第十章 感染性疾病 第三节 结核病

1. 第十章 感染性疾病 第三节 结核病 儿 科 学（Pediatrics） 儿科教研室

2. 结核病 课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握: 1、掌握儿童结核病的特点、临床表现 2、掌握儿童结核病的诊断与治疗原则 熟悉:儿童结核病的病理、转归与发病机制。

3. 结核病 教学重点与教学难点 重点:1、掌握儿童结核病的诊断原则，尤其是有关结核菌的相关监测方法和临床意义 2、掌握儿童结核病治疗原则 难点:儿童结核病的特点、诊断 教学方法：课堂讲授。 教学手段：多媒体教学

4. WHO对全球结核病疫情调查结果 全球有20亿的人已经感染结核杆菌 10%发展为结核病 每年新增结核病例800万 每年因结核病而死亡的病例300万 列入病死率最高的前10位疾病 95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚 发达国家结核病发病也同样出现回升

5. 我国结核病发病情况 建国初期结核患病率为5％，死亡率200/10万 60年代结核患病率为2％，死亡率为40/10万 90年代结核患病率为523/10万，死亡率为21/10万，每年结核病人死亡达23万人

6. 我国结核病发病情况 2000年结核病发病率107/10万，每年新增病例136.5万，涂阳发病率46/10万 中国结核病发病率在全球22个结核病高负担 国家中排列第2位； 现死亡人数为传染病前3位 城镇人口感染率明显高于农村

7. 结核病 全球处于结核病紧急状态! 3月24日 为“世界防治结核病日”

8. Stop TB, Fight Poverty. World TB Day 2002

9. World TB Day, March 24, 2004

10. 概述 40%的患儿小于15岁 每年有1300万新发病例 每年有40万儿童死于结核病 易发生结核性脑膜炎 儿童结核病易被忽略

11. 概述 结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的 慢性传染性疾病。本病可侵犯全身各个脏 器，其中以肺结核最多见。小儿结核以原发 性结核为主，其次由血液循环播散引起的粟 粒性结核和结核性脑膜炎。我国儿童 结核感 染率4.6%-14.4%，患病率1.73%-2.3%，小儿常因症状不典型而漏诊。 。

12. 病因 结核杆菌： 属分枝杆菌，为需氧细菌，革兰阳性，抗酸染色呈红色 结核杆菌分类： 人型、牛型、鼠型和鸟型， 人型、牛型对人致病，其中以人型为主

13. 结核杆菌

14. 结核杆菌

15. 流行病学 1.传染源 排菌的结核病人 （开放性肺结核患者是主要传染源） 常见的传播源为家庭成员、 密切接触的亲属、保姆、邻居， 尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。

16. 流行病学 2.传播途径 主要是呼吸道传播，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，产生肺部原发灶；少数经消化道传播，产生咽部或肠道原发病灶；皮肤或胎盘感染少见

17. Transmission an open active TB patient

18. 流行病学 3.易感者 人类普遍易感，感染后不一定均发病，是否发病与结核杆菌数量及毒力、机体对结核杆菌的特异性和非特异性免疫力有关 接种卡介苗可产生特异性的免疫力而获得一定的保护力

19. 发病机制 结核杆菌是一种细胞内寄生菌，不产生内外毒素，也无抗吞噬的荚膜，其致病为细菌在宿主体内繁殖与机体反应性之间相互作用的结果

20. 发病机制 结核病的变态反应和免疫反应是同一细胞免疫过程的两种不同表现 机体初次接触结核杆菌，细菌在肺泡和 局部巨噬细胞短暂繁殖，4-8周产生细胞免疫及迟发性变态反应

21. 发病机制 当变态反应适度时，机体免疫力最强； 若变态反应过弱，说明机体细胞免疫功能低下； 若变态反应过强，可加剧炎症反应，甚 至发生干酪性坏死，造成组织严重损伤，使病情进展、恶化。

22. 发病机制 小儿初次与结核菌接触后,有普遍的易感性,但感染后不一定发病,是否发病的取决因素. 原发综合征的形成: 1.原发病灶; 2.淋巴管炎; 3.肺门淋巴结结核.

23. 发病机制 结核杆菌经过淋巴并在全身引起血行播散---即致敏前期菌血症(血循环内的细菌可被单核-巨噬细胞系统清除,临床无症状,但在肺、肺门淋巴结、骨髓等处可形成隐伏的转移病灶).

24. 发病机制 继发性结核病由内源性感染(机体内隐伏的转 移病灶或已愈合的原发病灶复发)以及外源性 感染(由于外来的结核杆菌的再次感染)所引起的结核病.多见于青少年及成人.一般认为内源性感染的可能性比外源性再感染的可能性大.

