incidentonderzoek n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Incidentonderzoek PowerPoint Presentation
Download Presentation
Incidentonderzoek

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 20

Incidentonderzoek - PowerPoint PPT Presentation


  • 224 Views
  • Uploaded on

Incidentonderzoek. Leren van incidenten. KAM-OR dag Waterschappen Johan van Middelaar 9 oktober 2014. Agenda - Incidentonderzoek. Deel I: Waarom Intentie om te verbeteren Doel Aanpak Deel II: Aanpak Melding Voorbereiding Uitvoering. Deel III: Uitvoering Plaats incident

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Incidentonderzoek' - orson-peck


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
incidentonderzoek

Incidentonderzoek

Leren van incidenten

KAM-OR dag Waterschappen

Johan van Middelaar

9 oktober 2014

agenda incidentonderzoek
Agenda - Incidentonderzoek

Deel I: Waarom

  • Intentieomteverbeteren
  • Doel
  • Aanpak

Deel II: Aanpak

  • Melding
  • Voorbereiding
  • Uitvoering

Deel III: Uitvoering

  • Plaats incident
  • Feiten verzamelen
  • Tijdlijn

Deel IV: Analyse

  • Modellen
  • Conclusies en aanbevelingen
  • Opvolging
doel intentie om te verbeteren
Doel: Intentieomteverbeteren
  • Waarsta je nu  groeimodel
    • Elk niveaukenteigenkarakteristiek
    • Van “reactief” naar “generatief”
  • Waarwil je naar toe  leren en verbeteren
    • Geschrevenregels visie, beleid, management systeem
    • Ongeschrevenregels cultuur, gedrag, “zodoen we het hier”
oorzaken theorie
Oorzaken - theorie
  • “People will always make mistakes; to prevent these mistakes from being made, remedy the error-favourising circumstances”
oorzaken praktijk
Oorzaken - praktijk
  • Mens / cultuur:
    • Bewust: fout, overtreding, routine; goed bedoeld, overschatting
    • Onbewust: uitglijder, afdwaling, gevaar niet bekend
  • Organisatie / management systeem:
    • Procedures: onbekend of onbemind
    • Regels: (te) veel, (te) complex
  • Techniek:
    • Ontwerp, vernieuwing, innovatie
    • Staat van onderhoud
  • Omgeving:
    • Orde en netheid
    • Locatie, externe factoren
plan van aanpak
Plan van Aanpak
  • Melding:
    • Beschrijving incident: wie, wat, waar, wanneer
    • Beoordelen van melding  start incident onderzoek
  • Voorbereiding:
    • Opdrachtgever, onderzoeksteam
    • Doel  Onderzoeksvragen  Onderzoeksmodel
    • Planning
  • Uitvoering:
    • Feitenonderzoek, oorzaken, analyse
    • Conclusies, aanbevelingen
  • Rapportage
voorbereiding op de uitvoering
Voorbereiding op de uitvoering
  • Opdrachtgever:
    • Relatie t.o.v. incident
    • Middelen (€, tijd)
    • Mandaat onderzoeksteam
  • Plan van Aanpak:
    • Doel, onderzoeksvragen, teamleden
    • Onderzoeksmethode
    • Planning
  • Communicatie:
    • Intern: organisatie, medewerkers, OR
    • Extern: klanten, relaties, inspectie/handhaving
onderzoeksteam
Onderzoeksteam
  • Samenstelling:
    • PM, PL, onderzoekers
    • Kennis, deskundigheid
    • Ervaring
    • Vaardigheden
  • Voorwaarden:
    • Voldoende tijd
    • Onafhankelijk
plaats incident
Plaats Incident
  • Zorg voor slachtoffer(s)
  • Veilig stellen PI:
        • Afzetten, afschermen
        • Foto’s, metingen
  • Identificeer betrokkenen:
        • Slachtoffer(s)
        • Getuigen
        • Personen in omgeving
  • Veilig stellen omgeving:
        • Documenten
        • Foto’s (mobiele telefoons)
        • Bewakingscamera’s
        • Besturingssystemen, data dragers
        • Twitter, YouTube
feiten verzamelen
Feiten verzamelen

Objectief

  • Onafhankelijk van mening
  • Geen interpretatie
  • Werkelijkheid staat vast:
    • Zintuiglijk waargenomen
    • Instrumenteel gemeten
  • Verifieerbaar

Voorbeeld: welk dier is dit?

