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心脏电生理检查的基本技术和方法

心脏电生理检查的基本技术和方法. 北京红十字朝阳医院心脏中心 商丽华. 电生理检查的内容及目的. 记录自身心律或起搏心律时心内的电活动 分析房室传导系统、心房和心室的电生理特征 推理判断，对心律失常作出正确诊断. 电生理检查目的. 研究心律失常的发生机制 选择心律失常的治疗方法 筛选有效的抗心律失常药物 为介入性治疗方法（射频消融，永久起搏器， ICD ）选择适应症和恰当的功能参数 为心律失常的外科治疗提供必要依据 对心动过速的起源或房室旁路作出精确定位. 血管穿刺技术. 股静脉和股动脉穿刺技术 了解腹股沟区的解剖关系 在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动

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心脏电生理检查的基本技术和方法

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Presentation Transcript

  1. 心脏电生理检查的基本技术和方法 北京红十字朝阳医院心脏中心 商丽华

  2. 电生理检查的内容及目的 • 记录自身心律或起搏心律时心内的电活动 • 分析房室传导系统、心房和心室的电生理特征 • 推理判断，对心律失常作出正确诊断

  3. 电生理检查目的 • 研究心律失常的发生机制 • 选择心律失常的治疗方法 • 筛选有效的抗心律失常药物 • 为介入性治疗方法（射频消融，永久起搏器，ICD）选择适应症和恰当的功能参数 • 为心律失常的外科治疗提供必要依据 • 对心动过速的起源或房室旁路作出精确定位

  4. 血管穿刺技术 股静脉和股动脉穿刺技术 • 了解腹股沟区的解剖关系 • 在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动 • 在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉 • 在股动脉内1cm处左右穿刺股静脉

  5. 锁骨下静脉穿刺法 • 采用锁骨下穿刺 • 选择锁骨中点偏外侧 • 第一肋骨上缘进针 • 针尖指向胸锁关节至环状软骨之间 • 与皮肤呈30o角度

  6. 颈内静脉穿刺法 • 解剖部位：胸锁乳突肌下的颈内动脉鞘内，鞘的外侧是颈内静脉，内侧是颈总动脉，二者之间稍后方有迷走神经。 • 穿刺点：胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角间隙顶端 • 针尖指向同侧乳头 • 与皮肤呈30o~45o角度

  7. 导管的选择和放置

  8. 标测电极导管的选择 • Cordis公司，Diag公司，Boston Scientific (EPT) ，Bard 公司，Medtronic公司的电极导管 • 电极间距：10mm，5mm，2mm • 电极导管顶端弯度不同 • 冠状动脉电极导管 • 心室电极导管 • 希氏束电极导管 • 心房电极导管

  9. 标测电极的放置位置(1) • 右心房：右房后侧壁上部与上腔静脉交界处是常用的记录和刺激部位，此外可选中右房，低右房等 • 右心室：右室心尖部是常选的部位，此外可根据需要选择右室流出道或右室流入道 • 左心房：经未闭卵圆孔、房间隔缺损或房间隔穿刺方法 • 左心室：根据需要选择不同部位

  10. 标测电极位置的放置(2) • 希氏束： • 常位于房间隔的右房侧下部，靠近三尖瓣口的上部 • 将电极导管送入右心室再缓慢回撤 • 使导管顶端靠近三尖瓣口的上部和背侧的右房壁

  11. 标测电极导管的放置(3) • 冠状窦 • 取右前斜位30o • 先将导管顶端抵到三尖瓣环中下三分之一处 • 逆钟向旋转导管 • 见导管上下跳动将导管送入

  12. 希氏束电图 • 在希氏束记录到位于A波与V波之间的电位 • 电位呈双相或三相尖波称为H波 • H波时限10～25毫秒

  13. 希氏束、右束支与房室结波的鉴别(1) • 时限：房室结波50ms，希氏束10～25ms，右束支10ms • 频速、振幅：房室结波低频低振幅。希氏束和右束支呈高频高振幅，为快速上升的尖耸波 • 以逐渐增快的频率起搏心房，A-H，A-RB间期可逐渐延长，或出现Wenckebach周期；A-N可延长和仅有不显著延长

