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β 阻滞药 在围手术期的应用

β 阻滞药 在围手术期的应用. 北京阜外心血管病医院 李立环. 前言. β －肾上腺能受体阻滞剂在心血管治疗方面的影响，少有药物能与此相比 1963 年普萘洛尔在临床上的应用开辟了心血管治疗方面的新纪元。 Black 爵士等人为此获得诺贝尔奖金 目前 β －阻滞剂已成为降低心血管疾患发病率和死亡率的主要治疗药物，并成为心力衰竭治疗的标准药物，在外科围术期广泛应用. β －阻滞剂的基本概念. β 1 选择性 内源性拟交感活性 膜稳定性 脂溶性 / 水溶性 药代动力学 药物之间的相互作用. β －阻滞剂的基本概念.

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β 阻滞药 在围手术期的应用

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  1. β阻滞药在围手术期的应用 北京阜外心血管病医院 李立环

  2. 前言 • β－肾上腺能受体阻滞剂在心血管治疗方面的影响，少有药物能与此相比 • 1963年普萘洛尔在临床上的应用开辟了心血管治疗方面的新纪元。Black爵士等人为此获得诺贝尔奖金 • 目前β－阻滞剂已成为降低心血管疾患发病率和死亡率的主要治疗药物，并成为心力衰竭治疗的标准药物，在外科围术期广泛应用

  3. β－阻滞剂的基本概念 • β1选择性 • 内源性拟交感活性 • 膜稳定性 • 脂溶性/水溶性 • 药代动力学 • 药物之间的相互作用

  4. β－阻滞剂的基本概念 • 美托洛尔：无ISA，脂溶性，肝脏代谢，半衰期3-7小时，静注达峰时间20分钟。通过血脑屏障 • 阿替洛尔：无ISA，水溶性，肾脏清除。静注达峰时间为5分钟，半衰期6-9小时 • 艾司洛尔：唯一少量ISA活性的β1－阻滞剂，清除半衰期仅9分钟 • 比索洛尔：高选择性β1－阻滞剂，效力分别是普萘洛尔、阿替洛尔和美托洛尔的5、7和10倍。半衰期9-12小时 • 非选择性：普萘洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛

  5. β－阻滞剂的临床应用

  6. β－阻滞剂治疗围术期高血压

  7. β－阻滞剂治疗高血压的机理 • 降低心排血量 • 中枢神经系统效应 • 抑制肾素－血管紧张素系统 • 压力感受器敏感性重新调整

  8. β－阻滞剂治疗围术期高血压的优点 • 降低高血压相关心脏事件的发生率 • 有利于缺血心肌的氧供耗平衡 • 很少出现高血压反跳 • 联合应用于控制性降压对心、脑有保护作用

  9. 病例一 • 术前诊断PDA • 术中发现合并主动脉缩窄 • β－阻滞剂联合血管扩张药施行控制性降压 • MAP降至35mmHg左右 • 持续时间120分钟 • 术毕病人清醒，无任何并发症

  10. β－阻滞剂治疗围术期高血压的剂量及药物选择β－阻滞剂治疗围术期高血压的剂量及药物选择 • 单一降压的剂量大于抗心律失常的剂量 • 脂溶性药物优于水溶性药物 • 应选用无ISA作用的药物 • 联合应用血管扩张药施行控制性降压时应以血管扩张药为主

  11. β－阻滞剂治疗围术期心肌缺血

  12. β－阻滞剂治疗心肌缺血 • 降低心率血压乘积 • 降低心肌氧耗：降低心率、心肌收缩速度及程度和血压等儿茶酚胺反应 • 降低外周血压，从而减少收缩期左室壁张力 • 降低收缩力、心率和室壁张力的联合作用使心肌氧耗降低，有利于改善缺血状态

  13. β－阻滞剂治疗心肌缺血 • 不影响心脏机械做功的同时改善缺血心肌的生物代谢活性 • 延长舒张期时间，促使血流从心外膜向心内膜下再分布等改善和维持整个心肌的血液供应 • 减少冠脉血流对易损斑块的剪切作用，从而减少其破裂

