spines l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
รังสีวิทยาระบบกระดูกสันหลัง ( SPINES) PowerPoint Presentation
Download Presentation
รังสีวิทยาระบบกระดูกสันหลัง ( SPINES)

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 76

รังสีวิทยาระบบกระดูกสันหลัง ( SPINES) - PowerPoint PPT Presentation


  • 832 Views
  • Uploaded on

รังสีวิทยาระบบกระดูกสันหลัง ( SPINES). พญ. กนกพร โอฬารรัตนชัย ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. วัตถุประสงค์ . ให้นักศึกษาได้เรียนรู้ 1. ภาพรังสีปกติของกระดูกสันหลัง 2. ภาพรังสีของกระดูกสันหลังในภาวะหรือโรคดังต่อไปนี้

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'รังสีวิทยาระบบกระดูกสันหลัง ( SPINES)' - ordell


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
spines

รังสีวิทยาระบบกระดูกสันหลัง(SPINES)รังสีวิทยาระบบกระดูกสันหลัง(SPINES)

พญ. กนกพร โอฬารรัตนชัย

ภาควิชารังสีวิทยา

คณะแพทยศาสตร์

มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

slide2

วัตถุประสงค์

ให้นักศึกษาได้เรียนรู้

1. ภาพรังสีปกติของกระดูกสันหลัง

2. ภาพรังสีของกระดูกสันหลังในภาวะหรือโรคดังต่อไปนี้

Congenital anomaly, Spinal trauma, Tuberculous spondylitis, Ankylosing spondylitis, Spinal metastasis, Multiple myeloma, Degenerative joint diseases, Spondylolysis, Spondylolisthesis, Osteoporosis.

3. ภาพรังสีปกติของ Cervical, thoracic และ lumbar myelogram

4. ให้นักศึกษาอธิบายและแยกความผิดปกติจาก Myelogram ออกเป็น

compartment ได้ดังนี้

4.1 Extradural

4.2 Intradural extramedullary

4.3 Intramedullary

slide3

สารบัญ

  • Normal anatomy:C |T | L
  • หลักการแปลผลภาพรังสี
  • ภาพรังสีปกติของ C | T | L
  • Congenital anomalies
  • Spine trauma
  • Tuberculous spondylitis
  • Ankylosing spondylitis
  • Spinal metastasis
  • Multiple myeloma
  • Osteoporosis
  • Degenerative joint disease
  • Spondylolysis & spondylolisthesis
  • Myelography
  • References
slide4

Normal anatomy of the cervical spine (1)

  • ประกอบด้วย 7 cervical vertebrae เรียงตัวเป็น lordotic curve
  • C1 (Atlas) ประกอบด้วย anterior และ posterior arches ซึ่งเชื่อมกันด้วย lateral masses ไม่มีส่วน body
  • C2 (Axis) ประกอบด้วย body, odontoid process (dens) และ posterior neural arch
  • Atlantodental interval ระหว่าง anterior arch ของ C1และdens ใน normal adult < 3 mm , children < 5 mm
  • C3-C7 ประกอบด้วย body และ posterior neural arch ซึ่งเริ่มจาก pedicles, articular pillars, laminae สองข้างไปเชื่อมกัน มีspinous process ด้านหลัง
slide5

Normal anatomy of the cervical spine (2)

  • Joint of Luschka หรือ uncovertebral joint ประกอบด้วย uncinate process ซึ่งเป็นกระดูกส่วนที่ยื่นจากขอบด้านบนหลังของ body อันล่างไป ประกบกับขอบล่างของ body อันบน
  • Facet joint เป็น synovial joint ที่ประกอบด้วย inferior facet ของ articular pillar อันบนและ superior facet ของ articular pillarอันล่าง ในภาพรังสีท่าข้างจะเห็น articular pillar เป็นรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูนอยู่ระหว่าง pedicle และ laminaของ vertebra โดยfacet joints จะเรียงในแนวเฉียงขนานกัน
  • Intervertebral disk เป็น fibrocartilaginous joint ระหว่าง bodyของ vertebra ตั้งแต่ C2 ลงไป ความหนาของ disk จะเท่ากันในระดับใกล้เคียงกัน
slide6

Normal anatomy of the cervical spine (3)

  • ภาพรังสีของ cervical spine มีท่ามาตรฐาน 5 ท่า คือ lateral, AP, open-mouth, และoblique สองข้าง โดยท่า open-mouth จะแสดงบริเวณC1-C2 ได้ดี ส่วน neural foramenจะเห็นชัดในท่า oblique
  • ในท่า lateral เมื่อลาก anterior spinal line, posterior spinal line, spinolaminar line และ spinous process line จะโค้งเรียบตามแนว cervical lordosis
  • Retropharyngeal soft tissue ที่ระดับ C2 < 7 mm
  • Retrotracheal soft tissue ที่ระดับ C6 < 22 mm ในผู้ไหญ่

