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麻醉失误的防范 及麻醉安全

麻醉失误的防范 及麻醉安全. 第四军医大学西京医院 熊 利 泽. 医院最头痛的问题 医生需要保镖！！！ 我院院士的故事！. 医疗纠纷. 27 岁男性，胫腓骨骨折手术腰麻后截瘫！ 年轻女性剖腹产术后镇痛（ PCA ）截瘫！ 69 岁男性，硬膜外下胆囊切除术至蛛网膜麻醉，术后截瘫（碳酸利多卡因）！ 病人和家属的痛苦！！！. 你想过吗？. 临床麻醉不能有失误 病人安全、结果要好 自己要求的标准要高 麻醉药要恰到好处（特殊病人） 输液也要恰到好处（特殊病人）. 对麻醉医生的要求. 临床麻醉. 出生 3 天（ 2.7 kg ）心脏直视手术

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麻醉失误的防范 及麻醉安全

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Presentation Transcript

  1. 麻醉失误的防范及麻醉安全 第四军医大学西京医院 熊 利 泽

  2. 医院最头痛的问题 医生需要保镖！！！ 我院院士的故事！ 医疗纠纷

  3. 27岁男性，胫腓骨骨折手术腰麻后截瘫！ 年轻女性剖腹产术后镇痛（PCA）截瘫！ 69岁男性，硬膜外下胆囊切除术至蛛网膜麻醉，术后截瘫（碳酸利多卡因）！ 病人和家属的痛苦！！！ 你想过吗？

  4. 临床麻醉不能有失误 病人安全、结果要好 自己要求的标准要高 麻醉药要恰到好处（特殊病人） 输液也要恰到好处（特殊病人） 对麻醉医生的要求

  5. 临床麻醉 出生3天（ 2.7 kg）心脏直视手术 深V置管、输液 桡动脉置管监测 机械通气（潮气量）

  6. 临床麻醉 腹部巨大肿瘤切除术 13岁，38kg（肿瘤20kg) * 麻醉诱导 * 监测技术 * 大出血 （>10000ml)

  7. 临床麻醉 困难气道的处理 清醒插管 纤维支气管镜 有其他选择吗？

  8. 病人利益受损 家庭倍受痛苦 干扰医疗活动 医生利益受损 Why This Topic?

  9. Medication Errors, Worse Than a Crime Ferner RE, Aronson JK. The Lancet 2000;337:947-8 Mishaps in Anesthesia Kugimiya T. 8th Japan-china joint meeting on clinical Anesthesiology, yokohama, Japan 2001 Anesthesia Safety: Model or Myth? Lagasse RS. Anesthesiology 2002; 97:1335 Patient Safety 2003: What have we learned? Where are we going? The OR, the ICU, and Beyond Prielipp RC. IARS 2003 Review Course Lectures 66-73 Hot Topics

  10. 98,000/ 年死于医疗失误 4%住院病人经历1次医疗错误 麻醉原因占一定比例 美国医学研究所估计

  11. 病人安全是麻醉永恒的主题

  12. 让我们回顾一下各国麻醉死亡情况

  13. 100万例麻醉（1987年） 50万例手术总死亡率 0.7 ％ 麻醉所致死亡率1/10,000 麻醉有关死亡率5/10,000 围术期死亡1/ 12与麻醉有关 英国围术期专项调查委员会

  14. 198,103例麻醉(1982) 有关并发症发生率1/2387 麻醉所致死亡率1/13,207 并发症常见：老年、小儿、并存多种疾患、急诊、 手术时间冗长 术后呼吸抑制（50／82）是麻醉死亡最主要的原因 呼吸抑制发生在OR,PACU死亡率29％；在病房70％ 法国卫生部全国麻醉重大并发症调查

  15. 麻醉死亡率60’s、70’s 、 80’s和90’s分别为1／5,500、1／10,000 、 1／26,000和1/40,000 (Anesth Intensive Care 1997;25:51-9) 麻醉死亡中，20％属低危病人 药物逾量，准备不足，选择错误和 救治不力 澳大利亚

