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Prise en charge du sujet en état de mort encéphalique dans l'optique d'un prélèvement d'organe

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Prise en charge du sujet en état de mort encéphalique dans l'optique d'un prélèvement d'organe. CASTANIER Matthias DESC réanimation médicale Grenoble 2006. Conférence d’experts Sfar / SRLF / Agence de la Biomédecine. I. Mort encéphalique : historique, concept et diagnostic

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prise en charge du sujet en tat de mort enc phalique dans l optique d un pr l vement d organe

Prise en charge du sujet en état de mort encéphaliquedans l'optique d'un prélèvement d'organe

CASTANIER Matthias

DESC réanimation médicale

Grenoble 2006

Conférence d’experts Sfar / SRLF / Agence de la Biomédecine

slide2
I. Mort encéphalique : historique, concept et

diagnostic

II. Prise en charge en réanimation du donneur

potentiel

III. Critères d'évaluation des organes et tissus

IV. Organisation du prélèvement d'organes :

Présent et Avenir

slide3
I. Mort encéphalique : historique, concept et

diagnostic

II. Prise en charge en réanimation du donneur

potentiel

III. Critères d'évaluation des organes et tissus

IV. Organisation du prélèvement d'organes :

Présent et Avenir

i contexte
I. Contexte
  • Mort encéphalique chez l'adulte, comme destruction irréversible des fonctions cérébrales entraînant un arrêt de la régulation de l'homéostasie :

Circulatoire

Endocrinienne

Thermique

REANIMATION ADAPTEE

slide5

Ischémies tissulaires

Dysfonction myocardique

OAP neurogénique

ÝÝ Sympathique

Reperfusion-Inflammation

Vasodilatation

Hypovolémie

Altération microcirculation

Sympatholyse

Syndrome inflammatoire

Diabète insipide

ß Triiodothyrosine

ß Cortisol

Troubles endocriniens

Hypocalcemie

Hypophosphorémie

Mort encéphalique

Hypothermie

ii prise en charge du donneur
II. Prise en charge du donneur

Mise en condition

Réanimation cardio-circulatoire

Réanimation respiratoire

Réanimation "endocrinienne"

Troubles de la coagulation

mise en condition
Mise en condition
  • Electrocardioscope
  • Oxymétrie de pouls
  • Cathétérisme artère radiale
  • VVC
  • Monitorage température centrale
  • Sondage vésical
r animation cardio circulatoire
Réanimation cardio-circulatoire

Instabilité hémodynamique

Dysfonction myocardique

REVERSIBLES

FOIE

REIN

POUMON

TUBE DIGESTIF

slide9
OBJECTIFS : APPORTS EN O2

PRESSION DE PERFUSION SUFFISANTE

CORRECTION D'UNE ANEMIE

slide10
HYPOVOLEMIE
    • Diagnostic non spécifique
    • Critères dynamiques de réponse au RV

- Δ PS : 10 mmHg ou 9 %

- Δ down : 5 mmHg

- Δ PP : 13 %

- Δ VES : 9 à 10 %

    • Bilan entrées / sorties : Diabète insipide
slide11
Traitement

- Remplissage vasculaire modéré :

Cristalloïdesou colloïdes

- Remplissage au delà de 3 Litres :

Colloïdes

- Vasopresseurs

  • Quel soluté colloïde ?
slide12
DYSFONCTION MYOCARDIQUE
    • Echographie cardiaquetransthoracique
    • Enzymes CK MB, troponine, pro-BNP...
    • Traitement : Dobutamine ou remplacement de la NE par de l'adrénaline
    • Concept de réanimation "agressive"
  • CORRECTION D'UNE ANEMIE:

7 < Hb < 9 g/dl

objectifs
Objectifs
  • PAM entre 65 et 100 mmHg
  • Diurèse entre1 et 1,5 ml/kg/h
  • Hémoglobine > 7g/dl
  • Lactates artériels normaux
slide14

PAM < 65 mmHg

Compensation diurèse

Monitorage

Minimum

NON

OUI

Hypovolémie ?

NON

OUI

Noradrénaline

Remplissage

PAM < 65

Monitorage

Etendu

Exploration Hémodynamique

Hypovolémie ?

Incompétence myocardique

Vasoplégie

Hypothermie / Hypocalcémie

NE + RV

RV

Diabète insipide

Dobutamine

Adrénaline

r animation respiratoire
Réanimation respiratoire
  • Ventilation mécanique conventionnelle :

. PaCO2 entre 35 et 40 mmHg

. PaO2 entre 80 et 100 mmHg

. PEEP minimale

. Manoeuvres de recrutement ?

. Radiographies , fibroscopie systématique

r animation m tabolique
Réanimation métabolique
  • DIABETE INSIPIDE
  • HORNOTHERAPIE SUBSTITUTIVE

. Hormone thyroïdienne

. Cortisol

Bénéfice hémodynamique ?

Rosendale et al. Transplantation 2003

Polyurie > 2mL/kg/h

Exclure polyurie osmotique

(mannitol, hyperglycémie)

Hypernatremie

Osmolalité plasmatique > 300 mosmol/L

Densité urinaire < 1005

Osmolalité urinaire < 300 mosmol/L

Compensation de diurèse

D/h > 200 ml

vasopressine

Desmopressine (Minirin®)

1-4 µg IV ± /2h

troubles de la coagulation
Troubles de la coagulation
  • Bilan : TP - TCA - Fg - Facteur V- plaquettes

D-Dimères et complexes solubles

  • Objectifs :

. Plaquettes > 50 giga / l

. Fg > 1 g/l

. TP > 40 % et TCA < 1,5

infection chez le donneur
Infection chez le donneur ?
  • Trés controversé
  • Mais pénurie d'organes !
  • Risque de transmission de 0 à 6,5%
  • Greffe pulmonaire et cardio pulmonaire

- Nature de l'infection : Nosocomiale et septicémies

- Nature du germe : BGN et tropisme vasculaire

  • Cas par cas et équipe dépendant
iv conclusion
IV. Conclusion
  • Urgence chirurgicale
  • Donneur " limite " ?
  • Hormonothérapie substitutive ?

PAM entre 65 et 70 mmHg

Diurèse entre 1 et 1,5 mL/kg/h

Hb entre 7 et 9 g/dL

PO2 entre 80 et 100 mmHg

T° > 35°C

slide20
Iacub in enquête 1999

Zamperetti et al. Intensive Care 2004

slide22

30 ans

sans

cerveau

iii evaluation des organes
III. Evaluation des organes

Pour tous les organes

Contre-indications :

. ESB - VIH - HCV - HBV - BK - syphilis

. Cancers avérés ou métastasés

. M. de système - allergies - intoxications

. Infection bactérienne avérée *

slide25
Prélèvement cardiaque

Contre-indications absolues

. Intoxication au CO > 20 %

. Arythmies ventriculaires graves

. Hypoxémies sévères ( SaO2 < 80 % )

. IDM documenté

. Malformation cardiaque non corrigée

. Hypokinésie globale < 30 %

. Lésions sévères sur coronarographie

slide26
Prélèvement pulmonaire

Contres-indications absolues

. Age > 70 ans

. Maladie respiratoire chronique irréversible

. PaO2 / FiO2 < 250

. Opacités alvéolaires bilatérales non

réversibles

. Ischémie froide > 8 heures

slide27
Prélèvement rénal

Contres-indications absolues

. Clairance de la créatinine < 30 ml/min

. Lésions athéromateuses majeures

. Glomérulosclérose > 50 %