<14 mm ในเด็ก

slide7

Normal anatomy of the thoracolumbar spine

  • Thoracic spine ประกอบด้วย 12 vertebrae ซึ่งต่อกับ ribs 12 คู่ด้วย costovertebral และ costotransverse articulations
  • ภาพรังสีของthoracic spine ท่ามาตรฐานคือ AP และlateral ในกรณีที่เห็น upper thoracic ไม่ชัด อาจถ่ายเพิ่มท่า Swimmer
  • Lumbar spine ประกอบด้วย 5 vertebra เรียงตัวเป็น lordotic curve ต่อเนื่องไปกับกระดูก sacrum
  • ท่ามาตรฐานของภาพรังสีของ lumbar spine คือ AP และ lateral ส่วนท่า oblique มักใช้ในกรณีต้องการดูความผิดปกติของ pars interarticularis เช่น spondylolysis

Oblique view for pars evaluation

slide8

Oblique view of lumbar spine

เปรียบเทียบ pars interarticularis กับ

ส่วนต่างๆของ scotty dog

Eye = Pedicle

Nose = Transverse process

Ear = Superior articular process

Foreleg = Inferior articular process

Neck = Pars interarticularis

Body = Lamina

slide9

หลักการแปลผลภาพรังสีของกระดูกสันหลังหลักการแปลผลภาพรังสีของกระดูกสันหลัง

1. Alignment:

ดูแนวของกระดูกสันหลัง ทั้งในท่าตรงและท่าข้างประกอบกัน

2. Bone: ดูจำนวน ขนาด รูปร่าง และ density

3. Cartilage: intervertebral disk, facet joint, uncovertebral joint

4. Soft tissue

slide10

ภาพรังสีปกติของ spine

  • Cervical spine
    • ท่า lateral | ท่า AP | ท่า open-mouth | ท่า oblique
  • Thoracic spine
    • AP view | Lateral view (slide not shown)
  • Lumbar spine
    • AP view | Lateral view | oblique view
slide11

Cervical spine : lateral view

1 = Odontoid process

2 = Anterior arch of C1

3 = Spinous process of C2

4 = Intervertebral disk space

5 = Facet joint

6 = Vertebral body of C7

7 = Trachea

8 = Occipital bone

slide12

C-spine (AP view)

1 = First rib

2 = Vertebral body of C7

3 = Spinous processes

4 = Uncinate process

5 = Uncovertebral ( Luschka's) joint

slide13

C-spine (open-mouth view)

1 = Odontoid process

2 = Body of C2

3 = Lateral mass of C1

4 = Spinous process of C2

5 = Atlantoaxial joint

6 = Occipital bone

slide14

C-spine (oblique view)

1 = Posterior arch of C1

2 = Neural foramen

3 = Pedicle

4 = Contralateral Pedicles

5 = First rib

6 = Uncinate process

7 = Spinous process of C7

slide15

T-spine (AP view)

1 = pedicle

2 = Paravertebral line

3 = Border of descending aorta

4 = Intervertebral disk

5 = Superior endplate

6 = Inferior endplate

slide16

L-spine (AP view)

1 = Twelfth rib

2 = Pedicle

3 = Transverse process

4 = Border of psoas muscle

5 = Intervertebral disk space

6 = Spinous process

7 = Sacroiliac joint

8 = Sacral foramen

slide17

L-spine (Lateral view)

1 = Intervertebral disk space

2 = Pedicle

3 = Spinous process

4 = Sacrum

5 = Intervertebral foramen

6 = Superior endplate

7 = Inferior endplate

slide18

L-spine (oblique view)

1 = Pedicle

2 = Pars interarticularis

3 = Superior articular process

4 = Inferior articular process

5 = Facet joint

6 = Transverse process

7 = Sacroiliac joint

slide19

Congenital anomalies (1)

ความผิดปกติแต่กำเนิดของกระดูกสันหลังมีทั้งที่ไม่แสดงอาการแต่อาจตรวจพบโดยบังเอิญจากภาพรังสีเช่น spina bifida occulta ไปจนถึงความผิดปกติมากจนเห็นได้ชัดตั้งแต่แรกเกิดเช่น Myelomeningocele, spinal dysraphism การวินิจฉัยทางรังสีในสมัยก่อนมักใช้การตรวจหลายอย่างประกอบกันทั้งจาก plain film, ultrasound, myelography และ CT ในปัจจุบัน MRI จัดเป็น imaging of choice สำหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติแต่กำเนิดของ spine ร่วมกับตรวจพบความผิดปกติทางระบบประสาท เพราะ MRI เป็นการตรวจที่มีความเสี่ยงน้อยมาก และสามารถแสดงความผิดปกติของไขสันหลังได้โดยตรง ยกเว้นในผู้ป่วยที่มีข้อห้าม หรือในที่ที่ไม่มีเครื่อง MRI

slide20

Congenital anomalies (2)

ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะความผิดปกติที่พบบ่อยและสามารถให้การวินิจฉัยได้จาก plain film เช่น

  • Block vertebra
  • Hemivertebra
  • Spina bifida occulta
  • Transitional vertebra
slide21

Congenital block vertebra

  • เกิดจากความผิดปกติใน segmentation process ของ somites ของ embryoทำให้มีการเชื่อมกันของกระดูกสันหลัง ซึ่งพบบ่อยที่สุดที่ C5-C6, C2-C3, T12-L1 และ L4-L5
  • Lateral C-spine ของผู้ป่วยรายนี้แสดง fusion ของ bodies และ neural arches ของ C5 และ C6
  • การเชื่อมติดกันของ neural arches ช่วยในการแยก congenital fusion ออกจากfusion ที่เกิดจากการผ่าตัดหรือเกิดหลังการติดเชื้อ
slide22

Hemivertebra

Vertebral body ที่ปกติจะเกิดจาก lateral ossification centers สองข้างมารวมกัน hemivertebra เกิดจากการหยุดเจริญเติบโตของ lateral ossification center ข้างใดข้างหนึ่ง ทำให้มีการเจริญผิดรูปร่างของ vertebral body ในระดับนั้นๆ และเกิดการบิดโค้งผิดปกติของแนวกระดูกสันหลังได้ เช่น scoliosis, kyphosis หรือ lordosis ความผิดปกตินี้มักพบที่ระดับ lower thoracic และ upper lumbar

slide23

Hemivertebra

ท่าตรงและท่าข้างของ thoracolumbar spine แสดง triangular deformity ของ L1 vertebral body เรียกว่า lateral hemivertebra (ลูกศร).

slide24

Spina bifida

เกิดจาก incomplete closure ของ laminaและspinous processes แบ่งเป็น

1. Spina bifida occulta: เป็น small defect ที่ไม่มีอาการผิดปกติ พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง และพบมากที่สุดที่ระดับ L5 และ S1

2. Spina bifida vera หรือ spina bifida aperta:เป็น large defect ที่อาจพบ meningocele หรือ meningomyelocele ซึ่ง MRI เป็น imaging of choice ในผู้ป่วยเหล่านี้

slide25

Transitional vertebrae

พบบ่อยที่สุดที่ lumbosacral junction เมื่อ transverse process ของ L5 vertebra เชื่อมติดกับ sacrum จะเรียกว่า sacralization แต่เมื่อ transverse process ของS1 แยกจากส่วนอื่นทำให้ S1 ดูเหมือน lumbar vertebra เรียกว่า lumbarization.

Radiologicalfinding

slide26

Spina bifida of L5 and S1 and sacralization of L5

- ลูกศร A ชี้แสดง spina bifida ซึ่งเป็นร่องโปร่งรังสีแยกระหว่าง lamina ของ L5 และS 1

- ลูกศร B ชี้แสดง right transverse process ของ L5 ที่เชื่อมติดกับsacrum เรียกว่า sacralization of L5

ความผิดปกติเหล่านี้พบโดยบังเอิญในผู้ป่วยรายนี้ซึ่งมาตรวจเรื่องนิ่วในไตข้างขวา

slide27

Spine trauma

  • Plain film เป็น screening examination ที่ดี
  • Spine trauma ในระดับต่างๆแบ่งตาม mechanism ของ injury เป็นflexion, extension, rotary, compression, distraction และshearing injury
  • การประเมิน stability ของspine แบ่งเป็นstableและunstable injury โดย Three-column concept of stability ของDenis โดยพบว่าการบาดเจ็บที่ เกิดขึ้นเฉพาะกับส่วนหน้าของกระดูกสันหลังเป็นstable injury และถ้ามีinjury ่ ตั้งแต่ 2 columns จะเป็น unstable injury

Three-column concept of stability

slide28

The three-column concept of spinal instability

  • Denis แบ่ง spine เป็น3 ส่วนดังนี้
  • Anterior column ประกอบด้วย anterior longitudinal ligament และ anterior half of the body
  • Middle column ประกอบด้วยposterior half of the vertebral body และ posterior longitudinal ligament
  • Posterior column ประกอบด้วยposterior element รวมทั้ง ligaments
slide29

Cervical spine injuries

ในผู้ป่วยที่สงสัย cervical spine injury ควรเริ่มจากถ่าย cross table lateral view ของ cervical spine ก่อน เมื่อร่วมกับท่าตรงและท่า open-mouth odontoid จะเพิ่ม sensitivity เป็น 93% หลังจากนั้นอาจส่ง CT ในบริเวณที่เห็นรอยแตกจาก plain film ซึ่ง CT สามารถแสดงชิ้นส่วนของกระดูกที่แตกและอาจเคลื่อนเข้าไปในช่องไขสันหลังและกดไขสันหลังได้ ส่วน MRI มีข้อดีที่สามารถแสดงพยาธิสภาพของไขสันหลังในรายที่มี neurological deficit ได้ดี ทั้งยังแสดง พยาธิสภาพของ intervertebral disc ได้ดีด้วย อย่างไรก็ตามพบว่าผู้ป่วยที่รู้สึกตัวดี ไม่มีอาการปวดคอ และสามารถเคลื่อนไหวลำคอได้ดี โอกาสที่จะมี cervical spine injury น้อยมากมาก จนไม่จำเป็นต้องส่งตรวจภาพรังสี

