Ελονοσία: κλινική εικόνα, διάγνωση, αντιμετώπιση

1. Ελονοσία: κλινική εικόνα, διάγνωση, αντιμετώπιση Γραφείο Νοσημάτων που Μεταδίδονται με Διαβιβαστές Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης

2. Περιεχόμενα • Ελονοσία: η νόσος (κλινική εικόνα, διάγνωση) • Επιδημιολογικά δεδομένα • Δράσεις ΚΕΕΛΠΝΟ • Έγκαιρη διάγνωση κρουσμάτων ελονοσίας • Μέτρα προστασίας από τα κουνούπια

3. Ελονοσία: κλινική εικόνα, διάγνωση, αντιμετώπιση

4. Εμπύρετη νόσος: οφείλεται στο πλασμώδιο ελονοσίας • 5 είδη πλασμωδίων, εκ των οποίων: • Plasmodium vivax(πιο συχνό) • Plasmodium falciparum(πιο σοβαρή νόσος) • Plasmodium ovale(πιο σπάνιο) • Plasmodium malariae(πιο σπάνιο) • Plasmodium knowlesi(σπάνιο) Ελονοσία - είδη πλασμωδίων

5. Kυρίως μέσω δήγματοςκουνουπιών • (γένος Ανωφελές) • Δε μεταδίδεται άμεσα από άτομο σε άτομο • Πιο σπάνια: μέσω μετάγγισης αίματος, • μεταμόσχευσης οργάνων • Πιο σπάνια: Χρήση κοινής σύριγγας ή βελόνας • Σπανιότερα: από τη μητέρα στο έμβρυο Ελονοσία-τρόποι μετάδοσης

6. Ελονοσία - κουνούπι Aνωφελές - Ζει 20- 40 ημέρες - Διαχειμάζει • Iκανότητα πτήσης2-4 km • Συνήθως αποθέτουν αυγά: • - σε καθαρό νερό Τσιμπάει από το σούρουπο έως το χάραμα, καθ’ όλη τη διάρκεια της νύχτας

7. Κύκλος παρασίτου

8. Οι άνθρωποι μολύνουν τα κουνούπια για όσο κυκλοφορούν στο αίμα τους ώριμα γαμετοκύτταρα Αθεράπευτοι ασθενείς = πηγή μόλυνσης κουνουπιών: P.malariae: για αρκετά έτη P.falciparum: για < 1 έτος P.vivax: για διάστημα έως 5 έτη Περίοδος μεταδικότητας

9. Χρόνος επώασης * P.vivax: έως 6-12 μήνες • (Ανεπαρκής) χημειοπροφύλαξη: παρατεταμένος χρόνος επώασης • Μερική ανοσία (ενδημικές περιοχές): παρατεταμένος χρόνος επώασης

10. Άτυπη κλινική εικόνα • Από ασυμπτωματική έως σοβαρή νόσηση • Ήπια, μη επιπλεγμένη ελονοσία: • Εικόνα γριππώδους συνδρομής • Πυρετός /φρίκια /ρίγος • Εφίδρωση • Κεφαλαλγία • Γενική αδιαθεσία, καταβολή • Αρθραλγίες / Μυαλγίες • Διάρροια, ναυτία, έμετοι • Ξηρός βήχας • Από την κλινική εξέταση: • Αναιμία • Σπληνομεγαλία (συνήθως από την αρχή της νόσου) • Ηπατομεγαλία • Ήπιος ίκτερος Κλινική εικόνα

11. Κεφαλαλγία Εφιδρώσεις Πυρετός με ρίγος • Κακουχία • Μυαλγίες Ξερός Βήχας Σπληνομεγαλία Οσφυαλγία Συμπτώματα Ναυτία Έμετος

12. αρχικά ακανόνιστος μετά διαλείπων περιοδικότητα 48ώρες (τριταίος) ή 72 ώρες (τεταρταίος) - στα μεσοδιαστήματα καλή κατάσταση P.falciparum, P.vivaxκαι P.ovale: τριταίος πυρετός P.malariae: τεταρταίος πυρετός Συνήθως μη τυπική περιοδικότητα Πυρετός

