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SINDROME M alnutrición I nflamación A terosclerosis

SINDROME M alnutrición I nflamación A terosclerosis. DRA ANNA KALUGUINA DE YRIGOIN NEFROLOGÍA HNAAA. MARCADORES DE MALNUTRICIÓN (ALBUMINA) E INFLAMACIÓN (PCR) PREDICEN LA MORTALIDAD. …PERO LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MALNUTRICIÓN NO SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN IRCT.

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SINDROME M alnutrición I nflamación A terosclerosis

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Presentation Transcript

  1. SINDROME MalnutriciónInflamación Aterosclerosis DRA ANNA KALUGUINA DE YRIGOIN NEFROLOGÍA HNAAA

  2. MARCADORES DE MALNUTRICIÓN (ALBUMINA) E INFLAMACIÓN (PCR) PREDICEN LA MORTALIDAD

  3. …PERO LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MALNUTRICIÓN NO SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN IRCT

  4. FACTORES DE RIESGO EN IRCT • TRADICIONALES:EDAD AVANZADA HIPERTENSION DIABETES MELLITUS TABAQUISMO DISLIPIDEMIA • NO TRADICIONALES:INFLAMACION STRESS OXIDATIVO DISFUNCION ENDOTELIAL CALCIFICACIONES VASCULARES HOMOCISTEINA PRODUCTOS FINALES DE GLICACION AVANZADA

  5. HIPOTESIS DEL SINDROME MALNUTRICION-INFLAMACION-ATEROESCLEROSIS (MIA) CITOQUINAS ESTRESS OXIDATIVO ESTRESS CARBONIL TOXINAS URÉMICAS ATEROESCLEROSIS INFLAMACIÓN MALNUTRICIÓN

  6. MARCADORES DE INFLAMACIÓN • MAYORES: PROTEINA C-REACTIVA, AMILOIDE SÉRICO A Y C • MENORES: - FACTORES DE COAGULACIÓN: FIBRINÓGENO, PROTROMBINA, FACTOR VIII, PLASMINÓGENO. - COMPONENTES DE COMPLEMENTO: C1S, C2, FACTORES B, C3, C4, C5, C9, PROTEINA FIJADORA DE 4B, INHIBIDOR DE C1 - PROTEINAS TRANSPORTADORAS: FERRITINA, CERULOPLASMINA, HAPTOGLOBINA, a1-GLICOPROTEINA ÁCIDA, HEMOPEXINA - INHIBIDORES DE PROTEASA: a1-ANTITRIPSINA, a1-ANTIPLASMINA, a1-ANTIQUIMOTRIPSINA, COFACTOR DE HEPARINA II, INHIBIDOR DE ACTIVADOR DE PLASMINÓGENO 1.

  7. LOS PACIENTES CON IRC MODERADA Y SEVERA SE PRESENTAN CON MARCADORES INFLAMATORIOS ELEVADOS (PCR Y IL-6) EN NIVELES SIMILARES A LOS DE LOS PTES EN HD, LO QUE PROPORCIONA LA EVIDENCIA DE RESPUESTA DE FASE AGUDA QUE EXISTE YA EN ESTAS FASES DE LA ENFERMEDAD. • LOS PACIENTES EN HD PRESENTAN NIVELES MENORES DE LIPIDOS COMPARANDO CON LOS NO DIALISADOS, Y ESTOS NIVELES SE CORRELACIONAN CON PCR Y IL-6…

  8. POSIBLES CAUSAS DE INFLAMACIÓN EN IRCT IRCT: • Reducción de la depuración renal de citoquinas • Acumulación de AGEs • Factores genéticos • ICC • Ateroesclerosis per se • Infecciones no reconocidas CAUSAS ADICIONALES EN HD: • Infecciones de acceso vascular • Bio-incompatibilidad de la membrana • Endotoxinas de líquido contaminado CAUSAS ADICIONALES EN DP: • Peritonitis • Bio-incompatibilidad de soluciones de DP

  9. CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS ESTAN ELEVADAS EN IRCT Y PREDICEN LA MORTALIDAD

  10. FACTORES NO RELACIONADOS A DIALISIS: FACTORES GENÉTICOS FRR ICC COMPLICACIONES INFECCIOSAS CORONARIOPATÍA RESISTENCIA A INSULINA INCREMENTO DE GRASA CORPORAL FACTORES RELACIONADOS A DIÁLISIS: BIOINCOMPATIBILIDAD CONTAMINACIÓN DE LÍQUIDO DE DIÁLISIS RETROFILTRACIÓN CAUSAS DE ELEVACIÓN DE NIVEL DE CITOQUINAS EN IRCT

  11. REACTANTES DE FASE AGUDA EN PACIENTES EN DIÁLISIS

  12. Datos de laboratorio de 109 pacientes bien- y malnutridos en prediálisis

  13. CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRCT • Disminución de ingesta proteico-calórica (anorexia, hospitalizaciones frec., vaciamiento gástrico anormal, medicaciones) • Comorbilidades (DM, enfer. Gastrointestinales, respuesta inflamatoria) • Gasto de energia en reposo • Dosis de diálisis inadecuada • Membranas bioincompatibles • Pérdidas de nutrientes(proteinas y/o aminoácidos) en diálisis • Trastorno metabólico y hormonal (acidosis metabólica, hiperparatiroidismo, resistencia a la insulina y hormona de crecimiento, hiperleptinémia)

  14. ¿EXISTE ALGUNA RELACIÓN ENTRE LASCITOQUINAS PROINFLAMATORIAS, ATEROESCLEROSIS Y MALNUTRICIÓN?

