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EBN— 臨床問題研討

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EBN— 臨床問題研討. 婦兒組 吳美容、楊舒琴、秦麗美 黃美惠、趙月紅、蘇芳玉. 一切以寶貝蛋為重. 問題:分居?同居?. 傳統產後母嬰分隔照護? 母嬰同室照護?. 報告大綱. 實證文章評讀 綜合討論 EBN 過程的檢討與分析. 名詞解釋:. 母嬰同室( Rooming-in): 一種醫院的安排,母親和嬰兒待在同一房間,允許母親和嬰兒不受限制的接觸。 母嬰同室護理 ( Couplet Care;Dyad Care )

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

EBN—臨床問題研討

婦兒組

吳美容、楊舒琴、秦麗美

黃美惠、趙月紅、蘇芳玉

slide3

問題:分居?同居?

傳統產後母嬰分隔照護?

母嬰同室照護?

slide4
報告大綱
  • 實證文章評讀
  • 綜合討論
  • EBN過程的檢討與分析
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名詞解釋:
  • 母嬰同室(Rooming-in):

一種醫院的安排,母親和嬰兒待在同一房間,允許母親和嬰兒不受限制的接觸。

  • 母嬰同室護理 (Couplet Care;Dyad Care)

視母親及嬰兒為同組個體 (Maternal-Infant Couple),於產婦住院期間,護理人員提供以家庭為中心的照護方式。

slide6
前言
  • 母嬰同室護理的科學依據(WHO)

*減少花費

*較少設備

*不需要額外的人員

*減少感染

*幫助母乳哺餵的建立及維持

*增進親子關係的建立

slide7
前言
  • 母嬰同室的護理模式,1940年代歐美國家開始發展與推動 (Cottrell & Grubbs,1994;Martell,1995)。
  • 美國兒科醫學會(American Academy of Pediatrics,1997)及澳洲營養設定小組(1998)建議促進母乳哺餵需持續執行母嬰同室,讓產婦一天可以哺餵母乳8-12次。
  • 有的醫院產房即病房,產婦生產完後嬰兒一直在母親身邊(Weiss &Armstrong,1991)
slide8
前言
  • 傳統母嬰分開照護,母親只有餵奶時間才能與嬰兒相處,母嬰接觸是片段的,較少機會直接參與嬰兒照護,無法學習應有的育嬰技巧。且固定的餵奶時間,使母親在餵奶時發生嬰兒拒絕吸吮,造成產婦挫折,因而放棄哺餵意願(蘇、陳、張等人,1994)。
  • 母嬰同室照護,產後病房及嬰兒室護理人員權責區分不易,常造成困擾(Martell,1995)。
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前言
  • 我國因推行母乳哺餵而於1990年代開始倡導(行政院衛生署,1990)。自母嬰親善醫療院所認證開始,較為積極推行。
  • WHO/UNICEF主張:

幫助母親成功哺餵母乳十措施中,

措施七—實施每天24小時母嬰同室

  • 國內目前並未全面推行,實施之醫院採行方式不一(即時間不一),參與母親人數亦不多,且視需要嬰兒往返於嬰兒室及母親房間。
slide10
前言

陳、高、盧、潘(2001)在嬰兒親善醫院實施現況調查發現:實施母嬰同室的困擾

  • 擔心增加嬰兒感染機率
  • 產後病房工作人員因工作量增加而接受度降低
  • 產婦需要休息(身體不適、剖腹產、坐月子習俗)
  • 怕吵到鄰床病人或產婦的休息
  • 怕竊嬰事件發生
  • 訪客多,擔心影響哺餵母乳及嬰兒健康
  • 產後病房混雜其他科別
slide11

黑眼圈

啊! 又到了

餵奶時間!!

quality of evidence
Quality of Evidence
  • I a-Meta-analysis of Randomized controlled trials
  • I b-One randomized controlled trial
  • II a-One well designed controlled study without randomization
  • II b-One well designed quasi-experimental

study

  • III--Well designed non-experimental studies

(comparative,correlation,other descriptive)

  • IV- Expert committee reports,export

opinions,care study

slide16
文獻查證 1
  • 主題:Mothers Touching Newborns: A comparison of Rooming-in v.s. Minimal Contact including commentary
  • 作者:Prodromidis M., Field T., Areudt R.
  • 出處:Birth (1995), 22(4): 196-203

LEVEL II b

slide17
文獻查證1
  • 研究對象:31位未婚、平均18.9歲、低社經、懷孕生產無合併症母親及其新生兒(足月健康新生兒)。
  • 選樣來自不同醫院-15位Rooming-in v.s

