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病 情 观 察 和 抢救. 病情观察、抢救和护理. 观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提. 危重患者 : 指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。. 如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等. 危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理. 患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据. 根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的复苏等. 通过分秒必争的抢救，对患者的预后、转归，起着重要的作用.
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病情观察、抢救和护理 • 观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提 • 危重患者: 指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。 • 如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等 • 危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理 患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据 根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的复苏等 • 通过分秒必争的抢救，对患者的预后、转归，起着重要的作用 • 医务人员的职业道德、规范的抢救程序、熟练的抢救技术、急救药品、抢救器材的齐全、良好备用状态是抢救危重患者成功的组织保证
第一节 病情观察
病情观察 护士工作在临床第一线 与患者的接触最密切 观察病情变化是护理工作的 一项重要内容 是一项系统工程 它贯穿于护理的全过程 护士必须有高度的责任心 广博扎实的理论知识 丰富的临床经验 敏锐的观察能力 有目的的使用各种感觉器官 借助观察仪器 对患者的生理、心理、症状 体征等进行全面、细心的 观察、记录、分析、判断 可及时、准确地掌握或 预见病情变化 为诊断、治疗和护理提供依据 为危重患者的抢救赢得时间
通过视、触、叩、听等感觉器官观察 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法 通过医疗仪器设备等 • 辅助工具 观察 • 如心电监护仪监测生命 体征 • 血糖检测仪检验血糖等 获取临床监测指标，提 高观察的效果 • 通过交接班、阅读 病历各种检查报告 • 可获取有关病情变 化的信息 通过与患者及其家属朋友等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等 • 生命体征 • 意识状态 • 瞳孔 • 一般情况 • 自理能力 • 心理反应 病情观察 观察 方法 观察 内容
一般情况 疾病可使人的面容与表情 发生变化 如面颊潮红 面色苍白 表情淡漠 双目无神等 某些疾病发展到一定程度 可出现特征性面容与表情 • 如大叶性肺炎呈急性病容 • 恶性肿瘤晚期呈慢性病容 • 大出血休克呈病危病容 • 风湿性心脏病呈二尖瓣病容 • 破伤风患者呈苦笑面容等 应观察皮肤的弹性、颜色 温度、湿度、完整性 有无出血、皮疹、水肿 黄疸和紫绀等情况 表情与面容 疾病影响患者的姿势体位 如急性腹痛时患者双腿蜷曲 借以减轻疼痛； 极度衰弱的患者因不能自行 调换或变换肢体的位置 呈被动卧位 长期卧床时，观察有无肌肉萎缩 肌腱及韧带退化、关节强直等 • 饮食对疾病的诊断 治疗有重要意义 • 应观察患者饮食情况 如食量的多少、饮食习惯 有无特殊嗜好等 根据皮肤、毛发、皮下脂肪 肌肉的发育情况综合判断 患者的营养状态 危重患者分解代谢增强 机体消耗大，应观察进食 进水量是否能满足机体的需要 注意观察患者 呕吐的时间、方式、 呕吐物的性状、颜色 、气味、量 次数及伴随症状等 观察排泄物 （粪、尿、汗液、痰液等） 性状、量、颜色、 气味、次数 以及有无尿潴留、 便秘、大小便失禁等 皮肤与粘膜 姿势与体位 饮食与营养 呕吐物 与排泄物
生命体征 • 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。 • 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定。 • 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 体温 应观察温度高低、热型及其伴随症状。 • 若体温低于35℃ • 或突然升高达40℃以上 • 提示病情严重。 脉 搏 应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。 呼 吸 应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼 吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min， 都是病情严重的征象 血 压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异 脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特 殊意义。若舒张压持续高于95mmHg 以上， 或收缩压持续低于90mmHg 以下或血压时高 时低，均为异常的表现
意识状态 正 常 人 凡能影响大脑功能的疾病， 均会引起不同程度的意识改 变这种状态称为意识障碍 意识障碍的患者表现为兴奋 不安、思维混乱、情感活动 异常、无意识动作增加、语 言表达能力减退或异常等 一般可分为 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意 识 障 碍 嗜睡是轻度意识障碍 昏迷则是严重的意识障 碍，也是病情危险的信 号，按其严重程度可分 为 浅昏迷和深昏迷。 对意识状态的观察 应根据患者的语言、 行为、神经反射、 强刺激反应以及生命 体征、血标本检验等 来判断有无意识障碍 及其程度 • 意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。 意 识 障 碍 的 程 度 意 识 障 碍 的 观 察