slide30

Cervical spine injuries

Mechanism of injuryDegree of stability

  • Flexion :Anterior subluxation stable
      • Bilateral interfacetal dislocation unstable
      • Simple wedge fracture stable
      • Clay – shoveler’s fracture stable
      • Tear-drop fracture unstable
  • Flexion-Rotation: unilateral interfacetal dislocation stable
  • Extension-Rotation: pillar fracture stable
  • Vertical compression:Jefferson fracture unstable
      • Bursting fracture of lower cervical spine unstable
  • Extension:Hyperextension dislocation unstable
      • Extension tear-drop fracture unstable
      • C1 posterior neural arch fracture stable
      • Hangman’s fracture unstable
      • Hyperextension fracture-dislocation unstable
slide31

Thoracic and lumbar spine injuries

ควรส่งตรวจท่า AP และ lateral ท่า swimmer ดีสำหรับดูบริเวณ cervicothoracic junction

Four basic types ของ thoracolumbar fractures :

- Compression fracture

- Burst fracture

- Seat belt injury

- Fracture dislocation

slide32

Interesting films of spinal trauma

  • Anterior subluxation
  • Burst fracture
  • Jefferson fracture
  • Odontoid fracture
  • Fracture of TL spine
slide33

Anterior subluxation

เกิดจาก ligamentous injury โดยมี disruption ของ posterior ligamentous complex ของ spine อาจเป็นสาเหตุของ delayed instability ได้ ภาพรังสีท่า lateral แสดง abrupt kyphotic angulation และ anterior displacement ของ vertebral body ระดับที่เกิด injury และระยะห่างระหว่าง spinous processes เพิ่มขึ้น แต่ถ้าไม่เห็นความผิดปกติชัดเจน อาจถ่ายท่า lateral flexion และ extension ซึ่งจะแสดง abnormal motion ได้ดีขึ้นโดยเฉพาะในท่า flexion

Radiological finding

slide34

Anterior subluxation

ภาพรังสีท่า lateral แสดง anterior displacement ของ C2 on C3 vertebral body โดยไม่เห็น fracture

slide35

Burst Fracture

Burst fracture พบบ่อยที่middle และ

lower cervical spine เกิดจาก vertical

compression injury ทำให้เกิด comminuted

fracture ของ vertebral body และมีการหลุด

เคลื่อนของชิ้นกระดูกที่แตก ซึ่งอาจไปกดไขสัน

หลัง ทำให้ผู้ป่วยมี neurological deficit หรือ

paralysis อาจพบ fracture ของ posterior

neural element ร่วมด้วย

ภาพรังสีท่าข้างของผู้ป่วยรายนี้แสดง burst

fractureของ C5

slide36

Jefferson fracture (1)

ภาพรังสีแสดงระยะห่างผิดปกติของ atlantodental interspace(1) และ retropharyngeal soft tissueที่บวม(2)

ในท่า open-mouth ลูกศรชี้แสดง lateral displacement ของ lateral masses ของ C1

slide37

Jefferson fracture (2)

ในผู้ป่วยรายเดียวกัน Axial CT scan ที่ระดับC1-C2 ลูกศรชี้แสดง fractures ของ anterior และ posterior arch ของ C1

slide38

Classification of odontoid fracture

Type I:Avulsion fractureของส่วนยอดสุดของ odontoid process Type II: Transverse fracture ผ่านส่วนฐานของ odontoid process

มีโอกาสเกิด non union ได้บ่อย Type III: Fracture ผ่าน body ของ C2

slide39

Odontoid Fracture (1)

Open-mouth view แสดง radiolucent fracture line (1) ของ odontoid ที่แตกจากฐานของ dens ไปถึง body ของ C2 ทำให้dens เอียงไปทางด้านขวาและ periodontoid space ด้านซ้าย กว้างขึ้น(ลูกศร)

slide40

Odontoid Fracture (2)

ภาพรังสีท่า lateral ในผู้ป่วยรายเดียวกันแสดง fracture ของ C2 (1) ทำให้ Odontoid และ Atlas รวมทั้ง posterior spinolaminar line ของ C1 เคลื่อนไปด้านหน้าด้วย (2) และมีretropharyngeal swelling (3)

Diagnosis: Type III Odontoid fracture

slide41

Fracture dislocation of the thoracic spine (1)

ภาพรังสีท่าตรงแสดงรอยแตกและเคลื่อนของกระดูกสันหลังระดับ T5-T6

slide42

Fracture dislocation of the thoracic spine (2)