13. 1η φάση εισβολής: έντονο ρίγος, ψυχρό χήνειο δέρμα(αγγειοσύσπαση) ταχεία  της θερμοκρασίας 40οC x 15 λεπτά - 1 ώρα 2η φάση της ακμής του πυρετού: σταθερός πυρετός, έξαψη προσώπου, κεφαλαλγία, υπερδυναμική κυκλοφορία (αγγειοδιαστολή) x 4 - 8 ώρες Φάση της λύσεως του πυρετού: υποχωρεί εντός  2 ωρών με έντονες εφιδρώσεις Κλινική εικόνα ελονοσίας - «Παροξυσμός»

14. εγκεφαλική μορφή (υπνηλία, διαταραχές συνείδησης, σπασμοί, μηνιγγισμός, κώμα, νευρολογικά ελλείμματα, τενοντίων) υπερπυρεξία που υποδύεται θερμοπληξία σοβαρή αναιμία μακροσκοπική αιμοσφαιρινουρία λόγω αιμόλυσης σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) Σοβαρή επιπλεγμένη ελονοσία Ι (κυρίως σε P.falciparum)

15. διαταραχή πήξης αίματος κυκλοφορική καταπληξία (shock) οξεία νεφρική ανεπάρκεια μεταβολική, γαλακτική οξέωση υπογλυκαιμία (έγκυες, μετά θεραπεία με κινίνη) Προσοχή: Πιθανότητα αιφνίδιας επιδείνωσης κλινικής εικόνας (ιδίως σε P.falciparum) Σοβαρή επιπλεγμένη ελονοσία ΙΙ

16. Θρομβοπενία (στο 80% των ασθενών) Αναιμία (λιγότερο συχνή) Ήπια λευκοπενία (σπανιότερα) Αύξηση της CRP Ήπια αύξηση των ηπατικών ενζύμων Αύξηση LDH και χολερυθρίνης (λόγω αιμόλυσης) Σε σοβαρή μορφή: υπερπαρασιταιμία > 2-5% των ερυθρών προσβεβλημένα από παράσιτα Εργαστηριακά ευρήματαελονοσίας

17. P.falciparum : δυνητικά θανατηφόρος λοίμωξη Μη θεραπευμένες πρωτολοιμώξεις από P.vivax, P.ovale, P.malariae: - από μία εβδομάδα έως >1 μήνα - μπορεί να συνοδεύονται από εξάντληση, σπληνομεγαλία και αναιμία P.vivax , P.ovale: σε μη ριζική θεραπεία  πολλαπλές υποτροπές μετά μήνες έως και 5 έτη P.malariae: εάν δε θεραπευτεί  χρόνια λοίμωξη με ή χωρίς επαναλαμβανόμενα εμπύρετα επεισόδια Πορεία της νόσου - Υποτροπές

18. Κάτοικοι ενδημικών χωρών μερική ανοσία - πιο ήπιασυμπτώματα Πρόσφατοι μετανάστες από ενδημικές περιοχές (εκτός πρωτολοίμωξης) Έλληνες πιο σοβαρά Μετανάστες από ενδημικές χώρες κλινικά συμπτώματα με μακρά παραμονή στη χώρα μας Πορεία νόσου- Ανοσολογική απόκριση

19. Σε ενδημικές περιοχές: παιδιά < 5 ετών έγκυες (ιδίως από P.falciparum): σοβαρή νόσηση, πρόωρος τοκετός, χαμηλό βάρος γέννησης ανοσοκατεσταλμένοι Σε μη ενδημικές περιοχές: Όλες οι ηλικιακές ομάδες Ομάδες υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση

20. Μικροσκοπική εξέταση επιχρίσματος περιφερικού αίματος (χρώση Giemsa) = μέθοδος αναφοράς - μέθοδος παχιάς σταγόνας - μέθοδος λεπτής στιβάδας PCR Δοκιμασίες ταχείας διάγνωσης ελονοσίας (RDTs) Ορολογικές μέθοδοι: συνήθως όχι για διάγνωση Εργαστηριακή διάγνωση ελονοσίας

21. Ασθενείς από ενδημικές περιοχές: συχνά ασυμπωματικοί λόγω ανοσίας ακόμη και σε υψηλή παρασιταιμία (10.000/μl) Κλινική νόσος ακόμη και με ελάχιστα παράσιτα Επιμονή στην αναζήτηση παρασίτων στο περιφερικό αίμα Παρασιταιμία-Κλινική εικόνα

22. Μικροσκοπική εξέταση για ελονοσία Μία αρνητική μικροσκοπική εξέταση δεν αποκλείει την ελονοσία Σε ύποπτο κρούσμα: Μικροσκοπική εξέταση κάθε 12-24 ώρες (μέχρι συνολικά 3 εξετάσεις), ιδανικά επί εμπυρέτου ή ρίγους Η ελονοσία δεν είναι πιθανή: μετά από 3 αρνητικές εξετάσεις παχιάς σταγόνας

23. Διαγνωστικός αλγόριθμος – Διαχείριση δείγματος • Μικροσκοπική εξέταση σε τοπικό επίπεδο • Rapid Diagnostic Tests (RDTs) • Για επιβεβαίωση, αποστολή σε εξειδικευμένα εργαστήρια: - δείγματος ολικού αίματος (φιαλίδιο γενικής αίματος, σε ψύξη) - επιχρίσματος (πλακάκι) στο οποίο έχει βασιστεί η διάγνωση 1. Τομέας Παρασιτολογίας, Εντομολογίας και Τροπικών Νοσημάτων Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, τηλ. 213 2010317, 213 2010318 2. Εργαστήριο Μικροβιολογίας Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, τηλ. 210 7462011, 210 7462133, 210 7462140

24. Θεραπεία για μη επιπλεγμένη ελονοσία από P. vivax: • Χλωροκίνηx 2 ημέρες (0, 6, 24 & 48 ώρες) • ΚΑΙ: • Πριμακίνηx 14 ημέρες(30mg ανά ημέρα) • (για εξάλειψη υπνοζωιτών - πρόληψη υποτροπών) • Πριν δοθεί Πριμακίνη: να ελέγχεται η επάρκεια G6PD • Αναλυτικές κατευθυντήριες οδηγίες για θεραπεία •  ιστοσελίδαΚΕΕΛΠΝΟ Θεραπεία για P.vivax

25. Συστήνεται εισαγωγή σε νοσοκομείο Επιπλεγμένη ελονοσία: ≥ 1 από τα παρακάτω: ↓ επίπεδο συνείδησης ή σπασμοί (μέτρηση σακχάρου) Υπογλυκαιμία Παρασιταιμία≥2% (χαμηλότερα ποσοστά δεν αποκλείουν σοβαρή ελονοσία) Αιμοσφαιρίνη <8g/dL Aιμορραγία/ διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Αιμοσφαιρινουρία (χωρίς ανεπάρκεια G6PD) Νεφρική ανεπάρκεια/οξεοβασικές διαταραχές (pH <7.3) Πνευμονικό οίδημα ή ARDS Shock (αποκλείστε βακτηριαιμία από Gram (-)) Ελονοσία από P.falciparum

