-Menorragia: menstruacion de duraciónexcesiva.

-Menometrorragia: sangradouterinoexcesivo y prolongadoque se produce con intervalosfrecuentes e irregulares

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Clasificacion de metrorragia:

  • Metrorragia de origenorganicoconocido
  • Metrorragia no causadaporpatologiaorganica o hemorragiauterinadisfuncional
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CLASIFICACION DE METRORRAGIAS (FIGO 7/6/2011)

PALM-COEIN

Entidadesestructurales:

Polipo

Adenomiosis

Leiomioma

Malignidad y/o hiperplasia

Entidadesfuncionales:

Coagulopatia

Ovulatoria

Endometrio

Iatrogenica

No clasificada

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Metrorragia de origenorganicoconocido:

Procesosmorbosos de origenuterinoquepueden en algunmomentoocasionarmetrorragia.

  • Relacionadas con el embarazo: aborto, enfermedad del trofoblasto, ectopico, placenta previa, dpni, etc
  • Lesionescervicales: cervicitis, polipo cervical, ectopia. Son de escasamagnitud, porcontacto, postcoital. Si la hemorragia es leve a severapensar en Ca.
  • Lesionesintrauterinas: Pólipo endometrial, hiperplasia endometrial, adenomiosis, neoplasiasbenignas (mioma), neoplasiasmalignas (carcinoma, sarcoma).

-Son metrorragiasciclicas.

  • El intervalo entre ciclos es habitual
  • Patron menorragico o hipermenorreico (manchas)
  • Hemorragiaintermenstrual(endometritis, DIU)
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METRORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL:

El sangrado uterina disfuncional (SUD) es un tipo de sangrado anormal proveniente del endometrio y provocada por desbalances hormonales, y que no guarda relación con lesiones, infecciones, embarazos o tumores.Pueden ser de causas:

Ovulatorias

Anovulatorias

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OVULATORIOS

  • Asociado a síntomaspremenstruales: hipersensibilidadmamaria, menstruación o aumento de peso y con unaperiodicidad normal.
  • Secundario a unalesiónorgánicaaunquetambién a disfunción del cuerpolúteo

ANOVULATORIOS

  • Con másfrecuenciadespués de la menarca y antes de la menopausia.
  • Es acíclica
  • De apariciónimpredecible
  • Duración variable
  • La magnitud del sangrado es variable
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Hemorragia uterina disfuncional ovulatorias:

  • Deficiencia folicular ó lútea: origina frecuentementehemorragias pre o postmenstruales, o bien se presentan como polimenorreas.
  • Enfermedad de Halban: la persistencia del cuerpo lúteo debido a una excesiva actividad de la LH origina frecuentemente menorragias.
  • Alteración de las prostaglandinas: la alteración de su síntesis origina hemorragia uterina tanto en ciclos ovulatorios como anovulatorios. Una disminución de la PG F2α ( que produce vasoconstricción y contracción miometrial ) y de la PG E2 ( que estimula la contracción miometrial ) junto a un incremento de la PG I2 ( que provocaría vasodilatación, relajación miometrial y reduciría la agregación plaquetaria ),serían las responsables de la hemorragia uterina.
  • Alteración de la coagulación-fibrinolisis:
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Acción hormonal:

- endógena: los quistes funcionales del ovario y los tumores funcionantes ováricos ( arrenoblastomas, tumores de células del hilio, de la granulosa y de la teca ), por la alteración endocrina que producen, son causas de hemorragias uterinas.

Los trastornos de la nutrición (obesidad) producen alteración hormonal periférica ( mayor conversión de andrógenos en estrógenos ).

Los trastornosautoinmunitarios ( artritisreumatoide, tiroiditis de Hashimoto, lupus eritematoso sistémico ) provocar cambios endocrinos como consecuencia de insuficiencia ovárica prematura.

- exógena: ciertos fármacos que actúan a nivel hipotalámico, como morfina, reserpina, fenotiacida, inhibidores de la M.A.O., drogas anticolinérgicas y clorpromazina, van a alterar el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico

La ingestión de hormonas, bien como fármacos (anticonceptivos,

tratamiento sustitutivo en menopausia ) o involuntariamente con los alimentos ( carne de animalesengordados con estrógenos )

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Alteracionesvascularesendometriales: fibrosis de las arterias

espirales que hacen a éstas más susceptibles a la ruptura, y por tanto a la presencia de hemorragias.