MRI ของ thoracic spineในผู้ป่วยรายเดียวกันแสดง รอยแตกและเคลื่อน ( fracture dislocation )ของกระดูกสันหลังระดับT5-T6 ไปกดไขสันหลัง

slide43

Tuberculous Spondylitis (Pott’s Disease)

  • เกิดจาก Mycobacterium Tuberculosis แพร่กระจายไปตามกระแสเลือด ไปติดอยู่ที่ endplate arterioles พบบ่อยที่สุดที่ lower thoracic thoracic และ upper lumbar spine
  • Radiographic features:

ในระยะแรก จะพบ osteolytic lesion ที่ anterior vertebral endplate , loss of disk height และ paraspinal soft tissue swelling

ในระยะต่อมาพบ vertebral body collapse, gibbus deformity และ disk space หายไป

การพบ Intervertebral disk space แคบร่วมกับการทำลายของ vertebral endplate

เป็นลักษณะเฉพาะของ infectious disease ของ spine แต่ภาพรังสีจะไม่สามารถแยก

จาก Pyogenic spondylitis ได้ ในผู้ป่วยTuberculous spondylitis จะมี insidious

onset of symptoms และ normal ESR ภาพรังสีทรวงอกอาจพบรอยโรคของ

pulmonary tuberculosis

Radiological finding

slide44

Tuberculous spondylitis

ภาพรังสี ท่าตรงและท่าข้างของ Thoracolumbar spineแสดง - การยุบตัวของกระดูกสันหลังระดับT9 -T10 และ T9-10 disc ถูกทำลายด้วย - Bilateral paraspinal soft tissue (arrows).

slide45

Ankylosing spondylitis (1)

เป็น chronic inflammatory disorder ที่เกิดกับjoint,ligament และtendon ของspine และpelvis พบในผู้ป่วยชายเป็นส่วนใหญ่ พบมากในช่วงอายุ15-35 ปีมาด้วยปวดหลัง ความผิดปกติจะเริ่มที่ sacroiliac joints สองข้างก่อนที่อื่น โดยในระยะแรกจะเกิด joint erosion ตามด้วย sclerosis และท้ายที่สุดเกิด bony ankylosis

slide46

Ankylosing spondylitis (2)

Radiographic findings:

1. Bony ankylosis of bilateral sacroiliac joints

2. Squaring of the vertebral bodies with osteoporosis

3. “Bamboo spine” appearance due to extensive syndesmophyte formation

4. Ossification of interspinous and paraspinous ligaments

5. Ankylosis of facet and costovertebral joints

6. Complications of AS include C1-C2 subluxation, acute fracture, and pseudoarthrosis (nonunion fracture)

Radiologicalfinding

slide47

Ankylosing spondylitis (AS)

ลักษณะ“Bamboo spine” ใน ผู้ป่วย Ankylosing spondylitis เกิดจาก Syndesmophyte formation หรือossification ของ outer annulus fibers ของ disk

slide48

Spinal metastasis (1)

มะเร็งสามารถแพร่กระจายไปตามส่วนต่างๆของร่างกายได้ 3 ทางคือ การลุกลามโดยตรงไปยังอวัยวะข้างเคียง การแพร่กระจายทางระบบต่อมน้ำเหลือง และการแพร่กระจายทางกระแสเลือด โดยวิธีหลังสุดนี้มักพบในมะเร็งปอด มะเร็งเต้านม มะเร็งไต มะเร็งต่อมไทรอยด์ และมะเร็งลำไส้ โดยแพร่กระจายตามกระแสเลือดไปที่ปอด ตับและกระดูกโดยเฉพาะกระดูกสันหลังและกะโหลกศีรษะ ผู้ป่วยมักมีอาการนำมาด้วยอาการปวด และ pathologic fracture การตรวจหา bone metastasis ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งพบว่า bone scans และ MRI จะ sensitive กว่าใน plain film ซึ่งภาพรังสีผิดปกติในกระดูกสันหลังจะเห็นได้ต่อเมื่อมีการทำลายของเนื้อกระดูกไปแล้วอย่างน้อย 50- 70% ในปัจจุบันจึงเป็นที่ยอมรับกันว่า MRI เป็น imaging of choice ในผู้ป่วยที่มีอาการกดทับของไขสันหลังซึ่งคิดว่าสาเหตุมาจากการแพร่กระจายของมะเร็ง

slide49

Spinal metastasis (2)

ในผู้ป่วยที่มี spinal metastasis จะพบความผิดปกติทางภาพรังสีดังนี้1. Alteration of bone density Decreased (75%): moth-eaten or permeative osteolytic lesions Increased (15%): localized, ivory vertebra2. Cortical destruction 3. Disk space unaffected 4. Pathologic compression fracture Vertebra plana Endplate disruption 5.Pedicle destruction

