การฆ่าตัวตาย

1. การฆ่าตัวตาย วิทยากร พ.ญ.กมลเนตร วรรณเสวก 26 ธ.ค.2549

2. การฆ่าตัวตายหรือพยายามฆ่าตัวตายเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของไทยซึ่งมีแนวโน้มสูงขึ้นการฆ่าตัวตายหรือพยายามฆ่าตัวตายเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของไทยซึ่งมีแนวโน้มสูงขึ้น • จากสถิติผู้ที่พยายามฆ่าตัวตายและฆ่าตัวตายสำเร็จรวมกัน ที่มารับบริการ ณ สถานบริการสาธารณสุขช่วงปีพ.ศ.2540-2544 เพิ่มจาก 27.4 เป็น 36.4 ต่อประชากรแสนคน

3. การฆ่าตัวตายเป็นปรากฏการณ์ที่มีผลกระทบอย่างสูงต่อทั้งผู้กระทำ ผู้ใกล้ชิดและสังคมนั้นๆ • การฆ่าตัวตายก่อความสูญเสียในด้านต่างๆ มากมาย ตัวอย่างเช่น • การเสียชีวิตก่อนวัยอันควร

4. การสูญเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาความเจ็บป่วยทางร่างกายจากการทำร้ายตนเอง และ • การมีผลกระทบต่อจิตใจของญาติและผู้ใกล้ชิด อาจทำให้พวกเขาไม่สามารถทำงานหรือหย่อนประสิทธิภาพลง

5. ในด้านความสูญเสียแก่ประเทศในเชิงเศรษฐกิจ • ในประเทศไทยซึ่งวัยที่พบการเสียชีวิตจากการฆ่าตัวตายมากที่สุดในช่วงอายุ 20-40 ปี ซึ่งเป็นวัยหลักในการก่อผลผลิตให้แก่ประเทศ , มีผลกระทบต่อครอบครัวอย่างสูง

6. พบว่าโดยเฉลี่ยแล้วการเสียชีวิตจากการฆ่าตัวตายแต่ละครั้งมีผลกระทบต่อคนใกล้เคียงอย่างน้อย 6 คน (WHO 2000) • หากเหตุการณ์เกิดขึ้นในโรงเรียนหรือโรงงานก็จะมีผลกระทบต่อคนได้เป็นจำนวนร้อย

7. แม้ในผู้ที่พยายามฆ่าตัวตายแต่ยังไม่ถึงแก่ชีวิต ก็ยังมีความสูญเสียจากการที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การเกิดภาวะแทรกซ้อน หรือพิการทุพพลภาพ ตลอดจนปัญหาสุขภาพจิตของครอบครัวและผู้ใกล้ชิด • ในระดับสังคมจัดว่าเป็นการสูญเสียทั้งแรงงานการผลิตและค่าใช้จ่ายในการรักษา

8. การศึกษาอัตราการฆ่าตัวตายทุก 5 ปี

9. คิดเป็นจำนวนคนที่เสียชีวิตได้เท่ากับ 4,100-5,200 คนต่อปี หากป้องกันได้จะดีกว่ามั้ย?

10. กระทรวงสาธารณสุขได้เล็งเห็นความสำคัญของปัญหาการฆ่าตัวตาย จึงได้กำหนดให้เรื่องการป้องกันและแก้ไขปัญหาการฆ่าตัวตาย เป็นหนึ่งในนโยบายหลักของกระทรวง • ตัวชี้วัดความสำเร็จ “ภายในปี 2549 อัตราการฆ่าตัวตายของประเทศไทยต้องไม่เกิน 7.7 ต่อแสนประชากร”

11. ความเชื่อเก่าๆ(ซึ่งผิด)เกี่ยวกับการฆ่าตัวตายความเชื่อเก่าๆ(ซึ่งผิด)เกี่ยวกับการฆ่าตัวตาย • ผู้ที่ฆ่าตัวตายสำเร็จเป็นคนอ่อนแอ สติฟั่นเฟือน • วิธีการที่ดีป้องกันการฆ่าตัวตายได้อย่างแน่นอน. • ผู้ที่พูดถึงการฆ่าตัวตายจะไม่ฆ่าตัวตายจนสำเร็จ. • ผู้ที่ขู่จะฆ่าตัวตาย,กรีดข้อมือหรือพยายามฆ่าตัวตายแต่ไม่สำเร็จไม่เสี่ยงที่จะฆ่าตัวตาย

