Diabetes gondozás dializált és vesetranszplantált betegekben Dr. Vörös Péter

1. Diabetes gondozás dializált és vesetranszplantált betegekben Dr. Vörös Péter Fővárosi Önkormányzat Egyesítette Szt. István és Szt. László Kórház Rendelőintézet II. Belgyógyászati Osztály DNN. 2011. június 1.

2. Stroke Retinopathiadiabetica AMI Nephropathia diabetica Neuropathia diabetica A diabetes gondozás =cardiovascularis prevenció ASO / Angiopathia diabetica Microvascularis - Macrovascularis

3. Diabeteses nephropathia természetes lefolyása

4. Diabetes gondozás sajátosságai végstádiumú veseelégtelenségben • Jobb egészségügyi ellátás • több az idős és a cukorbeteg • 1. Rendkívül magas cardiovascularis kockázat • 2. Limitált várható élettartam

5. Cukorbetegek várható élettartama végstádiumú veseelégtelenségben Dializált cukorbetegek 5 éves túlélése 25% Vesetranszplantált cukorbetegek 10 éves túlélése 50%

6. Cardiovascularis kockázat diabeteses veseelégtelenekben A dialízis programban: 15-30x nagyobb a CV halálozás / átlag populáció 85%-ban kóros bal kamra funkció 40%-a koszorúér beteg Vesetranszplantáltak halálozásában 40-55%-ban cardiovascularis ok Invazív terápia alkalmazásakor: 3,7%-os a mortalitás PTCA alkalmával 3-4x nagyobb mortalitás c. bypass műtét alkalmával

7. Atherosclerosis uraemiás cukorbetegekben Uraemia Oxidatív stress (ROS, AGE, AOPP) Atherogen lipidprofil TG, LDL↑, ApoB↑,ApoA1↓ , HDL↓) Immunhiány T- és B- sejt fagocitózis, Ig-képződés Alultápláltság T Gyulladásos aktivitás ↑ Módosult LDL oxidált carbamylált glokozilált kis denz LDL ADMA↑ B Endothelialis diszfunkció Ab Felgyorsultatherosclerosis TG: triglicerid; HDL: magas denzitású lipoprotein; LDL: alacsony denzitású lipoprotein; ROS: reaktív oxigén származékok; AGEs:fokozott glikolizációs végtermékek; AOPP: a plazmafehérjék fokozott oxidációja; ADMA: aszimmetrikus dimetilarginin Fellström BC et al. Kidney Int. 2003;63(Suppl 84):S204–S206.

8. Gondozási feladatok Szemészet EKG / terheléses EKG Szív UH Carotis doppler Lábak vizsgálata boka-kar index: ≤ 0,9 ≥ 1,4 neuropathia vizsgálatok hangvilla, monofilamentum

9. A szénhidrát-anyagcsere kezelésveseelégtelenségben Egyénre szabottan ! Peritonealis / Haemodialízis / Transzplantáció Célértékek: hypoglykaemia HbA1c: 6,5-7,5% Éhomi vércukor:≤6,0 mmol/l Postprandialis vércukor: <7,5 mmol/l Inzulin, vagy tabletta ?

10. Antidiabeticumok alkalmazhatóságaveseelégtelenségben A thiazolidinedion kezelés csökkenti: Az inzulin igényt cukorbetegekben A szubklinikus atherosclerosis progresszióját nem cukorbeteg vesetranszplantáltakban Az inzulin rezisztenciát Az inzulin szekréciós zavart Inkretin hatásmechanizmusú szerek: Glükózfüggő módon javítja a pancreas inzulin szintézisét Testsúly semleges / testsúly csökkentő Nem okoz hypoglykaemiát Csökkenti a glukagon elválasztást

11. Vércukor beállítás ellenőrzése Vércukorprofilok Fruktózaminhamisan alacsony Alacsony se.fehérje HbA1chamisan magas Zavart szenved az erythropoesis, a glikált Hgb meghatározás Vas, folsav, erythropoetin hiány, erytropoetin kezelés kiegyensúlyozatlansága, acidosis, vérvesztés, Hgb carbamylatio