.16位Minimal contact

  • 研究方法:於產後約18小時進行觀察,於早上餵食後觀察15分鐘,觀察二天,觀察者以10秒鐘為一個記錄單位
slide18
文獻查證1
  • 研究工具:以post-feeding interaction共13項(4大項)之checklist
  • Holding
  • Attentiveness
  • Touching
  • The baby parts touched
  • 統計—Univariate test
slide19
文獻查證1 —研究結果
  • Attentiveness:rooming-in媽媽較多注視他們的新生兒,較少與他人說話,較少看電視、打電話。 p<0.01達顯著差異
  • Touching: rooming-in媽媽更多的手指、手掌的觸摸,p<0.01達顯著差異。
  • Baby parts touched: rooming-in媽媽更多的頭、臉接觸,p<0.05達顯著差異。

結論:母親親密的指尖、手掌、四肢等Touch behavior,可更多認識其嬰兒,導引更多互動,因此在最短的住院時間內,最大的母嬰接觸是重要的。

slide20
文獻查證2
  • 主題:Women’s satisfaction with couplet care nursing compared to traditional postpartum care with rooming-in
  • 作者:Cottrel B.H;Grubbs L.M.
  • 出處:Research in Nursing & Health

1995,17(6),401-409

LEVEL II

slide21
文獻查證2
  • 研究對象:

1.Family care unit of Medical center各

200位,最後問卷回收為:

traditional PP care—71位(NSD占91%)

Couplet care—64位(NSD占73%)

2.GA:37-42wks. 母親年齡18歲以上,嬰兒不能

是領養,AS:7分以上,無合併症,無先天異常

slide22
文獻查證2
  • 研究方法:

1.Patient satisfaction questionnaire(38題)

2.7-point likert scale

3.兩種照護模式相隔6個月

  • 研究結果

1.滿意護理照護-二組相同(T test無顯著意義)

2.對新生兒照護較母親照護滿意-二組相同

3.二組婦女認為學到嬰兒照護技巧較自我照顧多

slide23
文獻查證2-研究結果(續)

4.97%婦女認為護理人員之照護在期望內或以上

(Chi-square二組無顯著差異)

護理人員Baby care skill優於mother care

5.Rooming-in(Baby在房內)未干擾他們的睡眠

6.照護嬰兒方面:二組婦女均認為

1)依嬰兒需求哺餵 2)依嬰兒的需要撫抱小孩

3)能依需要問問題,護士回答適當可瞭解

4)對周圍環境滿意

slide24
文獻查證2-研究結果(續)

7.在開放性問卷之意見:

* 兩組均提及:每班護理人員、醫師、技術員

間,一致性不足; Baby在房間夜眠不好。

*Couplet care在提供家庭教育及出院計畫之機會較多,有較好的照護品質。

*不記得是否母嬰為同一個護理人員照顧。

*建議增加護理人力,Couplet care –1:4

slide25
文獻查證3
  • 主題:Comparison of Neonatal Nighttime Sleep--Wake Patterns in Nursery v.s Rooming-in Environment
  • 作者:Maureen R.Keefe
  • 出處:Nursing Research(1987), 36(3),

140-144

LEVEL II b

slide26
文獻查證3
  • 研究設計:21位足月低危新生兒

傳統方式:10位,母嬰同室:11位

  • 研究方法-

1.使用Sleep monitor bassinet collect data—Infant state behavior。

2.收集時間:分娩後二個晚上(11Pm-7Am)

3.6 sleep-wake states:Quiet,Active sleep, Transition,Unclassified Active,Awake,Cry

slide27
文獻查證3
  • 研究結果:

1.在Nursery嬰兒受到較高的噪音和亮度刺激

2.Rooming-in嬰兒

1)受到照顧者更多撫觸

2)有更安靜之睡眠(安靜睡眠期33%v.s 25.4%)

3)較少哭(哭泣期0.6%v.s 7.5%),晚上平均

哭鬧時間為1.4分v.s 20.8分

4)較少含混(4.8%v.s 11.2%)以上 P<0.001達

顯著差異

3.母親沒有因為Baby不在旁邊,而有更好的睡眠。

slide28
文獻查證4
  • 主題:The Impact of Infant Rooming-in

on Maternal sleep at night

  • 作者:Maureen R.Keefe,RN,PHD
  • 出處:JOGNN(1988),17(2).122-127
  • 研究對象:共21位分二組,Rooming-in 11位,夜間在Nursery10位。於第三孕期Lamaze course中徵求同意後取樣,產後介入則為