  16. 67年累积161,049麻醉病人 术中心跳骤停73例，死亡23例 麻醉相关心跳骤停33例，死亡7例 麻醉中心跳骤停发生率2.05/10,000 麻醉中死亡率0.43/10,000 日本东京顺天堂大学附属医院

  17. 774所医院（60.3%回答） 793,840例麻醉 术中心脏骤停发生率6.53/10,000 麻醉原因(12%)，术前并发症原因(42.9%)，术中病理(心梗等，22%），外科原因(21.45) 日本麻醉学会的调查(1999)

  18. 101,769例麻醉病人 心跳骤停发生率1.1/10,000 麻醉相关死亡率0.6/10,000 加拿大的一项研究（2001年）

  19. New York 郊区教学医院(92-94) 37,924例麻醉 围术期死亡率1:332 麻醉死亡率1:12,641(0.79/万) New York市区教学医院(95-99) 146,548例麻醉 围术期死亡率1:632 麻醉死亡率1:13,322(0.75/万) 美国(Lagasse)

  20. 34,533例麻醉(1992) 围术期死亡率1:388 麻醉相关死亡率1:388(25.77/万) McKenzie A. S Afr Med J 1996;86(4):338-42 津巴布韦

  21. 沈阳医大24年82,406例麻醉 术中停搏52例(0.6%) 颅脑、心胸和腹部手术占73％ 中国：无全国性麻醉意外调查

  22. 武汉几所医院405,604例麻醉 死亡159例，0.4% 普外41.5%，小儿18.2%，胸外15.7% 全麻死亡1％(103/97002)，硬膜外0.47%(36/761960，骶管0(0/3,364) 呼吸道问题死亡47.2%，休克39%，输血8.8% 手术开始前死亡占10.7％，术中56%，术后 33.3%

  23. 麻醉失误的原因？

  24. 年龄>16岁 91% 非急诊手术 75% ASA I或II 69% 全身麻醉 67% 女性病人 59% ----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175 美国已解决的麻醉医疗纠纷（ 4000例, 1980’S-1995年）

  25. 46%由于下列系统问题引起： （1）呼吸系统 24% （2）仪器设备相关 10% （3）心血管系统 11% ----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175

  26. 呼吸系统相关原因的意外最多见 且后果严重：85%死亡或脑损害 高赔偿：平均US$200,000 72%病人可预防(SpO2 +PETCO2) 原因：通气不足(38%)、ET误入食道 (18%)和困难气道(17%) ----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175

  27. 至1999年，610例 占纠纷15%（1990）和16%（1999） 主要：尺神经、臂丛神经和腰骶神经 ----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175 神经损伤

  28. 罕见（<1%)，后果严重 潜在原因：中心视网膜动脉阻塞(CRAO)、中心视网膜静脉阻塞(CRVO)、前视神经缺血损害(AION)、后视神经缺血损害(PION)、脑皮层视觉通路损害等 ----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175 术后失明（非眼科手术）

  29. 34例分析： PION：55% 平均年龄：54岁 AION：26% 体外循环：23% 俯卧脊柱手术：59% 术前因素：抽烟(55%)、肥胖(52%) 高血压(44%)、动脉硬化(41%) 术中因素：长时间手术(平均9h)、失血(平均2h) 控制性降压(25%) 术后失明（非眼科手术）

  30. 美国1,089,200小儿麻醉 150例心跳骤停发生率1.4/10,000 主要特点：心血管诱因上升(32% vs 13%) 婴幼儿麻醉风险 1/3小儿术前健康 ----Morray JP et al. Anesthesiology, 2000;93:6-14

  31. 心脏疾病（术前未诊断） 困难气道 血容量不足 吸入麻醉剂（氟烷） 琥珀酰胆碱 局麻药误注血管内 过敏反应 ——Mason LJ. Pitfalls and problems in pediatric anesthesia, 2001 ASA Refresher Course Lectures 245 小儿术中心跳骤停的主要原因