  14. β－阻滞剂治疗心肌缺血 • 减少血小板的黏附和血栓素A2的产生 • 降低中性粒细胞的化学毒性，减少氧自由基的释放 • 增强内源性氧化亚氮的释放 • 抗氧化作用 • 氧合血红蛋白解离曲线右移

  15. 病例二 • 体外循环下冠脉搭桥 • 术前病情偏重，EF约40％， 未放置漂浮导管 • 停机时给予0.03ug/kg/min肾上腺素辅助循环 • 静注鱼精蛋白循环尚稳定 • 鱼精蛋白注毕后约5min血压下降，加大肾上腺素用量血压上升 • 数分钟后出现下列临床征象

  16. 临床症状 • 急性肺水肿，粉红色泡沫样痰 • 高气道压力 • 心电图ST段明显抬高 • 反复恶性心律失常：室速、室颤 • 低血压(SBP70~75mmHg)

  17. 治疗经过 • 美托洛尔1mg后血压维持原水平略有上升，室速室颤频率，心率减慢约3～4bpm • 美托洛尔1mg后血压上升到80~85～90mmHg，室速室颤消失，ST段恢复，循环稳定

  18. β－阻滞剂治疗心肌梗死 • β－阻滞药治疗急性心肌梗死可 • 降低再梗死率、死亡率 • 减少梗死面积 • 缩短住院天数 • 改善血流动力学，降低肺嵌压 • 有效缓解心绞痛 • 与溶栓治疗联合使用 • 减少颅内出血 • 减少心肌再梗死

  19. β－阻滞剂治疗急性心肌梗死的机制 • 减弱交感活性，降低心肌氧耗 • 改善心肌的能量利用 • 降低交感活性升高引起的冠脉窃血，增加缺血区的血供，改善肌壁运动异常 • 抗血小板聚集，减少冠脉血栓形成 • 抗心律失常

  20. -阻滞药治疗高危血管外科的疗效 N Engl J Med 1999;341:1789-94

  21. 美国-阻滞药治疗急性心梗回顾性研究 • CABG: 8,482例 ；PTCA: 13,997例 • 一年死亡率统计 ( P<0.001 ) ： β－阻滞剂治疗：12.3% 未β－阻滞剂治疗：23.6% 冠脉血管重建，β阻滞剂能明显降低一年死亡率 Archives of Internal Medicine 2000, 160:947

  22. β－阻滞药围术期心脏的保护作用 • 心脏事件是围术期死亡的主要原因 • 手术死亡病例超过50%与心脏事件有关 • Prys-Robert：常规麻醉中给予β－阻滞剂可降低高血压患者心肌缺血的危险，未见不利的副作用 • Stone：即使术前单次剂量的β－阻滞剂也可降低高血压病人的心肌缺血发生率

  23. β－阻滞药围术期心脏的保护作用 • Managano 和Wallace：β－阻滞剂可以改善缺血性心脏病的预后 • Raby：艾司洛尔可以降低缺血的发生率 • Poldermans强调，β－阻滞剂可降低围术期心脏事件，改善近期的死亡率

  24. β－阻滞药围术期心脏的保护作用 • 北京阜外心血管病医院麻醉科从90年起术中尝试使用β－阻药处理心脏事件，取得的效果挑战了对心脏事件处理的传统观念 • 95年开始β－阻药渐渐成为CABG围术期处理心脏事件的常用药物 • 96年6月后， β－阻滞药开始作为冠心病术前用药。现已在某些瓣膜病、先心病、大动脉瘤术前用药中广泛应用 • β阻滞药已成为心脏手术中困难复苏非常规处理的主要药物

  25. β－阻滞药围术期脑保护作用 • Newman：CABG中应用β－阻滞剂，卒中发生率为1.9％，未用者为4.3％ • β－阻滞剂治疗的病人，意识模糊、谵妄和一过性缺血发作的发生率为3.9％，未用者为8.2％ • 比较2575例CABG的转归证实了术中β－阻滞剂的脑保护作用