Random assignment to Group。

LEVEL III

slide29
文獻查證4
  • 研究工具:七分法之Likert’ Scale

Poorly-1 ,Disrupted,Restful-7

  • 研究結果:

1.睡眠時間:Rooming-in5.55小時 v.s 5.35小時

2.睡眠品質:Rooming-in scale:5.23 v.s 4.78

*睡眠時間和品質以24小時Rooming-in為高,但在統計上無差異。可能仍受多種因素影響。

slide30
文獻查證4
  • Factors Affecting Maternal Sleep

Nursery Rooming-in

1.Roommate / Double room

*new roommate at night * roommate up

&turning light on

2.Physical discomfort

*Uterine cramps,Breast Engorge. perineum pain

3.Environmental Factors

*out of room noise *a dim light & a clock

4.Other/General Comment

slide31
文獻查證5
  • 主題:Postpartum Mother’s preference for Nighttime care of the Neonate
  • 作者:Weiss ME.& Armstrong M.
  • 出處:JOGNN(1991),20(4),290-295
  • 研究對象:

1.Dyad care-28人,Not Dyad care-77人

  • 研究工具:Questionnaire-3 Section

LEVEL III

slide32

Preference

Dyad care

not Dyad

P

1.24小時母嬰同室

(護士協助照護嬰兒)

2

3

0.001

2.晚上嬰兒置嬰兒室, 餵奶時至母親房間

3

2

0.01

3.晚上嬰兒置母親房間需要不受干擾的休息時送回嬰兒室

1

1

NS

文獻查證5-研究結果

Mothers’ preferences for Nighttime nursing care

1:First preference 2.Second choice 3.Least pre.

slide33

Prefer room where

Dyad care

not Dyad

P

所有Baby夜間均置

母親房間

2

3/4

0.01

所有Baby夜間均置嬰兒房

4

3/4

NS

所有Baby夜間只在餵奶時至母親房

3

2

0.001

每個母親自選擇其Baby 留在房間或送嬰兒室

1

1

NS

文獻查證5-研究結果(續)

*Mother’s Preferences for Assignment

slide34

Disturbance Factor

mean

Dyad

Not Dyad

P

1.Own baby’s demand

1.55

2.00

1.38

0.01

2.Roommate’s baby

1.57

2.00

1.40

0.02

3.Noise in the hallway

1.38

1.73

1.26

0.02

文獻查證5-研究結果(續)

*以上Dyad care score高於Non-Dyad,達顯著差異。*其他:Nr.進入房間提供護理(含Roommate),房間 內亮燈及吵雜聲,走廊上亮燈,Nr.評估嬰兒,與房間內其他母親與嬰兒分享,未達顯著差異。

slide35
文獻查證5-研究結果(續)
  • 結論:

母親夜裡有照顧嬰兒者比較滿足,但是否有室友、走廊的燈光與聲音、房間內光線與聲音、及護理人員進出房間的聲音等會干擾產婦夜裡的睡眠。

slide36
文獻查證6
  • 主題:Risk in Mother-Infant Separation

Post-birth

  • 作者:Anderson G.C
  • 出處:Image-the journal of Nursing Scholarship(1989),21(4).196-199
  • 研究對象

Review文獻之比較: Parental care及Nursery care

LEVEL IV

slide37
文獻查證6

Item Parental care Nursery care

1.Cry(第1小時) <1分鐘,no startle 10分鐘,startle12次

2.BP 較低 10 mmHg ( BP高易致ICP)

3.Cry(第4小時) 2分鐘(較快獲回應) 38分鐘

4. TPR Optimal & stable 較慢恢復穩定

5.Sucking Pressure 4倍 1

6. Lactation(M) 10倍 1

7.Analgesic(M)未用 部分使用

slide38
文獻查證6
  • 結論:

1.嬰兒的出現(Rooming-in)有助Bonding

& Attachment Process,更有助於產後的lactation process & involution 。而母親的出現有助嬰兒子宮外之適應。

2.Crying can be Harmful:類似Valsalva maneuver

出生後前4-5天哭的時候容易發生,靜脈回流受阻,心臟血流回到胎循環方式,使氧合不好。Bolus的影響,血流波動下腦氧合降低,則與

ICH有關

slide39
文獻查證7

LEVEL III

  • 主題:The Effect of Rooming-in on Maternal Attitude & Self confidence For Infant care among Primipara
  • 作者﹔Kim ES,Park YS.
  • 出處:JOURNAL of the Korean Academy of
  • Women’s Health nursing(2001),sep:7(3),
  • 256-270
  • 研究對象:八個醫院分娩的128個初產婦
slide40
文獻查證7
  • 128個案隨機分組-67位rooming-in