  14. 希氏束、右束支与房室结波的鉴别(2) • H-V为35～55ms，H-RB30ms • 希氏束起搏 • 在多个导联上QRS和T波的时限和形态与窦律一致 • 刺激信号至V波=H-V间期

  15. 希氏束电位记录的注意事项 • 解剖学上希氏束的近端开始于三尖瓣的心房一侧 • 最近端的希氏束电位应伴以最大的心房电位 • 最好选用多电极导管，间距5mm

  16. 心内传导间期 • P-A间期：从P波起始点至希氏束电图上A波起始点。代表右房内传导时间，平均40ms • A-H间期：自房间隔下部经房室结至希氏束的传导时间。在希氏束电图上自A波最早点至希氏束电位起始处。代表房室结的传导时间，平均60～130ms。（易受植物神经因素影响）

  17. 心内传导间期（2） • H间期：自希氏束电位起始点至该电位的终止点。代表希氏束内传导时间，平均10～25ms • H-V间期：自希氏束起始点至体表心电图QRS波的最早起始处。代表希-浦系统内的传导时间，平均35～55ms

  18. 程序刺激的方法 • 程序刺激：为进行电生理检查而事先设定的刺激方式 • 基本要求： • 部位：常选用高右房和右室心尖端 • 信号：直流电方波 • 脉宽：2ms • 强度：以舒张期起搏阈值的两倍为宜 • 药物：停用各种抗心律失常药物5个半衰期

  19. 刺激方法（1） • 分级递增刺激（增频刺激） • 以周长相等的刺激作连续刺激（S1-S1）持续10～60s不等。 • 以比前一次周长较短（频率较快）的周期作连续刺激。 如：500ms－400ms－350ms－300ms－280ms－260ms • 至房室传导阻滞或心房心室出现不应期。

  20. 刺激方法（2） • 短阵快速刺激(burst刺激) • 刺激频率在300bpm以上 • 用于诱发或终止某些心动过速(如房扑、房颤)

  21. 刺激方法(3) • 程序期前刺激： 指在自身心律或基础起搏心律中孤立单个或多个早搏(期前)刺激 • S1S2刺激：在S1S2刺激8次后，发放一个S2刺激，逐步减低S1S2的配对间期如：500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340ms • RS2刺激：在感知自身心律4-8次后发放一个期前刺激S2，并逐步减低S2的配对间期

  22. S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，发放2个期前刺激，分别为S2和S3，逐步减低S2S3及S1S2的配对间期为如500/280/280，500/280/270S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，发放2个期前刺激，分别为S2和S3，逐步减低S2S3及S1S2的配对间期为如500/280/280，500/280/270 S1S2及S2S3的起步配对间期为房室不应期+30ms 如：房室不应期500/250ms, 500/280/280ms • S1S2S3S4刺激：在S1S1起搏8次后，发放3个期前刺激，分别为S2S3和S4

  23. 程序刺激的应用（1） • 不应期的测定：适用于房室传导系统的每一部分 • 相对不应期(RRP): 期前刺激引起传导时间延长的最长配对间期 • 有效不应期(ERP):期前刺激引起传导阻滞的最长配对间期 • 功能不应期(FRP): 期前刺激引起的最短配对间期

  24. 不应期测定的影响因素 • 刺激的电流强度： 刺激强度增大，心房心室不应期缩短 • 起搏周长： 心房、希-蒲系统和心室随起搏周长缩短ERP也缩短 房室结随起搏周长的缩短，ERP反而延长

  25. 程序刺激的应用(2) • 房室、室房传导顺序的测定 前向传导：高右房希氏束左右束支 左、右心室  左心房 逆向传导：心室希氏束邻近心房、 冠状窦右、左心房

  26. 程序刺激的应用(3) • 房室结传导功能检查 I型反应：随S1S1逐渐缩短，A-H逐渐延长，H-V无变化，最后阻滞发生在房室结或心房本身 II型反应：随S1S1逐渐缩短，先为A-H逐渐延长，后出现H-V延长，阻滞常发生在房室结