  15. IL-6 ES LA CITOQUINA PROATEROGÉNICA • EN RATONES LA INFUSIÓN DE IL-6 INDUCE LA ATEROESCLEROSIS • IL-6 ALTERA LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA Y LA FUNCIÓN ENDOTELIAL • HAY INCREMENTO DE LA EXPRECIÓN DE IL-6 EN LA FASE FIBROSA DE LA PLACA ATEROMATOSA • IL-6 ES EL ESTIMULADOR PRIMARIO DE SICAM-1, QUE REGULA LOS PROCESOS DE ATRACCIÓN Y MIGRACIÓN DE LOS LEUCOCITOS A TRAVÉS DE LA PARED ENDOTELIAL

  16. EFECTOS DE IL-6 EN EL ESTADO NUTRICIONAL IL-6 ACTUA SINÉRGICAMENTE CON TNF-a E IL-1 EN REGULAR EL RNAm DE ALBUMINA E INHIBIR LA SINTESIS DE ALBUMINA IL-6 PUEDE INHIBIR EL APETITO DIRECTA- O INDIRECTAMENTE (S-LEPTINA?)

  17. CAUSAS DE ECV EN PACIENTES EN DIÁLISIS (ROMPECABEZAS) ESTRESS OXIDATIVO DISFUNCIÓN ENDOTELIAL INFLAMACIÓN

  18. MIELOPEROXIDASA (MPO) :ENLACE ENTRE EL ESTRESS OXIDATIVO, DISFUNCIÓN ENDOTELIAL E INFLAMACIÓN? • MPO (UNA DE MAS ABUNDANTES GLUCOPROTEINAS DEL FAGOCITO) ES SECRETADA POR LOS NEUTRÓFILOS ACTIVADOS DURANTE LA DIFERENCIACIÓN MIELOIDE. PARTICIPA EN DEFENZA INMUNE DEL ORGANISMO. • MPO GENERA SERIE DE OXIDANTES DIFUSIBLES Y ES CAPAZ DE INICIAR LA PEROXIDACIÓN LIPIDICA. • LOS OXIDANTES PRODUCIDOS POR MPO CONTRIBUYEN AL INCREMENTO DEL ESTRESS OXIDATIVO EN IRCT. • EL ÓXIDO NÍTRICO (NO) MODULA LA ACTIVIDAD CATALÍTICA DE MPO Y SIRVE COMO SUBSTRATO FISIOLÓGICO PARA MPO.

  19. ROL HIPOTÉTICO DE MPO EN GÉNESIS DE ATEROESCLEROSIS ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA OTROS FACTORES (VIT E) ACTIVACIÓN DE NEUTRÓFILOS GENERACIÓN DE OXIDANTES DIFUSIBLES E INICIO DE PEROXIDACIÓN LIPIDICA SECRECIÓN DE MPO ESTÍMULO INFLAMATÓRIO USO DE NO COMO SUBSTRATO ATEROESCLEROSIS ACELERADA

  20. CAUSAS DE ECV EN IRCT… DISLIPIDÉMIA CALCIFICACIONES VASCULARES TABAQUISMO ANEMIA STRESS OXIDATIVO DISFUNCIÓN ENDOTELIAL HOMOCISTEINA ACTIVACIÓN SIMPÁTICA HVI RESISTENCIA A LA INSULINA INFLAMACIÓN FACTORES AUN DESCONOCIDOS HIPERTENSIÓN PRODUCTOS FINALES DE GLICACIÓN AVANZADA

  21. TRATAMIENTO DE SINDROME MIA

  22. INFLAMACIÓN: • ESTATINAS (Circulation, 2001; 103:1191 – 3) • IECA (J Am Coll Cardiol. 1999;34:2061 – 7) • VITAMINA E (Free Radic Biol med, 2000;29:290) • STRESS OXIDATIVO • ESTATINAS (J Clin Invest. 2001;108:1429 – 37) • IECA (Circulation. 2001;104:1571- 4) • VITAMINA E (Atherosclerosis. 2000;150:129 – 34) • DISFUNCIÓN ENDOTELIAL • ESTATINAS (J Am Coll Cardiol. 2000;36:410 – 6) • IECA (J Am Coll Cardiol, 1999;34:140 – 5) • VITAMINA E (J Am Coll Cardiol. 2000;36:34 – 102)

  23. ESTATINAS IECA VITAMINA E La inhibición de la expresión de selectina E por fluvastatina se relaciona a bloqueo de FN-kB (Meroni et al Arthritis Rheum 2001) Bloqueo de angiotensina inhibe la actividad de FN- kB (Yoshiyama et al. J Mol Cell Cardiol 2001) Succinato de alfa-tocoferol inhibe la activación de FN-kB (Nakamura et al. Biofactors 1998) INHIBICIÓN DE FN-Kb ES LA RAZON DEL BENEFICIO DE ESTATINAS, IECA Y VITAMINA E

  24. POSIBLE TRATAMIENTO DEL SINDROME MIA: • Rosiglitazona • Talidomida y otros bloqueadores de TNFa • Modificación nutricional: - soya • Bloqueadores de los receptores de IL-1 e IL-6 • HD diaria • Eradicación de infecciones persistentes: - Chlamidia Pneumoniae - Helicobacter Pilori

  25. M U C H A S G R A C I A S

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