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Immunonutrition. Gardellin Marianne CHU de Grenoble. Qu’est ce que c’est ?. L’ajout dans les produits destinés à la nutrition parentérale ou entérale,en quantité supérieure à la normale, de nutriments spécifiques destinés à améliorer les fonctions immunitaires. Les différents nutriments.

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Presentation Transcript
immunonutrition

Immunonutrition

Gardellin Marianne

CHU de Grenoble

qu est ce que c est
Qu’est ce que c’est ?

L’ajout dans les produits destinés à la nutrition parentérale ou entérale,en quantité supérieure à la normale, de nutriments spécifiques destinés à améliorer les fonctions immunitaires

les diff rents nutriments
Les différents nutriments
  • Glutamine
  • Arginine
  • Glycine
  • Taurine
  • Acides gras poly-insaturés oméga 3
  • Nucléotides
  • Probiotiques/Prébiotiques
slide4

DipeptivenR

Glutamine :

Acide aminé conditionnellement essentiel au cours des agressions

- Principale source d’énergie des entérocytes et des lymphocytes Calder, 1995

- Favorise la croissance et l’intégrité des cellules intestinales

Neu et al. 2002

- Précurseur du glutathion, antioxydant intracellulaire

slide5
Arginine:

Acide aminé semi-essentiel

- Indispensable au développement du thymus et des LT

Efron et al, 1991

- Indispensable à l’action des macrophages, augmente l’activité des cellules natural killer Efron & Barbul, 1998

- Favorise la production de l’IL2

- Seul substrat à l’origine du NO Nathan & Xie, 1994; Albina, 1996

- Permet la synthèse des polyamines (la réplication de l’ADN)

slide6
Glycine :

- Réduit la production des substances pro-inflammatoire : TNF  et IL-1

- Augmente la synthèse de IL-10 (anti-inflammatoire) après exposition des monocytes humains au LPS

Spittler et al. 1999, Roth et al. 2003

  • Nucléotides :
  • Stimule l’action des cellules natural killer et des lymphocytes
  • Substrat essentiel des cellules à renouvellement rapide
slide7

Taurine :

  • acide aminé conditionnellement essentiel
  • - Rôle dans le maintien des membranes cellulaires
  • - Diminue la libération du TNF (cytokine pro-inflammatoire)
  • Augmente les capacités antibactériennes des macrophages

Acides gras poly-insaturés oméga 3:

- Précurseur de l’acide eïcosapentaénoïque et de l’acide docosahexanoïque qui donnent les prostaglandines de la série 3 et les leucotriènes de la série 5 : médiateurs anti-inflammatoires.

slide8

Bifidobactéries, lactobacilles

Fructo-oligosaccharides

Probiotiques :

- Complément alimentaire microbien vivant ayant un effet bénéfique sur l’équilibre microbien intestinal de l’hôte.

Prébiotiques :

- Ingrédient alimentaire non digestible ayant une action bénéfique en stimulant sélectivement la croissance et l’activité d’un nombre limité de bactéries de l’intestin.

produits enrichis en immunonutriments disponibles en france

Impact® Novartis

Perative®Abbott

Stresson® Nutricia

Crucial®Nestlé

AlitraQ®Abbott

Protéines % (g·L-1)

22 % (56)

20,5 % (66,6)

24 % (75)

25 % (94)

21 %( 52,5)

Glutamine (g·L-1)

0

0

13

0

15,5

Arginine (g·L-1)

14,1

6,5

6,7

15,0

4,5

Nucléotides (g·L-1)

1,25 + ARN

0

0

0

0

Lipides % (g·L-1)

25 % (28)

25 % (37,4)

30 % (42)

39 % (68)

13 % (15,5)

AGPI n-3 (g·L-1)

1,7

1,6

30 mg

3,6

0

Antioxydants

C, E, βcarotène, zn, se

A, C, βcarotène, zn, se

éléments-traces,A, C, E,

Vit,éléments-traces,βcarotène

0

Taurine (mg·L-1)

0

140

0

150

oui

kcal·mL-1

1

1,3

1

1,5

1

Osmolalité(mOsm·L-)

375

385

420

490

575

Produits enrichis en immunonutriments disponibles en France

Impact

Acides aminés 56

Arginine 14,1

Glutamine 0

Lipides 28

Acides gras n-3 2

Glucides 132

Nucléotides 1,3

est ce que a marche
Est ce que ça marche ?

Pubmed 123 études recensées depuis 1991

Google 3080 références

  • En périopératoire d’une chirurgie programmée
  • Chez les patients en réanimation médicochirurgicale
  • Chez les patients septiques
  • En cancérologie
chez les patients septiques 1

impact

standard

Chez les patients septiques (1)

C. Galbán et al., Crit Care Med, 2000 étude multicentrique, 166 patients septiques APACHE II score > 10, impact/nutrition hyperprotéinée

Diminution de la mortalité, des bactériémies des infections nosocomiales

Pas de différence de la durée de séjour

mor

ta

l

i

t

é

en canc rologie
En cancérologie

Ziegler Clin Nutr 2000:

45 patients ayant bénéficié d’une greffe de moelle

NPT +/- ajout de la L-glutamine IV

Meilleur bilan azoté à 5j

Diminution des complications infectieuses, de la durée de séjour et des coûts.

immunonutrition pourquoi

Études économiques avec Impact®.