12. ความเชื่อเก่าๆ(ซึ่งผิด)เกี่ยวกับการฆ่าตัวตายความเชื่อเก่าๆ(ซึ่งผิด)เกี่ยวกับการฆ่าตัวตาย • การพูดคุยถึงการฆ่าตัวตายกับผู้ที่จิตใจว้าวุ่น จะเป็นการทำให้ผู้นั้นเริ่มคิดถึงการฆ่าตัวตายขึ้นมา • ผู้ที่ซึมเศร้ามากๆไม่มีเรี่ยวแรงที่จะฆ่าตัวตายจนสำเร็จ • ผู้ที่ฆ่าตัวตายสำเร็จมักไม่มีสัญญาณเตือนมาก่อน

13. จริงๆแล้ว • ที่เราเคยเชื่อกันผิดๆว่าหากเราถามผู้ป่วยเกี่ยวกับเรื่องการฆ่าตัวตาย จะทำให้เขาคิดถึงการฆ่าตัวตายมากขึ้นและจะพยายามกระทำ • แต่จริงๆแล้ว ผู้ป่วยมักคาดหวังว่าจะถูกถามถึง และมักจะรู้สึกผ่อนคลายลงเมื่อถูกถาม

14. Risk factors for suicide • ชาย,สูงอายุ • มีโรคทางจิตเวช • เจ็บป่วยด้วยโรคทางกาย • หม้าย,หย่าร้างหรือแยกกันอยู่ • อยู่คนเดียว • เพิ่งเกิดการสูญเสีย • ว่างงาน • มีปัญหาเรื่องเงิน/กฎหมาย • มีอาวุธปืนในครอบครอง

15. Risk factors for suicide • มีประวัติครอบครัวเรื่องการฆ่าตัวตายหรือโรคทางจิตเวช • มีประวัติว่าสภาพครอบครัวในวัยเด็กสับสนวุ่นวาย • เคยพยายามฆ่าตัวตายมาก่อน • มีความคิดฆ่าตัวตายหรือความตั้งใจฆ่าตัวตาย • สิ้นหวัง

16. Common suicide risk factors across diagnosis • Depression: present in all diagnoses • Anxiety/agitation/panic attacks : respond rapidly to targeted treatment • Alcohol/substance abuse • Hopelessness : severity is important

17. Management • Pre-suicidal attempt ก่อนทำ • ตระหนักถึง warning sign • Management in suicidal crisis • Post-suicidal attempt หลังทำ • การประเมิน • การรักษา • ประเมินความเสี่ยงของการฆ่าตัวตายซ้ำ • การดูแลในแผนกผู้ป่วยใน

18. สัญญาณเตือนถึงการฆ่าตัวตายSuicide Warning Signs • พูดคุยถึงการฆ่าตัวตายสำเร็จ • มีปัญหาการกินหรือการนอน • พฤติกรรมเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจน • แยกตัวออกจากกลุ่มเพื่อนหรือกิจกรรมทางสังคมต่างๆ • ไม่สนใจงานอดิเรกที่เคยชอบ, งานที่เคยทำ, การเรียน ฯลฯ • เตรียมตัวที่จะตายโดยจัดการภาระสุดท้าย • ยกสมบัติส่วนตัวให้แก่ผู้อื่น

19. สัญญาณเตือนถึงการฆ่าตัวตาย(ต่อ)Suicide Warning Signs • เคยพยายามฆ่าตัวตายมาก่อน • ทำสิ่งที่สี่ยงภัยโดยไม่จำเป็น • เพิ่งมี/เคยมีการสูญเสียที่รุนแรงในชีวิต • หมกมุ่นเรื่องความตายและการตาย • ไม่สนใจรูปลักษณ์ภายนอกของตนเอง • ดื่มเหล้าหรือใช้สารเสพติดมากขึ้น

20. สิ่งพึงกระทำเมื่อพบวิกฤตฉุกเฉินเรื่องการฆ่าตัวตาย(suicidal crisis) • Recognize the clues to suicide • Trust your own judgement • Tell others • Stay with a suicidal person • Listen • Urge professional help • Be supportive