Radiological finding

slide50

Ivory vertebra

กระดูกสันหลังที่ขาวขึ้นผิดปกติหรือ Ivory vertebra อาจมีสาเหตุจาก

1. Osteoblastic metastasis จากมะเร็งของต่อมลูกหมากหรือมะเร็งเต้านม 2. Paget's disease 3. Hodgkin 's lymphoma สาเหตุอื่นๆที่พบได้รองลงไปคือ degenerative sclerosis, chronic or fungal osteomyelitis, Osteoid osteoma, และ Osteoblastoma

slide51

Vertebra planna

เป็น compression fracture ที่ มี uniform collapse ของvertebral body โดยอาจเกิดจาก

1. Metastatic disease

2. Multiple myeloma

3. Eosinophilic granuloma

4. Avascular necrosis (steroid therapy)

5. Traumatic fracture

6. Osteoporosis

slide52

Spinal metastasis (pt.1)

ผู้ป่วยรายที่ 1: ท่าตรงของ lumbosacral spine แสดง L5 body และ pedicle ที่ถูกทำลาย (ลูกศร)

slide53

ผู้ป่วยรายที่ 2: ท่าตรงและท่าข้างของ lumbosacral spine แสดง osteoblastic metastases เห็นเป็นบริเวณทึบรังสีมากกว่าปกติที่ body ของT12 lumbar spine และ sacrum

Spinal metastasis (pt.2)

slide54

Multiple myeloma

เป็น primary malignant bone tumorที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ เกิดจาก plasma cells ไปแทนที่ไขกระดูกปกติ พบในผู้ป่วยสูงอายุ 50-70 ปี อาการนำมาด้วยอาการปวดซึ่งเกิดจาก pathological fracture พบที่ spine มากที่สุด pelvis,skull,ribs และ scapular รองลงมา

Radiologic findings: Gross osteoporosis, multiple ,round uniform in size of purely osteolytic lesions(punched-out lesions), vertebra plana.Negative bone scans

Laboratory findings: normochromic normocytic anemia, thrombocytopenia, hypercalcemia,Bence Jones proteinuria

Radiological finding

slide55

Multiple myeloma

ภาพรังสีท่าตรงและท่าข้างของ thoracic spine แสดงกระดูกพรุนทั่วไป (osteoprosis) และมีการยุบตัวของ T7 vertebral body เป็นแผ่นบางๆเรียกว่า vertebra plana (ลูกศร) แต่ disk space ปกติ

ผู้ป่วยชายอายุ 60 ปี มีอาการนำมาด้วยปวดหลัง ผลการตรวจไขกระดูกให้การวินิจฉัยว่าเป็น multiple myeloma

slide56

Osteoporosis

เป็นโรคกระดูกพรุน มักพบในผู้ป่วยสูงอายุโดยเฉพาะผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน หรือในผู้ที่ใช้ยา steroid เป็นประจำ อาการปวดหลังจะเกิดจาก compression fracture และทำให้มีหลังโก่ง

ภาพรังสีพบลักษณะ bone density ลดลง cortex บาง มีprominent vertical trabeculae อาจมีการยุบตัวของส่วนหน้าของvertebral body เป็นรูปลิ่ม(wedge shaped) หรือเว้าบนล่างแบบ Cod-fish vertebra น้อยมากที่จะพบการยุบตัวแบบ vertebra plana

Radiological finding

slide57

Osteoporosis

ภาพรังสีท่าตรงและท่าข้างของthoracolumbar spineแสดงbone density ลดลงทั่วไปจากกระดูกพรุน มีการยุบตัวของกระดูกสันหลังในหลายๆระดับ (ลูกศร).

slide58

Degenerative joint disease (1)

กระดูกสันหลังประกอบด้วย joint ต่างๆดังนี้ Atlantoaxial joint, intervertebral disk, uncovertebral joint, Facet joint และ Costovertebral joint โดยความผิดปกติของ joint เหล่านี้อาจเกิดจาก

1. Inflammatory arthropathy ได้แก่ Ankylosing spondylitits, Reiter’s disease, Psoriatic arthropathy, Rheumatoid arthritis

2. Degenerative arthritis (DJD, Spondylosis) มักเกิดที่ระดับ C5-C7,T9-T12 และ L4-L5 ความเสื่อมที่เกิดขึ้นจะเพิ่มขึ้นตามอายุและการทำงานรวมถึง trauma ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการหรือมีอาการปวด หรือมาด้วย radiculopathy หรือ myelopathy

slide59

Degenerative joint disease (2)

Radiological findings:

1. Disk degeneration พบdisk space แคบ, sclerosis ของ vertebral endplates, osteophytes(spurs) และ vacuum disk (เห็นเป็น air density ของก๊าซไนโตรเจนใน disk space)