26. Ξεκινήστε άμεσα ανθελονοσιακή θεραπεία • Σοβαρή ελονοσία • Σκεφτείτε εισαγωγή σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας • Αναζητήστε την γνώμη ειδικών • Θεραπεία με οξυγόνο • Προσεκτική χορήγηση υγρών (παρακολούθηση ΑΠ σε όρθια/ύπτια θέση και μέτρηση ούρων 24ώρου). Αποφύγετε την υπο-ογκαιμία, αλλά υπερβολικά υγρά μπορεί να οδηγήσουν σε πνευμονικό οίδημα. • Παρακολουθήστε το σάκχαρο ορού τακτικά (ειδικά σε IV χορήγηση κινίνης) • Εξέταση ανά 4ωρο μέχρι σταθεροποίηση: σφύξεις, θερμοκρασία, ΑΠ, αναπνοές, μέτρηση ούρων και GCS. • Kαθημερινά: γενική αίματος, έλεγχος πήξεως, ηπατικά και παρασιταιμία • Σε shock, αντιμικροβιακή κάλυψη και για βακτηριαιμία από Gram (-) Επιπλεγμένη ελονοσία (συνήθως από P.falciparum)

27. Κινίνη i.v. ΚΑΙ Δοξυκυκλίνη ή Οξυτετρακυκλίνη ή Κλινδαμυκίνη ‘Η artesunate i.v. (μέσω ΚΕΕΛΠΝΟ, ΙΦΕΤ)ΚΑΙ Δοξυκυκλίνη ή Κλινδαμυκίνη Ανθελονοσιακά για επιπλεγμένη ελονοσία (συνήθως από P. falciparum)

28. Η έγκαιρη διάγνωση και αναγνώριση της σοβαρότητας της κατάστασης είναι ζωτικής σημασίας για να αποφευχθούν οι θάνατοι

29. Εάν έχετεασθενή με πυρετό • χωρίς άλλη προφανή αιτία • ζητήστε άμεσα • εξέταση για ελονοσία

30. Ελονοσία: επιδημιολογικά δεδομένα

31. Ελονοσία ενδημική σε >100 χώρεςσε Ασία & Αφρική Πηγή: Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, 2011, Χάρτης: WHO Global Malaria Programme

32. Ελονοσία στην Ελλάδα, 1974 - 2010 • Ελλάδα: ενδημική χώρα έως τα μέσα του 20ου αιώνα • Εθνικό πρόγραμμα εκρίζωσης: 1946 - 1960 • 1974: ο Π.Ο.Υ. κηρύσσει την Ελλάδα «χώρα ελεύθερη ελονοσίας» • 1975-2010: 20 - 50 εισαγόμενα κρούσματα / έτος • Σποραδικά κρούσματαμε ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης: 1991, 1999, 2000, 2009, 2010 • 2004 - 2010: 255 κρούσματα (μ.ο. 36 κρούσματα/έτος) - 94% προσβλήθηκαν σε ενδημική χώρα - 71.5% (94% των αλλοδαπών):μετανάστες από ενδημικές χώρες

33. Κρούσματα ελονοσίας με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης,Ελλάδα, 2009 (n=7) 1κρούσμα στη Νέα Μάκρη Συρροή 6 κρουσμάτωνστον Ευρώτα Λακωνίας

34. Κρούσματα ελονοσίας με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης,Ελλάδα, 2010 (n=4) 2κρούσματα (παιδιά Ρομά) στη Θήβα 1κρούσμα στoΜαραθώνα 1 κρούσμα (Ρομά)στον Ευρώτα

35. Κρούσματα ελονοσίας με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης, Ελλάδα, 2011 (n=42) • Ομόλιο Λάρισας: • >70 ετών • Ορχομενός: • 40-50 ετώνΡομά • Χαλκίδα: • 2 κρούσματα 40-50 ετών • Ευρώτας: • 36 κρούσματα • Μαραθώνας & Καλύβια: • 2 κρούσματα >70 ετών

36. Κρούσματα ελονοσίας, Ελλάδα, 2012 92 κρούσματα ελονοσίας • Εισαγόμενα: 73 - 64σε μετανάστες από ενδημικές για την ελονοσία χώρες - 54 P.vivax, 15 P.falciparum, 1 P.vivax + P.falciparum • Εγχώρια κρούσματα: 19 - 13 Έλληνες, 3Ρουμάνοι, 2Μαροκινοί, 1 Αλβανός - όλαP.vivax + 9 κρούσματα από παλαιότερες περιόδους μετάδοσης: - 5 υποτροπές σε κρούσματα 2011 - ανεπαρκής θεραπεία εκρίζωσης - 2 P.malariaeσε ηλικιωμένους - 2 κρούσματα με έναρξη το 2012 που προσβλήθηκαν το 2011