  27. 程序刺激的应用(4) III型反应：先出现A-H延长，当S1S1达临界联律间期，H-V突然明显延长 文氏点：分级递增刺激心房，产生房室结II度文氏传导的最低起搏频率

  28. 窦房结功能测定 • 窦房结恢复时间(SNRT) 用较窦性心律快的起搏频率刺激右心房上部，持续30-120s，突然停止刺激，计算从最后一个心房刺激引起的心房激动P’波开始，至第一个恢复的窦性心律的P波之间的距离

  29. 注意 • 刺激部位：常选择高右房 • 刺激强度：起搏阈值的2倍 • 刺激时间：常用30秒 • 刺激频率：常用500ms(120次/s) 450ms 400ms(150次/s)

  30. 结果分析(1) • SNRT: 正常值1400ms • CSNRT: (校正的窦房结恢复时间) CSNRT=SNRT-PP间期(窦律) 正常值：<550ms

  31. 结果分析(2) • 继发性长间歇：快速刺激停止后第二个以后的窦性周期长于第一个窦性周期 • 窦房传导阻滞型：快速刺激停止后，有窦性周期延长并是自身窦性周期的倍数 • 自律性受抑制型：刺激停止三个以上的窦性周期都很长，间或出现房性逸搏、交界逸搏 继发性长间歇：在普通人 占11。4%，病窦41-68%，窦房阻滞91.7%

  32. 结果分析（3） • 心房快速刺激停止后的第一个出现的是心房、交界性或心室逸搏 • 迷走神经张力过高或窦房结本身的病变使其功能受抑 • 刺激停止后窦房结对次级起搏点的超速抑制解除 • 出现交界性、室性逸搏心律

  33. 结果分析（4） • 慢快综合征 • 快速刺激抑制了窦房结功能 • 次级起搏点心肌应激性增加而出现早搏 • 早搏正遇心肌某处的相对不应期引发缓慢传导和单向阻滞，构成折返条件，出现室上速。房颤、房扑

  34. 结果分析（5） • 阿托品试验 用于鉴别迷走神经张力过高和固有窦房结病变的缓慢心律失常 阿托品试验阳性：可使SNRT和CSNRT缩短

  35. Strauss法（程序期前刺激法） 感知窦性心律心房波，再给予不同配对间期的心房期前刺激，观察期前刺激后的回复周期，分析II区回复周期。 II区回复周期包括3个内容 （1）心房至窦房结的逆传时间 （2）窦房结的自律周长 （3）窦房结至心房的传导时间

  36. I区：在A1-A1间期范围内，回归周期A2-A3是完全代偿。(A1-A2)+(A2+A3) = 2(A1-A1) • II区：在A1-A1间期范围内，窦性起搏点发生重建，引起A2-A3延长，呈不完全代偿。(A1-A3) < 2(A1-A1) • III区：在A1-A1间期范围内，A2-A3短于A1-A1，(A1-A2)+(A2-A3)=A1-A1为完全性插入 • IV区：窦房结折返所致(A1-A2)+(A2-A3) < A1-A1

  37. 窦房传导时间（Sinoartial Conduction Time SACT） 通过对心房期前刺激的反应推算窦房结传导时间 窦房结对心房早搏的四区反应 设自身窦律或基本起搏心律为A1，早搏为A2，早搏后第一个窦性P波为A3，A1-A2间期为回复周期。

  38. SACT(窦房传导总时间)=A2A3-A1A1 正常值: SACT<300ms 假设:房-窦逆传时间等于窦房结传导时间 SACT=1/2(A2A3-A1A1)

  39. Narula法(心房连续刺激法): 用此窦性心律快5-10bpm的频率连续刺激心房8-10次, 停止后观察心房的回复周期 设A3A4为心房刺激停止后第一个P-P间隔 当A3A4>A1A1时 SACT(窦房传导时间)=A2A3-A3A4 SACT=1/2(A2A3-A3A4)

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