12. Vércukor beállítás sajátosságai peritonealis dialízisben Glükózterhelés

13. Intraperitoneális inzulin kezelés előnyei: • Fiziológiás viszonyokhoz közelebb álló inzulin kinetika • Jobb vércukor beállítás, kevesebb hypoglykaemia • Mérsékeltebb perifériás hyperinsulinaemia • Ugyanakkor „nagyobb” inzulin felhasználás

14. Az inzulin koncentráció aránya a portális és a perifériés vérben 3:1 A pancreas által kiválasztott inzulin a portális keringésbe kerül, majd a májban 50-60 %-a lebomlik Az inzulin döntően a portalis keringésbe kerül, felszívódása folyamatos, a portalis / perifériás arány az egészségesekéhez közelít 8 óra alatt a beadott inzulin kb. 50%-a szívódik fel a peritoneális űrből Inzulin eloszlása a szervezetben Egészséges egyénben Ip. inzulinkezelésnél

15. Vércukor beállítás sajátosságai haemodializáltakban Gyógyszerszintek csökkenése Glükózelvonás - hypoglykaemia ! Kezelés alatti étkezés Koncentrátum glükóz tartama

16. Vércukor beállítás sajátosságai vesetranszplantáltakban Immunszupresszív kezelés Beszűkült vesefunkciók Szorosabb anyagcsere kontrollra törekvés cardiovascularis prevenció beültetett vese védelme

17. Transzplantációk megoszlása 1-es típusú cukorbetegekben /USA/ Szimultán vese-pancreas transzplantáció 78% 5 éves allograft túlélés 77% Pancreas transzplntáció vesetranszplantáció után 16% 5 éves allograft túlélés 71% Pancreas transzplantáció 7% 5 éves pancreas túlélés 86 % Pancreas sziget transzplantáció 53% inzulinadás mentes 1 év elteltével Megállíthatja a micro-macrovascularis szövődmények progresszióját Megelőzheti a diabeteses vesekárosodást

18. Post-Transplant Diabetes Mellitus = PTDMNew Onset Diabetes After Transplantation=NODAT Gyakorisága 2% - 50% a Tx után 1 éven belül Rontja a beteg és a graft túlélést Növeli a cardiovasvularis morbiditást Hasznos lehetne Tx előtt OGTT végzése

19. NODAT kockázati tényezői African Amrikai / Hispanic etnikum Recipiens kora ≥ 60 év Diabetes előfordulása a recipiens családjában Metabolikus szindróma Transzplantációt megelőző IGT FPG Transzplantáció utáni emelkedett urea szint Immunsupressiv terápia – tacrolimus Hepatitis C / CMV infekció Polycystás vese

20. NODAT kialakulásában szerepet játszó tényezők Inzulin rezisztencia + β-sejt diszfunkció Hepatitis C /+ CMV fertőzés (- aszimptomatikus) Cytokin, TNF-α antiviralis profilaxis Obesitas + gyulladásos tényezők TNF-α szisztéma aktiváció, IL-6 ↑ PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A)↑ Adiponectin↓ CRP↑ Immunszupresszív terápia Mg, D vitamin hiány

22. Gyógyszeres kezelés Vércukorbeállítás Hypertonia rendezése Dyslipidaemia kezelése Anaemia kezelése Hyperphosphataemia kezelése Thrombocyta aggregació gátlás

23. Egészséges életmódra törekvés • Az ideális testsúly tartása. • Testmozgás • Nikotin tilalom • Só bevitel csökkentése (<3 g/nap) • Energia: 35 kcal/tskg/nap • Szénhidrát: összes kalória 55-60%-a • Foszfor:8-17 mg/tskg/nap • Telitett zsírok kerülése • Fehérjebevitel:0,8-1.4 g/tskg/nap