    • Zwart, Vier poten
    • Vacht, Scherpe tanden
slide12

Feiten ordenen

“Mindware, Hardware, Software”:

  • Mensen/cultuur  geschreven en ongeschreven regels
  • Techniek  ontwerp, onderhoud, renovaties/innovaties
  • Organisatie  systemen en procedures, beheer
interviewen
Interviewen

Onderwerpen

  • Waarom ga je interviewen?
  • Wie ga je interviewen?
  • Wat ga je vragen?
  • Hoe stel je vragen?
  • Wat doe je met de resultaten?
  • Hoe krijg je het beste resultaat?
documentenstudie
Documentenstudie

Welke documenten ga je bestuderen?

  • Procedures en procesbeschrijvingen
  • Handboeken
  • Tekeningen
  • Contracten
  • Functieomschrijvingen
  • Vergunningen
  • Organogram
slide15

Opstellen tijdlijn

  • Gebeurtenissen:
    • Menselijk handelen
    • Falende techniek
    • Kwaliteit management systeem
    • Externe factoren
  • Tijdlijn:
    • Initiële fase
    • Opbouwfase
    • Incidentfase
    • Schade-/letselfase
een onderzoeksmodel is een middel en niet het doel
Een onderzoeksmodel is een middel en niet het doel

Onderzoeksmodellen

Organisatorisch

Tripod Delta

STAMP

Vlinderdasmodel

TripodBeta

Mort

S137

Voorspellend

Analyserend

Visgraat

Feitenboom

STEP

LOPA

Foutenboom

Gebeurtenissen

Storybuilder

Technisch

tripod beta
Tripod-Beta
  • WAT is er gebeurd
  • HOE is dat gebeurd
  • WAARDOOR is dat gebeurd
  • Energie (Hazard) – Gebeurtenis (Event)– Object (Target) : EGO-diagram

Welk gevaar heeft target beschadigd?

(Hazard)

Wat is er gebeurd (Event)

Wat/wie is beschadigd?

(Target)

slide18

Vervolgens:

  • Identificeer (falende, ontbrekende) barrières
  • Analyse per barrière:
    • Directe faaloorzaken (“Active failures” - grijs)
    • Randvoorwaarden (“Preconditions” - blauw)
    • Latente fouten (“Latent failures” - geel)
  • Vaststellen Basisrisicofactoren: Organisatie (OR), Strijdige doelen (IG), Communicatie (CO), Procedures (PR), Training/opleiding (TR), Ontwerp (DE), Materieel (HW), Onderhoud (MM), Orde en netheid (HK), Omgevingsfactoren (EC), Bescherming (DF)

Overschrijding

Slechte

Hoge

werkdruk

maximum

planning

rijtijd

select BRF...

Latent Failure

Precondition

Active Failure

Latent Failure

Precondition

Active Failure

Aanrijding

Vermoeid

Regelingwerk-,

rij en rusttijden

Hazard

Event

Hazard

Event

Failed Barrier

Failed Barrier

Chauffeur

Target

Target

rapportage
Rapportage

“A superblywritten report cannot do much to overcome a bad investigation, but a poor report candefinitely ruin a goodinvestigation”

(Wood and Sweginnis, 1995)

en tot slot
En tot slot ….
  • Start niet blindelings een onderzoek! Denk aan:
    • Proces: Opdrachtgever, mandaat
    • Context: Wat ‘speelt’ er op de achtergrond?
    • Inhoud: Doel, onderzoeksvragen en methode
  • “Don’tjump to conclusions”:
    • Blijf waardevrij
    • Blijf kritisch
  • Als je wilt leren van incidenten:
    • Communiceer onderzoeksresultaten (intern, extern)
    • Definieer haalbare en effectieve aanbevelingen
    • Zorg voor verbetering (mens, organisatie/procedures, techniek)