21. สิ่งไม่พึงกระทำเมื่อพบวิกฤตฉุกเฉินเรื่องการฆ่าตัวตาย(suicidal crisis) • อย่ายอมสัญญาสาบานกับผู้ป่วยว่าจะเก็บเรื่องการฆ่าตัวตายเป็นความลับ คุณอาจต้องยอมเสียเพื่อนเพื่อรักษาชีวิตเพื่อน • อย่าปล่อยให้เขาอยู่คนเดียว • อย่ามัวแต่ตระหนกตกใจกับสิ่งที่เขาบอกคุณ • ไม่ต้องให้คำปรึกษาแก่เขาด้วยตนเอง • อย่าไปโต้เถียงว่าการฆ่าตัวตายเป็นสิ่งผิดหรือถูก

22. การประเมินการฆ่าตัวตายการประเมินการฆ่าตัวตาย • ถ้ามี acute risk of suicide ต้องรีบประเมินทันที • สิ่งที่ต้องตัดสินใจเป็นอันดับแรก คือ “ต้องนอนโรงพยาบาลหรือไม่”

23. การประเมินการฆ่าตัวตายการประเมินการฆ่าตัวตาย • Rule of Thumb: “ถ้าไม่แน่ใจ, admit ไว้ก่อน” • ไม่ว่าจะเป็น ครอบครัว,เพื่อนฯลฯ ก็ไม่สามารถรับประกันได้ว่าจะป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยฆ่าตัวตาย

24. SAD PERSONSscale • Sex • Age • Depression • Previous attempt • Ethanol attempt • Rational thinking loss • Social support deficit • Organized plan • No spouse • Sickness

25. Scores • 0-2 เสี่ยงต่ำLow risk • 3-4 ต้องติดตามอย่างใกล้ชิด • 5-6 ต้องพิจารณาอย่างจริงจังว่าจำเป็นต้องรับการรักษาในโรงพยาบาลจิตเวชหรือไม่ • 7-10 เสี่ยงสูงHigh risk

26. สิ่งที่ต้องดูเพื่อประเมินการฆ่าตัวตายสิ่งที่ต้องดูเพื่อประเมินการฆ่าตัวตาย • ประเมินความคิดฆ่าตัวตายและดูความตั้งใจ • ประเมินแผนของการฆ่าตัวตาย • Risk-rescue ratio ต.ย.โอกาสที่จะได้รับการช่วยเหลือหากฆ่าตัวตาย • Level of planning ต.ย.การวางแผน

27. สิ่งที่ต้องดูเพื่อประเมินการฆ่าตัวตายสิ่งที่ต้องดูเพื่อประเมินการฆ่าตัวตาย • ประเมินความรู้สึกสิ้นหวังว่ามากน้อยแค่ไหน • หาสิ่งที่อาจเป็นเหตุกระตุ้นให้ฆ่าตัวตาย • พิจารณาหา social support ที่พอจะมี • ตรวจสภาพจิต • รวบรวมประวัติจากคนใกล้ชิด ครอบครัว เพื่อน

28. การช่วยเหลือ 7 ขั้นตอน เมื่อพบผู้ป่วยฆ่าตัวตายSeven Steps for Helping • ขอให้ถือว่าการฆ่าตัวตายเป็นเรื่องจริงจัง • ให้ถามว่าเกิดอะไรขึ้น เกิดเพราะอะไร • เสนอความช่วยเหลือ • เก็บ/เอาสิ่งที่สามารถใช้ทำร้ายตัวเองได้ออกไปให้หมด

29. การช่วยเหลือ 7 ขั้นตอน เมื่อพบผู้ป่วยฆ่าตัวตายSeven Steps for Helping 5. อย่าปล่อยให้ผู้ที่ฆ่าตัวตายอยู่คนเดียว 6. พยายามค้นหาแง่บวกที่ยังมีและแสดงให้ผู้ป่วยเห็นว่ายังมีทางเลือก 7. ขอความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญ

30. การรักษาผู้ป่วยฆ่าตัวตายการรักษาผู้ป่วยฆ่าตัวตาย • Stabilization of medical conditions. • Protection from self-harm • Complete evaluation before disposition • Potential means for self-harm must be removed

31. การรักษาผู้ป่วยฆ่าตัวตายการรักษาผู้ป่วยฆ่าตัวตาย Protection from self-harm • Appropriate supervision and restraint must be provided. • Frequent supervision • Constant one-to-one supervision • Physical restraint อาจจำเป็น • ให้ยาเมื่อผู้ป่วยคุมตัวเองไม่ได้

32. การรักษาผู้ป่วยฆ่าตัวตายการรักษาผู้ป่วยฆ่าตัวตาย • ประเมินสภาพจิตเป็นระยะ • เริ่มให้การรักษา • การบำบัดด้วยยา • Crisis intervention