61位Not rooming-in

  • 方法:產後1-2週使用Cohler’s Maternal Attitude scale & Pharis’ Self Confidence

Scale進行資料收集

  • 結果:

1.Maternal Attitude:mean100.32 range:82-138. rooming-in 100.94 高於Not rooming-

in 97.43, P=0.001 significant difference

slide41
文獻查證7
  • 結果(續)

2.Age,infant sex與Maternal Attitude 無顯著相關;與types of feeding有關

3.Self confidence for Infant care:

mean:119.5,range:58-173, rooming-in 123.1 高於 Not rooming-in 115.86

P=0.04 significant difference

. Age,infant sex,types of feeding無顯著相關

slide42
文獻查證7
  • 結果(續)

4.Breast feeding rate(產後1-2週):

rooming-in 64.2%

Not rooming-in 34.4%

a significant difference

  • 結論:rooming-in有助於母親更正向態度,母乳哺餵率較高,對嬰兒照護有較高自信.
slide43
文獻查證8
  • 主題:Effect of Rooming-in on Continuation of Breast feeding & Maternal Identity
  • 作者:Shin KY,Kim DJ,Park JH,Lee JR.
  • 出處:JOURNAL of the Korean Academy of

Women’s Health nursing(2000),sep:8(3),

402-411

LEVEL III

slide44
文獻查證8
  • 研究對象:convenient sampling, 95women隨機分配至二組(rooming-in,Not R-in)
  • 產後第二天填寫問卷,第四、八週以電訪完成問卷
  • Measures:1)general characteristic

2) breast feeding related characteristic

3) Maternal identity scale

revised by Koh(1996)

slide45
文獻查證8
  • 研究結果:

1. 持續哺餵母乳:產後四週,兩組沒有統計

上差異,至產後八週則P<0.01達到顯著差異

2. Maternal Identity :產後八週rooming-in組

高於 Not rooming-in,且P<0.01達到顯著差異

  • 統計採SPSS,CHI-square,t-test
slide46
文獻查證9
  • 主題:The relationship between rooming-in/not rooming-in and breast feeding variables
  • 作者:Yamauchi
  • 出處:Acta Paediatr Scand(1990),79(11):

1017-1022

LEVEL II

slide47

Not R-I

Rooming-in

結論

Not R-I組:每3-4小時接觸30分

R-I 組:依嬰兒需求哺餵

**P<.01

***P<.001

第六天平均哺乳次數7.85***

第六天平均哺乳次數9.72***

母嬰同室增加哺乳次數及體重增加

增加的體重(從最低到第七天):31 ±15公克/天**

增加的體重(從最低到第七天):39 ±21公克/天**

文獻查證9

研究結果:

slide48
文獻查證10
  • 主題:Effect of the Baby-Friendly Initiative on Infant Abandonment in a Russian hospital
  • 作者:Natalya M.Lvoff;Victor Lvoff;Marshall H.
  • 出處:Arch Pediatr Adolesc Med (2000) ;

154:474-477

LEVEL II

slide49
文獻查證10
  • 研究方法:介紹早期母嬰接觸和Suckling

、母嬰同室的措施,並開始實施,將實施前 六年及實施後六年比較新生兒被遺棄的比率。

  • 研究結果:

親子早期接觸和母嬰同室,可刺激早期認知行為,注意觸摸和Hormone系統,來幫助母親感覺新生兒是她的,實施前後六年新生兒被遺棄比率減少22.5%。

slide50
文獻查證11
  • 主題:Mother-Infant rooming-in and Exclusive breast feeding
  • 作者:Flores-Huerta S.Cisneros-Silva
  • 出處:Salud publica de Mexico(1997),

39(2) 110-116

LEVEL II

slide51
文獻查證11
  • 研究方法:non-randomized cohort study

178 health,term pregnancy,M-I pairs

90個—R-I組,接受泌乳哺餵評估及指導 

 88個—not R-I組,一般照顧

  • 結果:第一個月純哺率

     *R-I組:61%高過not R-I組:42%,

*P<0.05達顯著差異

    和生產方式未達顯著相關  

slide52
文獻查證12
  • 主題:母嬰同室照護對哺餵母奶產婦困擾及滿月哺乳方式之影響
  • 作者:鄧素文、蘇燦煮、楊雅玲、張桂玲
  • 出處:護理研究(1995), 3(2)181-193
  • 準實驗法設計