  26. β－阻滞药降低手术死亡率和病残率(n=629877) 用-阻滞剂 不用-阻滞剂 相对危险 P 值 总死亡率 2.8% 3.4% 0.80 0.78 ~ 0.82 中风致残率 1.6% 1.7% 0.93 0.89 ~ 0.96 肾功能衰竭 3.4% 3.8% 0.87 0.85 ~ 0.89 再手术率 4.9% 5.3% 0.94 0.92 ~ 0.96 通气时间延长 5.6% 6.6% 0.85 0.83 ~ 0.87 （ 48h） 老年/女性/慢阻肺/糖尿病/和中度CHF者均同样受益 JAMA,2002; 287: 2221-2227

  27. -阻滞剂降低高危病人手术死亡率 受体阻滞剂组 安慰剂组 P值 （n=99） （n=101） 总6个月0.0% 8.0% <0.001 死 亡第1年3.0% 10% =0.005 率 第2年10% 21% =0.019 N Engl J Med 1996;335:1713-20

  28. -阻滞药治疗围术期心律失常

  29. β－阻滞剂治疗心律失常 • β－阻滞减缓窦性心律及异位起搏点频率 • 延长房室结功能不应期 • 延缓异常旁道中的前向和逆行传导 • 阻断肾上腺素能刺激：降低自律性，打断折返环 • 缺血状态下能提高心室颤动的阈值 • 抗心肌缺血亦为治疗心律失常的药理学基础

  30. β－阻滞剂治疗心律失常的临床应用 • 洋地黄中毒、嗜铬细胞瘤 • 急性心肌缺血引起的心律失常 • 减慢窦速、房颤、室上性心动过速的室率 • 预防阵发性心律失常（活动、预激） • 血管扩张药引起的心动过速

  31. -阻滞药治疗室上性心动过速 • 治疗心房颤动、心房扑动和房性心动过速时降低心室率的效果优于地高辛 • 可将心动过速转复为窦性心律 • 有助于二尖瓣狭窄心率快的患者减轻肺充血

  32. －阻滞剂 抗心律失常药P值 (n=32 ) (n=51) 病死率 3.0% 18% <0.005 室性心律失常 12.5% 56.9% <0.001 -阻滞药治疗室性心律失常(腹主动脉瘤手术) Circulation. 1987;76(suppl3,pt 2):III-1-7

  33. 病例三 • 主动脉瓣置换、二尖瓣成型（72岁） • 关胸时发现心脏破裂再次转机 • 手术修补破裂的心室，心脏复跳后仍出血 • 手术修补破裂的心室，二尖瓣置换 • 停机后心脏纱布压迫止血回ICU • 术后第3天出现室性早搏

  34. 处理 • 利多卡因静注无效 • 负荷剂量胺碘酮150mg血压下降，室早未见减少

  35. 治疗经过 • 美托洛尔1mg，室早减少不明显，血压无变化 • 美托洛尔1mg，室早减少 • 胺碘酮30+20mg，室早消失，静脉胺碘酮少量维持 • 二小时内无心律失常，停药 • 病人直到出院未再出现心律失常

  36. β－阻滞治剂治疗心力衰竭的机理 • 抑制心衰病人β受体脱敏感 • 降低儿茶酚胺对心肌的毒性 • 减少心肌细胞的能量消耗

  37. β－阻滞剂其它治疗作用 • 改善肥厚性心肌病的左室功能，缓解左室流出道梗阻 • 降低甲亢病人的心率、改善脉压、阵颤、反射亢进、突眼等症状 • 降低肝硬化食道静脉曲张出血率，延长存活时间

  38. -阻滞药围术期应用现状

  39. 北美胸外科协会成人心脏外科数据库资料 总计629,877例手术 • 1996年到1999年，手术前-受体阻滞剂的总使用率从50%增加到60%（P<0.001） • 各医院的使用率有较大差别（<20% ~ 85%） • 术前-阻滞剂使用率越高的医院，围手术期死亡率越低 JAMA,2002; 287: 2221-2227