2. Facet arthrosis พบ narrowing of joint space, osteophytes, sclerosis และอาจเกิด subluxation

3. Uncovertebral arthrosis พบ osteophytes ซึ่งอาจยื่นเข้าไปใน neural foramen และกดเส้นประสาทได้

4. Costovertebral arthrosis พบ sclerosis และ osteophyte

Radiological finding

slide60

DJD

ภาพรังสีท่าตรงและท่าข้างของlumbosacral spine แสดง L5-S1 disk ที่บางกว่าปกติร่วมกับมี vertebral endplate sclerosis(2) ภาพรังสีของ vacuum disk(4) จะเห็นเป็นแถบโปร่งรังสีของ air density ใน L5-S1 disk นอกจากนี้ยังพบ multiple osteophytes(3)ที่ lumbar vertebra

slide61

Spondylosis & Spondylolisthesis

Spondylosis เป็นภาวะที่มี defect ของ Pars interarticularis ซึ่งอาจเกิดข้างเดียวหรือสองข้างก็ได้ 90% จะพบภาวะนี้ที่ระดับ L5 โดยจัดเป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิด spondylolisthesis จะเห็นความผิดปกติได้ชัดในภาพรังสีท่า oblique เป็น radiolucent band

Spondylolisthesisเป็นภาวะที่ vertebral body เลื่อนไปข้างหน้าเมื่อเทียบกับ vertebral body อันล่างสาเหตุอาจเกิดจาก spondylolysis หรือ degenerative change ของ facet และ disc หรือเกิดจาก trauma นิยมแบ่งความรุนแรงของ spondylolisthesis เป็น 4 ระดับโดย Meyerding ‘s method

slide62

Spondylolisthesis

  • Meyerding's method:การวัดระดับของ spondylolisthesis โดยลากเส้นตรงตามแนวขอบหลังของ vertebral body ที่มีการเคลื่อนไปด้านหน้าให้ลงมาตัดกับ vertebral bodyอันล่างกว่าซึ่งถูกแบ่งหน้าตัดด้านบนเป็น 4 ส่วนเท่าๆกัน จาก grade I-IV(ดูตามรูปประกอบลายเส้น )
  • ภาพรังสีท่าข้างแสดง grade I
  • spondylolisthesis of L4 on L5.
slide63

Spondylolysis

spondylolysis of L5

ท่าตรง ท่าข้างและท่าเฉียงของ lumbosacral spine แสดง radiolucent defects ที่ L5 pars interarticularis ทั้งสองข้าง(ลูกศร) ซึ่งจะเห็นได้ชัดกว่าจากท่าเฉียง มีลักษณะเหมือนสุนัขใส่ปลอกคอหรือ คอสุนัขขาด ( "the collar" or "broken neck" of the scotty dog)

slide64

Myelography (1)

Myelography เป็นการตรวจพิเศษเพื่อดูไขสันหลังและพยาธิสภาพต่างๆที่อยู่ในหรือนอกต่อช่องไขสันหลัง โดยการฉีดสารทึบรังสี (nonionic water-soluble contrast media) เข้าไปในช่องไขสันหลัง (subarachnoid space) ด้วยวิธีการเจาะหลัง(lumbar puncture)ที่ระดับ L2-L3 หรือ L3-L4 แต่ถ้ามีความจำเป็นที่จะต้องหลีกเลี่ยง การเจาะบริเวณนี้เนื่องจากมีก้อน หรือ ฝีหนองหรือเจาะแล้วไม่ได้ CSF จำเป็นต้องเจาะบริเวณ C1-C2 (lateral cervical puncture) แทน สารทึบรังสีที่ฉีดเข้าไปในช่องไขสันหลัง จะแสดงให้เห็นขอบเขตของ Thecal sac และ nerve root sleeves ซึ่งมีไขสันหลังและเส้นประสาทอยู่ภายใน จึงสามารถแสดงตำแหน่งและขนาดของพยาธิสภาพ ว่าอยู่ในส่วนใดของช่องกระดูกสันหลังได้ และอาจวินิจฉัยหรือวินิจฉัยแยกโรคของพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นได้ ในยุคที่ไม่มี MRI การตรวจ Myelography เป็นวิธีการที่แสดงพยาธิสภาพในช่องไขสันหลังได้ดีที่สุด โดยเฉพาะถ้าใช้ร่วมกับ CT ( CT myelography) ปัจจุบันในโรงพยาบาลที่มีเครื่องตรวจ MRI ซึ่งสามารถแสดงพยาธิสภาพของไขสันหลังได้ดีกว่า และเป็นการตรวจที่มีความเสี่ยงน้อยกว่า ทำให้จำนวนผู้ป่วยที่มารับการตรวจ Myelography ลดลงมาก แต่ยังจำเป็นต้องใช้ในผู้ป่วยที่นอนหงายราบไม่ได้ กลัว หรือมีข้อห้ามตรวจด้วย MRI

slide65

Cervical myelogram

Thoracicmyelogram

Myelography (2)

  • การสั่งตรวจ myelography จะแบ่งเป็น 3 ส่วน คือ Cervical, Thoracic และ Lumbar Myelography โดยขึ้นอยู่กับตำแหน่ง ที่สงสัยว่าจะมีพยาธิสภาพซึ่งได้จากประวัติ และการตรวจร่างกายทางระบบประสาท