1.Not R-I(控制組):餵奶時間Q3-4hr送至母親房

2.R-I(實驗組):10Am-10Pm

LEVEL II

slide53
文獻查證12
  • 研究對象:教學醫院生產,產後初期哺母乳者

有效樣本344位,實驗組137人,控制組207人。

  • 資料收集:產婦產後3-5天已親自哺餵母奶時於產後病房,填寫個案基本資料及哺母乳困擾量表

。滿月時先郵寄再以電話訪問及記錄。

  • 結果:1.基本資料t 檢定,兩組無顯著差異。

2.哺母乳準備以卡方檢定,兩組無顯著差異。

3.家屬對哺母乳的態度卡方檢定,兩組無顯著 差異。

slide54
文獻查證12-研究結果(續)
  • 有無母嬰同室照護與哺母乳困擾之關係

1.擔心無法順利哺餵嬰兒:控制組得分高於實驗組(P<0.05)顯示Not R-I組的產婦產後一週及一個月較R-I組更擔心無法順利哺乳嬰兒。

2.擔心無法得到質佳量足的母奶,兩組無差異。

  • 母嬰同室照護與產婦滿月時哺乳方式之關係

1.滿月時有50位/344位完全哺母乳,佔14.5%

166位採混哺(48.5%),128位已放棄母乳(37.2%)

2.是否採用母嬰同室與滿月時哺乳方式無直接關係

slide55

母親方面

同居?

分居?

照護系統

支持系統

嬰兒方面

slide57
綜合討論
  • 種族
  • 文化背景
  • 價值觀
  • 護理人員動機與認知
  • 照護模式
  • 空間設計
  • 政策推行
slide61

ㄣ ~ ~

有媽媽的味道,

真好~

slide62

呵呵~

我就是這樣長大的ㄡ

step 1 asking an answerable clinical question

STEP 1 Asking an answerable clinical question

Practice reflection

Decision making

components of well built clinical questions 1 2
Components of Well-built clinical questions 1/2
  • Patient or Problem
    • Description of the patient or the target disorder of interest
  • Intervention
    • Could include:
      • Exposure Diagnostic test
      • Prognostic factor Therapy
      • Patient perception …etc.
components of well built clinical questions 2 2
Components of Well-built clinical questions 2/2
  • Comparison Intervention
    • Relevant most often when looking at therapy questions
  • Outcome
    • Clinical outcome of interest to you and your patient
step 1
STEP 1 檢討與分享
  • 問題的設定:
    • 衡量執行母嬰同室和傳統式的母嬰照護, 對寶寶和媽媽的利益為何?
    • 包含問題的四個部分
  • 問題的可回答性:
    • 可從文獻分析找出媽媽. 寶寶. 照護系統三方面方面的答案
step 2 search evidences

STEP 2 Search evidences

Research awareness

Systematic review

step 2
STEP 2 檢討與分享
  • Systematic Review
    • 關鍵字: rooming-in; maternal sleep; interaction; bounding; exclusive breast feeding…
    • 能系統性檢索中英文研究資料庫
    • 問題範圍可以更縮小
  • Research Awareness
    • 能判斷是否為研究文獻
    • 能討論研究嚴謹度
step 3 critical appraisal the evidences

STEP 3Critical appraisal the evidences

檢討與分享

相關文獻 “竟然” 如此有限

文獻實證層級 LEVEL II-IV, 評斷把握性…

護理研究的實證嚴謹度

護理之外的資料庫較缺乏

slide79
未來護理研究方向
  • 主題:母嬰同室與產後一、二個月哺母乳相關性探討
  • 研究設計:

1. 從例行產後追蹤紀錄本,回溯母嬰同室者哺母乳狀況,分析相關因素。

2.介入母嬰同室者照護措施,再與非母嬰同室者比較產後一、二個月哺母乳成效。

step 5 evaluate self performance

STEP 5Evaluate self performance

Self-evaluation in Step 1-4

Self-evaluation and compare

step 5
STEP 5 檢討與分享
  • Self-evaluation in Step 1-4
    • 酸甜苦辣… 難忘的第一次
    • 認真的女人最美麗
  • Self-evaluation and compare
    • 執行母嬰同室更有信心
    • 同仁宣導更有實證力量
    • 對案家的協助更同理且有說服力
    • 附加知識獲得令人喜悅
    • 初步探索EBN過程…

還不錯啦~

slide82

還是同居好!

嗯… 對啊~