25. 小儿结核病的特点 (小儿原发性肺结核的特点 1.临床表现与成人结核病不同 2.易出现结核高度过敏表现,常见 于肺内病变. 3.易发生全身血循播散 4.淋巴系统广泛受累 5.多数预后较好

26. 小儿结核病的特点 小儿继发性肺结核的特点 1.病变多位于肺尖部 2.病灶多局限于肺部. 3.病灶易引起溶解崩溃形成空洞 4.呼吸道播散

27. 诊断 早期诊断最为重要.诊断包括: 1.明确结核感染; 2.发现病灶; 3.确定其活动性,以作为预防和治疗的依据.

28. 诊断 1.病史 （1）结核中毒症状 （2）结核接触史 特别是与患儿密切接触的家庭成员有无开放性肺结核 （3）发病前有无急性传染病史 （4）卡介苗接种史 （5）既往有无结核过敏表现

29. 诊断 2.PPD试验 3.实验室检查 结核杆菌检查（抗酸染色或培养）确诊依据、 免疫学诊断和分子生物学诊断、血沉 4.X线检查 CT扫描 5.纤维支气管镜检查 6.周围淋巴结穿刺液涂片或活检

31. 结核性肉芽肿 结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。

32. 结核菌素试验 判断结核感染的早期特异性诊断方法,小儿被结核感染4-8周后,作结核菌素试验呈阳性反应,其局部炎症主要为致敏淋巴细胞和巨嗜细胞浸润所致迟发性变态反应.

33. 结核菌素试验 试验方法: ①常用抗原制品; ②注射方法、剂量; ③注射部位; ④观察方法. 若患儿有结核接触史或结核过敏现象,宜选用1:10000稀释液(1个结核单位)开始,以防局部或病灶的强烈反应.

34. 结核菌素试验结果判断 阳性反应:①接种过卡介苗(BCG)4-8周后,为 人工免疫所致;②年长儿无明显临床症状而仅 呈一般阳性反应,表示曾感染过结核,但不一 定有活动病灶;③婴幼儿尤其是未接种过卡介 苗的阳性反应多表示体内有新的结核病灶,年 龄越小,活动性结核的可能性越大.

35. 结核菌素试验结果判断 ④强阳性反应提示体内有活动性结核病; ⑤由阴性反应转为阳性反应,或反应硬结较原来增大 6mm以上者,表示新近有结核感染,接种卡介苗后的阳性反应与自然感染者的主要区别是反应强度与持续时间.

36. 结核菌素试验结果判断 阴性反应 ①未感染过结核; ②结核变态反应前期(初次感染后4-8周); ③假阴性反应; ④技术误差或结核菌素已失效

37. 接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别

38. 判断小儿结核病活动性的指标 1.结核菌素试验≥20mm; 2.<3岁,尤其是 <1岁婴儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者; 3.有发热及其他结核中毒症状者; 4.排出物中找到结核菌;

39. 判断小儿结核病活动性的指标 5.胸部X线检查显示活动性原发性肺结核改变者; 6.血沉加快而无其他原因可解释者; 7.纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者.

40. 治疗 1.一般治疗 2.抗结核药物治疗原则 早期、适量、联合、规律、全程、分段 目前常用的抗结核药 杀菌剂 全杀菌剂：INH RFP 半杀菌剂：SM、PZA 抑菌剂 EMB、ETH

41. 治疗 化疗方案 （1）标准疗法 一般用于无明显临床症状的原发性肺结核,每日应用异 烟肼、RFP和乙胺丁醇,疗程9-12个月.

42. 治疗 （2）两阶段疗法：用于严重小儿肺结核（活动性肺结核、急性粟粒型结核病和结核性脑膜炎）①强化治疗阶段:长程化疗3-4个月;短程化疗2-3个月;②巩固治疗阶段:长程疗法12-18个月,短程疗法6个月.

43. 治疗 （3）短程疗法 可选用以下几种6个月短程化案: A.2HRZ/4HR; B.2SHRZ/4HR; C.2EHRZ/4HR; D.2HRZ/4H3R3.

44. 预防 结核病的预防措施包括: 网(防痨网的建立)、治(治疗)、 管(病人管理及传染地的管理)、 查(发现病人)、种(接种卡介苗).

45. 预防 控制传染源 预防小儿结核病的基本措施 (小儿结核病的主要传染源是结核菌涂片阳性病人,应早期发现及合理治疗).

46. 预防 普及卡介苗接种 预防小儿结核病的有效措施. 方法、禁忌症. 预防性化疗 异烟肼10mg/kg.d,每日一次,疗程6-9个月.

47. 预防性化疗对象 ①密切接触家庭内开放性结核者; ②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者; ③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者; ④结核菌素试验阳性,新患麻疹或百日咳; ⑤结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者; ⑥结核菌素试验阳性需较长期使用肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂者.

48. 小结 结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病 结核病的早期诊断最为重要 原发性肺结核 是儿童最常见的结核病类型

49. 原发型肺结核 Primary Pulmonary Tuberculosis

50. 概述 原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。包括原发综合征、支气管淋巴结结核，前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管组成,后者以胸腔内肿大的淋巴结为主.