37. Κρούσματα ελονοσίας με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης,Ελλάδα, 2012 (n=19) • Βοιωτία: • 2 κρούσματα, • 23 & 47 ετών Καρδίτσα: 2 κρούσματα, 24 & 53 ετών (Ρουμάνοι) • Ξάνθη: 61 ετών • Μαραθώνας: • 2 κρούσματα, • 52 & 78 ετών • Ευρώτας: • 10 κρούσματα • Μαρκόπουλο: • 2 κρούσματα, • 44 & 70 ετών

38. Εγχώρια κρούσματα ελονοσίας ανά εβδομάδα έναρξης συμπτωμάτων, Ελλάδα, 2012(n=19) 2011-2012: Μείωση εγχώριων κρουσμάτων κατά 55%

39. Ελονοσία: δράσεις ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.

40. Σχέδιο Δράσης ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. για την αντιμετώπιση της ελονοσίαςστην Ελλάδα, 2012 – 2015 • Άξονες δράσης: • Επιδημιολογική επιτήρηση ελονοσίας • Εργαστηριακή διάγνωση ελονοσίας • Κλινική αντιμετώπιση ελονοσίας • Δράσεις επικοινωνίας • Μέτρα για την ασφάλεια του αίματος • Επιτήρηση και έλεγχος διαβιβαστών ελονοσίας

41. Σχέδιο Δράσης ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. για την αντιμετώπιση της ελονοσίας στην Ελλάδα, 2012-2015 Εκτίμηση κινδύνου – Κατηγοριοποίηση περιοχών σε 4 Επίπεδα Επικινδυνότητας • Ενίσχυση επιδημιολογικής επιτήρησης: • Άμεσες δράσεις μετά τη δήλωση πιθανά εγχώριου κρούσματος: - Ενημέρωση ιεραρχίας ΥΥ, ΕΚΕΑ, τοπικών αρχών - Διερεύνηση κρούσματος και περιβάλλοντος κρούσματος - Διερεύνηση εστίας κρούσματος - ενεργητική αναζήτηση άλλων κρουσμάτων • Έλεγχος ύποπτων κρουσμάτων • Ενεργητική αναζήτηση κρουσμάτων σε γενικό πληθυσμό και μετανάστες: Αδιαλείπτως στο Δήμο Ευρώτα Λακωνίας (9ο/2011 – 12ο/2012, από 4ο/2013): - 20 (65%) κρούσματα το 2012 ανευρέθηκαν ενεργητικά στον Ευρώτα - βελτίωση του χρόνου διάγνωσης (μ.ο. 3 ημέρες το 2012 από 5-7 ημ. το 2011) • Μαζικό screening για ελονοσία μεταναστών από ενδημικές χώρες: σε περιοχές υψηλού κινδύνου και σε κέντρα κράτησης μεταναστών • Χρήση GIS (επιτήρηση κρουσμάτων και εντομολογική επιτήρηση) II. Χορήγηση ανθελονοσιακής αγωγής σε μετανάστες από ενδημικές χώρες στο Δήμο Ευρώτα Λακωνίας