AP view

Lateral & Oblique views

AP, Lateral & Oblique views

Lumbar myelogram

AP, Lateral & Oblique views

slide66

Cervical myelogram (AP view)

1= cervical spinal cord

2 = First rib

3 = Pedicle of C7

4 = C8 nerve root

5 = Subarachnoid space

slide69

1

7

Lumbar myelogram(AP, Lateral & both oblique views)

1 = conus medullaris 2 = Cauda equina 3 = Left S1 nerve root 4 = Osteophyte

5 = epidural compression due to herniated L4-5 disk 7= Root sleeve

slide70

Normal

1

2

3

Myelography (3)

พยาธิสภาพบริเวณช่องไขสันหลัง แบ่งได้เป็น 3 แบบตามตำแหน่ง คือ

1.Extradural lesion 2. Intradural extramedullary lesion 3. Intramedullary lesion

slide71

Extradural Lesion (1)

พยาธิสภาพอยู่นอกชั้น dura ที่พบบ่อยที่สุดได้แก่ herniated disk ตัวอย่างอื่นเช่น Osteophytes, Ligamentum flavum hypertrophy, metastasis, epidural abscess, Tuberculous spondylitis, hematoma , fractures, spinal tumor และ extramedullary hematopoietic tissue in Thalassemia ลักษณะผิดปกติของ myelogram ใน profile view จะเห็นรอยกดที่ contrast column เป็นมุมป้าน ส่วนใน enface view จะเห็น contrast column ขาวน้อยลงหรือทึบรังสีน้อยกว่าส่วนอื่น (effacement) อาจมี complete obstruction ของ contrast column โดยปลายที่อุดตันมีลักษณะเหมือนขนนก ( Feathered appearance)

slide72

Extradural Lesion (2)

ผู้ป่วยรายนี้เป็น Non-Hodgkin lymphoma ต่อมามีอาการอ่อนแรงและชาขาสองข้าง Myelogram ในท่าตรง (enface) จะเห็น contrast column ที่ ระดับ L2 ทึบรังสีน้อยกว่าบริเวณข้างเคียง และ ท่าข้าง(profile ) แสดงepidural metastasis ซึ่งกดด้านหลังของ contrast column ที่ ระดับ L2 เป็นมุมป้าน

slide73

Intradural Extramedullary Lesion (1)

พยาธิสภาพจะอยู่ในต่อชั้น dura แต่นอกไขสันหลัง สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด คือ nerve sheath tumor (ได้แก่ Neurofibroma และ Schwannoma) และ Meningioma สาเหตุอื่นๆเช่น Drop metastasis, Lipoma, Teratoma, Arachnoiditis, Meningitis, AVM/AVF ลักษณะผิดปกติของ myelogram จะเห็น filling defect ของ contrast column ซึ่งอาจเห็นเป็น cup shape หรือ well-defined filling defect ถ้าlesion ไม่ใหญ่มาก ส่วนไขสันหลังจะถูกเบียดไปด้านตรงข้าม ทำให้ subarachnoid space ด้านเดียวกับ lesion กว้างขึ้น

slide74

Intradural Extramedullary Lesion (2)

Thoracic Myelogram: ลูกศรชี้แสดง cup shaped filling defect ของ contrast column ที่ระดับ T5 ทำให้ spinal cord ( C ) ถูกเบียดไปด้านหน้า ผลการผ่าตัดพบเป็น Meningioma

slide75

Intramedullary Lesion

พยาธิสภาพของไขสันหลังที่จะตรวจพบได้จาก myelogram มักจะเกิดจากเนื้องอกของไขสันหลัง เช่น Astrocytoma, Ependymoma, Hemangioblastoma, และ syringohydromyelia ส่วน myelitis หรือ infection จะตรวจพบความผิดปกติเฉพาะรายที่มีไขสันหลังบวมมาก ภาพ myelogram จะเห็นเงาไขสันหลังโตขึ้นสารทึบรังสีรอบๆ lesion จะ

บางลงกว่าปกติ อาจเกิด complete obstruction ได้

ผู้ป่วยรายนี้เป็น Astrocytoma of cervical spinal cord จะเห็นเงาไขสันหลังโตเป็นรูปกระสวยตั้งแต่ระดับ T1 ขึ้นไป และมี effacement ของ contrast column รอบๆ

slide76

References

1. Yochum TR, Rowe LJ. Essentials of skeletal Radiology. 2nd ed. Baltimore:Williams & Wilkins;1996.

2. Harris JH,HarrisWH. Spine in Radiology of Emergency Medicine. Baltimore:Williams&Wilkins; 1981, 93-165.

3. Berquist TH. Spinal trauma in McCort JJ and MindelZun. Trauma Radiology. Newyork:Churchill Livingstone Inc.1990,31-74.