  32. 麻醉准备不充分 条件不具备： 臂丛 硬膜外麻醉 臂丛 局麻药中毒 无抢救麻醉机！！！ 麻醉失误的原因(1)

  33. 麻醉选择不当 时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正 并存重要脏器功能未改善 心梗后6个月内择期手术 婴幼儿呼吸系统感染未控制 方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞 疑有气管插管困难行快速诱导 药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药 休克病人应用丙泊酚 人员选择不当 麻醉失误的原因(2)

  34. 麻醉操作失误 气管插管误入食道，一侧支气管 硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔 广泛硬膜下阻滞或全脊麻 局麻药注入血管中毒 臂丛阻滞致全脊麻 手术因素――反射、气栓、脂肪栓 操作损伤：牙齿、脊神经 麻醉失误的原因(3)

  35. 麻醉管理不当 呼吸抑制，呼吸道不通畅 未及时处理低血压，心率减慢 未严密监测病人 过分依赖监测仪 未掌握麻醉机、呼吸机性能 术后拔管时机不当 麻醉失误的原因（4）

  36. 人为原因 责任心不强 专业知识缺乏 性格缺陷 麻醉失误的原因（5）

  37. 责任心不强 气管导管扭折、脱管、接头断开 钠石灰开关 用药错误：司可林/氟杜、付肾/麻黄碱、酒精/糖盐水、普鲁卡因复合液/5％葡萄糖 抽烟 气体连接错误，N2O当O2 麻醉失误的原因（6）

  38. 专业知识欠缺 “艺高人胆大”、“无知更胆大” 硬外穿刺：勇敢往前进 硬外联合腰麻：L1间隙以上穿刺!!! 汉肌松，不给呼吸支持 硬外肌松不佳，琥珀胆碱 危重病人：照样硬外常规 麻醉失误的原因（7）

  39. 专业知识欠缺 知识面窄：类风湿关节炎病人全麻问题 What is 巴米尔？ 阿斯匹林硬外前应停多久？（Plt 正常） SPO2下降的原因？（贫血！） 维持血压的目的是什么？（Balance) 麻醉失误的原因（8）

  40. 性格的缺陷： 要有自信心 过分自信不应该 自己跟自己过意不去 麻醉失误的原因（9）

  41. 麻醉选择不当： a. 化脓性胆管炎，硬膜外麻醉，血压 下降，升压药不敏感，心脏停搏 b. 硬外穿刺血肿截瘫 具体实例（1）

  42. 药物使用不当： a. 大面积烧伤、挤压伤病人，用琥珀胆 碱诱导，血K＋升高 ， 心脏停搏 b. 硬膜外麻醉行胆囊切除术病人，高血 压，反复多次大剂量用降压药（压宁 定），血压不升，心脏停搏 具体实例（2）

  43. 气管插管 a. 气管插管误入食道，病人死亡 b. 气管脱管 c. 气管插入过浅，头过伸脱出 具体实例（3）

  44. 麻醉机故障或失误 a. 2岁小儿，双侧气胸 b. 钠石灰关，CO2蓄积 c. HFJV问题 具体实例（4）

  45. 男性，41岁，90kg，主动脉辨置换术。手术顺利,术毕入ICU，血流动力学平稳。接Bourns Bear 2呼吸机：IMV=8次/min，Vt 1000ml，FiO2 0.80，PEEP 0cmH2O。40s后BP=60/40mmHg。原因？ APSF Newsletter；1998; 13（3）：26-27 具体实例（5）-设备故障

  46. 外科医师会诊考虑： 出血 心脏辨膜并发症 麻醉ICU医师意见: 呼气末气道压逐渐上升，改手控呼吸，100％O2，病人即刻正常 具体实例（5）-设备故障

  47. 具体实例（5）-设备故障

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