42. Δράσεις ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. για την αντιμετώπιση της ελονοσίας (ΙΙ) • Ενίσχυσηεργαστηριακής διάγνωσης ελονοσίας: - εκπαίδευση εργαστηριακών - διάθεση RDTs σε Μονάδες Υγείας προσβεβλημένων περιοχών - επιβεβαίωση διάγνωσης – συνεργασία με εργαστήρια αναφοράς (ΕΣΔΥ, Παν. Αθηνών) • Συστηματοποίηση της θεραπείαςτης ελονοσίας: - επικαιροποιημένες κατευθυντήριες θεραπευτικές οδηγίες (www.keelpno.gr) - εξασφάλιση επαρκών αποθεμάτων ανθελονοσιακών φαρμάκων - άμεσα εποπτευόμενη θεραπεία VΙ. Ενημέρωση- ευαισθητοποίηση ιατρών για την ελονοσία (2012: 41 ημερίδες) VIΙ. Ενημέρωση κοινού (2012: 29 ημερίδες σε κοινό, 82 σε σχολεία) VIII. Μέτρα για την ασφάλεια του αίματος (ΕΚΕΑ, ΣΚΑΕ, Ομάδα ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.) IX. Επικοινωνία με φορείς δημόσιας υγείας του εξωτερικού(ECDC, WHO) X. Επιτήρηση και έλεγχος διαβιβαστών: - τεχνικές οδηγίες ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. προς Περιφέρειες - εντομολογική επιτήρηση - καταπολέμηση κουνουπιών – Υπολειμματικοί ψεκασμοί, LLIN στο Δ. Ευρώτα - ενημέρωση/εκπαίδευση τοπικών αυτοδιοικήσεων

43. Ελονοσία: έγκαιρη ανίχνευση κρουσμάτων

44. Πότε κάνουμε έλεγχο για ελονοσία; Σε κάθε ύποπτο κρούσμα: RDT, μικροσκοπική Ύποπτο κρούσμα ελονοσίας: - συμβατή κλινική εικόνα – εμπύρετο ή ιστορικό εμπυρέτου το τελευταίο 15νθήμερο ΚΑΙ αφορά σε: - μετανάστη από ενδημική για την ελονοσία χώρα - κάτοικο ή ταξιδιώτη (κατά τα τελευταία πέντε έτη) σε ενδημική χώρα ή περιοχή της χώρας όπου έχει καταγραφεί τοπική μετάδοσης ελονοσίας - κάτοικο οποιασδήποτε περιοχής, όταν η κλινική εικόνα δεν μπορεί να αποδοθείσε άλλη προφανή αιτία, ιδίως -αλλά όχι μόνο- εάν ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου (αθίγγανος, μετανάστης)

45. Δοκιμασία ταχείας διάγνωσης ελονοσίας • Τριχοειδικό ή ολικό αίμα • Αποτέλεσμα: σε 15-30 λεπτά • Στοιχεία κατασκευαστή: - Ευαισθησία: 99.7% Pf and 95.5% Pan (ανάλογη με παρασιταιμία) -Ειδικότητα: 99.5% • Διακρίνει P.falciparumαπό τα άλλα είδη πλασμωδίου – ανίχνευση αντιγόνου στο αίμα: - HRP II: σε P.falciparum - pLDH: σε όλα τα πλασμώδια

46. Διαδικασία ελέγχου

47. Ερμηνεία αποτελεσμάτων

49. Προσοχή Γραμμή ελέγχου C: πρέπει πάντα να είναι ορατή Αξιολογείται ως θετική ακόμη και η πολύ αχνή γραμμή

50. Διαχείριση ύποπτων κρουσμάτων Επί αρνητικού αποτελέσματος στο RDT συνιστάται: • Σε ύποπτα κρούσματα ελονοσίας: • αποστολή δείγματος ολικού αίματος (γενική αίματος, συνθήκες ψύξης), σε εργαστήριο που μπορεί να κάνει μικροσκοπική εξέταση ή σε εργαστήριο αναφοράς • επανέλεγχος για ελονοσία με RDT (και μικροσκοπική εξέταση) κάθε 12-24 ώρες (ιδανικά επί εμπυρέτου ή ρίγους), μέχρι να ελεγχθούν συνολικά τρία δείγματα. • Σε περίπτωση εγκύου μετανάστριας από ενδημική χώρα: σύσταση για επανελέγχους με RDT, σε κάθε τρίμηνο της κύησης. • Σύσταση για άμεση εξέταση σε δομή υγείας σε περίπτωση εμφάνισης ύποπτων συμπτωμάτων.