瞳 孔 瞳孔直径 >5mm称瞳孔散大 常见于 颅内压增高 颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态 • 瞳孔变化是许多颅内疾病、 • 药物中毒等病情变化的一个重 • 要指征。 • 应观察瞳孔的大小、形状、 • 对光反应与对称性 瞳孔直径 <2mm称瞳孔 缩小 • 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 • 两侧对称、相等， • 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 • 2.5mm ~5mm。 正 常 瞳 孔 常见于 有机磷 农药中毒 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物 中毒 • 双侧瞳孔散大 • 双侧瞳孔缩小 • 两侧瞳孔大小不等 • 瞳孔对光反应消失 异 常 瞳 孔 的 变 化 两侧瞳孔 大小不等 提示脑疝早期 瞳孔对光 反应消失 常见于 危重或 深昏迷 患者
危重患者的抢救 • 抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧急的任务，必须争分夺秒 • 护士应从思想上、组织上、物质上、技术上做好充分准备，常备不懈。 • 遇有危重患者要当机立断，积极配合抢救。
抢救方位图 1 2 3 10 4 9 8 5 7 6 1、心电监护仪 2、3、辅助抢救医生 4、抢救车 5、主抢救护士 6、主抢救医生 7、呼吸机 8、氧气 9、插灯 10、吸引器
抢救设备 • 抢救室 • 抢救床 • 抢救车 • 抢救器械
抢救室 • 病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内 • 室内光线充足，安静、整洁、宽敞。
抢救床 • 以能升降的活动床为佳，另备木版一块，作心脏按压时使用。
抢救车 • 抢救车内放以下物品 • 急救药品 • 无菌物品 • 其它用物
急救药品 • 常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。
无菌物品 • 如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。
其它用物 • 消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。
抢救器械 供氧装置 吸痰器
除颤器 心电 监护仪 呼吸机、
呼吸机 洗胃机
简易呼吸器 注射泵
“五定” • 为了不贻误抢救时机，一切抢救药品、器械应做到“五定” 定品种 定数量 定地点 定期消毒 定期检查维修
心肺复苏 • 指对心跳和（或）呼吸骤停者在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能。 • 1、基本生命支持。 • 2、进一步生命支持。 • 3、持续生命支持。
心跳、呼吸骤停的判断 • 1、意识丧失。 • 2、大动脉搏动消失。 • 3、呼吸停止。 • 4、瞳孔散大。 • 5、其他：
拍摇患者并大声询问，手指甲掐压人中穴约五秒，如无反应表示意识丧失。这时应使患者水平仰卧，解开颈部钮扣，注意清除口腔异物，使患者仰头抬颏，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。 意识丧失 呼吸停止
检查心脏是否跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用2-3个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不超过10秒。 大动脉搏动消失
心跳 、呼吸骤停的原因 • 1、心源性心跳骤停。 • 2、非心源性心跳骤停。
实施 • 一、基本生命支持（ BLS）。 • 1、开放气道：仰面抬颌法，仰面抬颈法， 抬举下颌法，。 • 2、人工呼吸：口对口人工呼吸，口对鼻人工呼吸，口对口鼻人工呼吸，气管插管。 • 3、胸外心脏按压：部位，手法，深度，频率 • 二、进一步生命支持（ALS）。应用辅助设备建立和维持有效呼吸和循环。 • 三、持续生命支持（PLS）。脑复苏，防治脑水肿。
如患者停止心跳，抢救者应握紧拳头，拳眼向上，快速有力猛击患者胸骨正中下段一次。此举有可能使患者心脏复跳，如一次不成功可按上述要求再次扣击一次。
4、如果患者口中有呕吐物或分泌物填塞，要用双手轻轻将其头部偏向一侧。（颈椎有损伤者禁止搬动头部）4、如果患者口中有呕吐物或分泌物填塞，要用双手轻轻将其头部偏向一侧。（颈椎有损伤者禁止搬动头部） 5、用食指伸进患者口中将分泌物清理干净。有条件可将纱布包住食指，再做清理。
6、畅通呼吸道：仰额举颏法，一只手张开置于患者前额部，下压前额，另一只手的食指和中指伸开，置于患者下颏，上抬下颏，使患者气管成一条直线。
8、如果患者没有任何反应，也没有呼吸，立即开始进行心肺复苏。8、如果患者没有任何反应，也没有呼吸，立即开始进行心肺复苏。 首先：一只手将患者鼻孔捏闭，将施救者的口包住患者的口，向其吹两口气，大约每口气800ML左右。吹气间期时将手松开，看患者有无气流从口鼻中呼出。即人工呼吸
在保持患者仰头抬颏前提下，抢救者将患者鼻孔闭紧，用双唇密封包住患者的嘴，做两次全力吹气，同时用眼睛余光观察患者胸部，操作正确应能看到胸部有起伏并感到有气流逸出。在保持患者仰头抬颏前提下，抢救者将患者鼻孔闭紧，用双唇密封包住患者的嘴，做两次全力吹气，同时用眼睛余光观察患者胸部，操作正确应能看到胸部有起伏并感到有气流逸出。 每次吹气间隔1.5秒，在这个时间抢救者应自己深呼吸一次，以便继续口对口呼吸，
10、在此点之上2～3CM处，将这只手的掌根放在这里，五指分开，并翘起，不能贴胸壁，另一只手与其交叉。此时施救者跪于地上，双上臂和前臂伸直，垂直于患者胸壁，下压4～5cm，（儿童2～3cm）每分钟100次左右。按压次数与人工呼吸次数15：2。如此直至医院急救人员到来。（注意下压力度不要过大，防治肋骨骨折所致的心害。） 10、在此点之上2～3CM处，将这只手的掌根放在这里，五指分开，并翘起，不能贴胸壁，另一只手与其交叉。此时施救者跪于地上，双上臂和前臂伸直，垂直于患者胸壁，下压4～5cm，（儿童2～3cm）每分钟100次左右。按压次数与人工呼吸次数15：2。如此直至医院急救人员到来。（注意下压力度不要过大，防治肋骨骨折所致的心害。）
复苏有效的指征 • 根据心跳、呼吸骤停的判断说明。
二、进一步生命支持（ALS）。应用辅助设备建立和维持有效呼吸和循环。二、进一步生命支持（ALS）。应用辅助设备建立和维持有效呼吸和循环。 • 三、持续生命支持（PLS）。脑复苏，防治脑水肿。