33. การรักษาผู้ป่วยฆ่าตัวตายการรักษาผู้ป่วยฆ่าตัวตาย • Choice of disposition : หลังประเมิน suicidal risk , ให้การรักษาภาวะทางจิตและทางกายเบื้องต้นแล้ว • ให้กลับบ้านและส่งปรึกษาจิตแพทย์แบบผู้ป่วยนอก • Admission to a medical floor with psychiatric consultation • Voluntary admission to a psychiatric unit • Involuntary commitment to a psychiatric unit

34. แบบไหนจึงจะรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้แบบไหนจึงจะรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ • คุมตัวเองได้ดี • ไม่มีอาการทางจิตหรืออยู่ในภาวะมึนเมาสาร • ไม่ได้วางแผนชัดเจนหรือไม่สามารถใช้วิธีที่กระทำได้ง่าย

35. แบบไหนจึงจะรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้แบบไหนจึงจะรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ • มี social supports • สามารถสร้างความสัมพันธ์กับผู้รักษาได้

36. จะต้องรับการรักษาในโรงพยาบาลเมื่อใดจะต้องรับการรักษาในโรงพยาบาลเมื่อใด • Poor social network • มีประวัติหุนหันพลันแล่น • เพิ่งมีการสูญเสีย • Active substance abuse • ควบคุมอารมณ์ไม่ค่อยได้ • รู้สึกหมดหวังอย่างสิ้นเชิง,ชีวิตไม่เหลืออะไรอีกแล้ว

37. ความเสี่ยงของการฆ่าตัวตายซ้ำความเสี่ยงของการฆ่าตัวตายซ้ำ • 40% ของ attempter ได้เคย attempt มาก่อน • F/U 13-35% ของ attempter จะกระทำซ้ำในช่วงเวลา 2 ปีถัดมา

38. ความเสี่ยงของการฆ่าตัวตายซ้ำความเสี่ยงของการฆ่าตัวตายซ้ำ • ปัจจัยที่มีส่วนทำให้ attempter จะกระทำซ้ำอีกคือ • การใช้ alcohol, • sociopathy, • เคยรับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยปัญหาทางจิตเวช, • เคยรับการรักษาทางจิตเวช, • เคย attempt มาก่อน และได้รับการรักษาในโรงพยาบาล • อาศัยอยู่คนเดียว

39. Prevention • primary prevention และ secondary prevention • primary prevention คือการป้องกันคนที่ยังไม่ attempt • การศึกษาพบว่า บริการของSamaritan ในอังกฤษนั้น มี attempter ใช้บริการเพียง 2% ในช่วงเวลาก่อนที่จะ attempt

40. Prevention • กลุ่มที่ attempt suicide ก็เป็นประชากรคนละกลุ่มกับกลุ่มที่ใช้บริการจาก Samaritan • ส่วนใหญ่ของ attempter ก็ทราบว่ามี emergency service เหล่านี้อยู่ และมักจะใช้บริการในช่วงเวลาเป็นวันหรือสัปดาห์ก่อนหน้าที่จะ attempt

41. Prevention • attempt suicide เป็นพฤติกรรมแบบimpulsive มากกว่าการวางแผนไว้ล่วงหน้า ดังนั้น • การป้องกันที่อาจจะทำได้คือ ก. education บุคคลากรทางการแพทย์ ข. ควบคุม ยาและสารที่เป็นอันตราย ที่มักจะใช้ suicide

42. Prevention ค. เปลี่ยนทัศนคติของคนทั่วไปเกี่ยวกับการขอความช่วยทางจิตเวช ง. ปรับปรุงคุณภาพชีวิตให้ดีขึ้น จ. วิธีการอื่นๆ เช่น การสอน coping skill

43. Prevention • secondary prevention คือการป้องกันการ re-attempt ซึ่งจากการศึกษาพบว่ายังไม่มีวิธีการแบบใดที่จะสามารถ ลด suicide rate ลงได้

44. Suicide prevention: a study of patients’ views. Helpful Factors • Psychiatric services • Social networks • Religious beliefs and activites

45. Suicide prevention: a study of patients’ views. Unhelpful factors • Stigmatisation of people with mental illness is common • Employment was not protective against suicidal ideation

46. Suicide prevention: a study of patients’ views • Efforts to improve contact with psychiatric services are more likely to be helpful than changes to those services • Patients’ social and religious support networks are highly valued and should be fostered. • Efforts to decrease the stigma attached to mental illnesses should continue.