  40. Sohmidt等调查中发现：158例非心脏手术，67例应该给予β－阻滞剂，但仅37%(25例)得到治疗Sohmidt等调查中发现：158例非心脏手术，67例应该给予β－阻滞剂，但仅37%(25例)得到治疗 • 加拿大麻醉医师的调查：93%认为β－阻滞剂对冠心病人有利，但仅57%医师在术中应用。只有34%能坚持术后应用 • -阻滞药的认识及围术期的应用不够充分，许多病人不能受益

  41. 麻醉医师-阻滞药方面面临的问题 • 静息心率控制在50~60bpm的理念是否安全 • 术前是否需要停药 • 术中和术后是否需要继续应用？剂量 • 是否对预后有不利影响 • 卡维地洛在围手术期的应用是否能够提供和选择性β1－阻滞剂同样的益处？卡维地洛与现有的麻醉药物的相互作用如何？是否对预后有不利影响

  42. 围术期应用-阻滞药的作用 • 显著减少围术期高危患者心肌缺血 • 显著减少围术期高危患者心肌梗死 • 显著减少围术期高危患者心律失常 • 显著减少围术期高危患者心源性死亡 • 显著减少围术期高危患者总死亡率

  43. 围术期哪些高危人群需要应用-阻滞药 • 缺血性心脏病 • 心肌梗死、心绞痛、运动试验阳性、舌下含服硝甘、 • ECG上有Q 波、PCI、CABG等病史 • 脑血管病 • TIA、卒中发作病史 • 需胰岛素治疗的糖尿病 • 慢性肾功能不全（血肌酐2.0mg/Dl, 177mol/L） • 外科高风险手术（胸腹腔和大血管手术等）

  44. 围术期哪些高危人群需要应用-阻滞药 • 无明确心肌缺血病史但有以下2条或以上高危因素者 • 年龄65岁或以上者 • 高血压 • 吸烟者 • 血清总胆固醇>240mg/dL(6.2mmol/L) • 有糖尿病但尚未需要胰岛素治疗者

  45. 围术期使用-阻滞药的禁忌症(相对性) • 严重心功能不全 • IIº、 IIIº AVB • 心率<50bpm • 支气管哮喘

  46. 围术期应用-阻滞药推荐方案(术前) • 没有长期服用受体阻滞剂 • 术前数天或数周口服倍他乐克50-100mg/d、阿替洛尔50-100mg/d或比索洛尔5-10mg/d • 将静息心率逐渐控制在50-60bpm（<70bpm） • 已经长期口服受体阻滞剂 • 继续服药，必要时调整剂量使心率达到靶目标 JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines

  47. 围术期应用-阻滞药推荐方案(术中) • 无论是否长期服用-受体阻滞剂，麻醉前30min • HR  55bpm, SBP  100mmHg • 无心功能不全，IIIº AVB和支气管哮喘 • 缓慢静推美托洛尔5mg，观察5min，若病人心率未达50~60bpm，继续静注美托洛尔直至心率达标 JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines

  48. 围术期应用-阻滞药推荐方案(术后) • 若病人不能口服药物 • 血液动力学稳定: 每天2次静注美托洛尔5-10mg使心率达标 • 血液动力学不稳定：小剂量美托洛尔或艾司洛尔静注，继后艾司洛尔50-200g/kg/min使心率达标 • 若病人可口服药物 • 没有长期用药指征者在整个住院期间或最长达1个月口服治疗，剂量逐渐递减直至停药 • 有长期用药指征者按照目标心率调整剂量持续治疗 JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines

  49. 安全静注β－阻滞药推荐方案（心内科） • 心率 >60 bpm • 收缩压>100 mmHg • 房室传导阻滞 < 240 msecs • 无支气管哮喘 (轻中度COPD可以使用) • 肺底部罗音不超过10cm，但同时需与利尿剂联合应用

  50. 北京阜外医院围术期静注β阻滞药安全方案 • 深静脉给药 • 缓慢注射 • 注药中密切观察心率和血压的变化 • 小剂量叠加 • 心率或血压有下降趋势停止注药

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