  • Causasgenerales:

- Patología suprarrenal: la patología de las glándulas suprarrenales (hiperplasiasuprarrenal, síndrome de Cushing, enfermedad de Addison, tumores productores de estrógenos y el síndrome de A.C.T.H. ectópico )

  • Patología tiroidea: el hipotiroidismo y el hipertiroidismo
  • Hepatopatías: se asocia con conjugacion defectuosa de los estrogenos y disminucion de la sintesis de fibrinogeno y factores de coagulacion.
  • Insuficiencia renal: alteracion en la excrecion de estrogenos y progesterona
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- Discrasias sanguíneas : la enfermedad de Von Willebrand , la deficiencia de protombina, la púrpuratrombocitopénicaidiopática y las deficiencias de factores II, V, VII y XI. Estos trastornospueden originar hipermenorreas o menorragias tanto en pacientes conciclosovulatorios como anovulatorios, dado que el problemahematológicono perturba el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico.

- Psicológicas: el estrés y las situaciones emocionales conflictivas

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INVESTIGACION DIAGNOSTICA:

Nunca debe instaurarse un tratamiento sintomático sin antes haber llegado a un diagnósticoetiológicoseguro.

  • Anamnesis:

- Historiaclínicadetallada: edad, antecedentes familiares y personales, alteraciones nutricionales y factores psicógenos y emocionalespredisponentes

- Causas de la hemorragiauterinaanormal.

- Patron menstrual, intervalos, duracion, cantidad

- Antecedentessexuales y anticonceptivos.

- Antecedentesginecológicos y obstétricos.

  • - Examenfísico:

- Biotipología: obesidad hay aumento de la conversión de androstendiona a estrógenos

- Examenfísico general: palparse la glándula tiroides para detectar agrandamiento o nodularidad, debe evaluarse el hígado para determinar tamaño y contorno y debe inspeccionarse la piel para detectar signos de enfermedad suprarrenal, que incluyen estrías de la mama o el abdomen, hirsutismo panículo adiposo excesivo en la región cervical posterior y la región del hombro ( “giba de búfalo” ) y petequias o equimosis.

- Presión arterial, temperatura y peso.

- Inspección de vulva, vagina y recto.

- Especuloscopia: ayudará a descartar lesiones vaginales y cervicales, además de evidenciar el origen uterinO

- Examen bimanual: para valorar un posible agrandamiento o dolor a la palpación del útero y los anexos.

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Pruebas de laboratorio:

  • - Hemogramacompleto.
  • - β-HCG en suero.
  • - Prolactinemia.
  • - Pruebas de funcióntiroidea.
  • - Andrógenosséricos.
  • - Progesterona en 2ª fase.
  • - Gonadotrofinashipofisarias.
  • - Factores de la coagulación.
  • - Pruebasrenales y hepáticas.
  • - Pruebas de funciónsuprarrenal.
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Pruebascomplementarias:

- Ecografía ginecológica: endovaginal, con el objeto de estudiar el endometrio y de descartar patologías útero-ováricas. Ante la sospecha de embarazo puede confirmar una gestación intrauterina, ver la vitalidadembrionaria o zonas de desprendimientoplacentario.

- PAP, Colposcopia: permite una visualización ampliada del cérvix para su estudio.

- Histeroscopia: técnica endoscópica, cada vez en mayor auge, que permite una

visualización directa de la cavidad uterina

- Citología endometrial: puede realizarse el estudio del endometrio mediante una

tomacitológica endometrial.

- Legrado-biopsia: puede realizarse en consulta, consiguiendo suficiente mucosaparaestudiohistológico endometrial.

  • Legrado fraccionado: en quirófano, con anestesia. Indicado cuando se sospeche patologíaorgánica y/o maligna.

Si se descarta patología orgánica y se ha llegado al diagnóstico de hemorragia uterina

disfuncional, es importante determinar si ésta es ovulatoria o anovulatoria. Para ello, puede ser de utilidad valorar parámetros como la temperatura basal, progesterona plasmática en fase luteínica media, características del moco cervical y volumen de la pérdida sanguínea