études

pathologies

protocoles

résultats

Réduction des couts

Senkal 1997

Chirurgie carcinologique

NED

Complicationstardives

23 248 DM/77 patients

Senkal 1999

Chirurgie carcinologique

5j pre op (PO)

10j post op (NED)

Infectionsnosocomiales

2 084 DM/pt

Gianotti 2000

Chirurgie carcinologique

NED 7j post op

ComplicationsDMS

2 386 €/pt

Études économiques avec la glutamine

Macburney 1994

Greffe de moelle

NPT 27 jGlutamine :0,57 g·kg-1·j-1

Bilan azotéInfections nosocomialesDMS

10 687 $/pt

Griffiths 1997

réanimation

NPT

MortalitéInfections nosocomiales

47 669 $/patient survivant

Dallas 1998

néonatologie

NED

Infectionsnosocomiales

24 095 $/pt

Jones 1999

réanimation

NEDGlutamine :25 g·j-1

Infectionsnosocomiales

7 900 $/pt

Mertes 2000

Chirurgie carcinologique

NPT 5 joursGlutamine :0,5 g·kg-1·j-1

Bilan azotéDMS

2 800 DM/pt

Immunonutrition: pourquoi ?
immunonutrition pour qui
Immunonutrition: pour qui ?

Les différentes méta-analyses :

  • R.J. Beale et al., Crit Care Med 1999; 27: 2799Immunonutrition in the critical ill: A systematic review of clinical outcome

• S.D. Heys et al., Ann Surg 1999; 229: 467Enteral Nutritional Supplementation with Key Nutrients in Patients with Critical Illness and Cancer

• D.K. Heyland et al., JAMA 2001; 286: 944Should Immunonutrition become Routine in Critically Ill Patients?

r j beale et al crit care med 1999
R.J. Beale et al., Crit Care Med 1999

Medline de 1967 à 1998 : 15 études randomisées sélectionnées, 12 analysées en intention de traiter.

- pas d’effet sur la mortalité RR=1,05

- diminution des infections RR=0,6 et 0,48 pour les Xicaux

- diminution de la durée de ventilation de 2,6 j p<0,04

- diminution de la durée de séjour de 2,9 j p<0,0002

s d heys et al ann surg 1999
S.D. Heys et al., Ann Surg 1999

11 études randomisées sélectionnées : comparaison nutrition entérale standard vs immunonutrition (impact et immun Aid)

- diminution des infections

- diminution de la durée d’hospitalisation

- pas de différence pour le taux de mortalité.

d k heyland et al jama 2001
D.K. Heyland et al., JAMA 2001

Medline, Embase, Biosis CIWAHL de 1990 à 2000 : 22 études analysées

Chez les patients de réanimation médicale : pas d’effet de l’immunonutrition. si utilisation d’une petite dose d’arginine : augmentation de la mortalité RR=2,13

ET…

l effet de l immunonutrition sur la mortalit
L’effet de l’immunonutrition sur la mortalité

pas d’effet sur la mortalité RR=1,1

l effet de l immunonutrition sur les complications infectieuses
L’effet de l’immunonutrition sur les complications infectieuses

diminution des infections RR=0,66 sauf chez patients de réanimation médicale RR=O,96

slide26

Canadian Crit Care Clinical Practice Guidelines Committee

JPEN 2003; 27: 355

Medline, Embase, CINAHL Cochrane library jusqu’en aout 2002,

14 études analysées :

Nutrition entérale > nutrition parentérale

A instituer dans les 24-48e h après admission

Utiliser une NE standard sans arginine, +/- huile de poisson pour les patients en SDRA, glutamine pour les patients brûlés et traumatisés.

  • l’immunonutrition entraine:
  • -pas d’effet sur la mortalité
      • pas de différences sur les complications infectieuses(?)
  • -diminution de la durée d’hospitalisation
  • -tendance à une diminution de la durée de séjour en USI
  • -diminution de la durée de ventilation
slide27

Canadian Crit Care Clinical Practice Guidelines Committee

JPEN 2003; 27: 355

« The committee noted the lack of a treatment effect

with respect to mortality and infection (?) in diets

supplemented with Arginine and other nutrients.

• Given the potential harm (increased mortality)

associated with the use of diets supplemented with

Arginine and other nutrients in septic patients

(Literaturangabe) and the increased costs the

committee decided to recommend against their use

in critically ill patients. »

conclusion 1
Conclusion (1):

L’immunonutrition entérale :

-pourrait améliorer le pronostic

-est recommandée pour les polytraumatisés, patients de chirurgie viscérale carcinologique majeure

-glutamine et nucléotides (préférés car sans effet secondaire)

-n’est pas recommandée chez les brulés, les patients en choc septique, en SIRS, en neuroréanimation

-pas d’arginine et acide gras n-3 si SIRS ou sepsis avec défaillance viscérale (stimule activité infl et péroxydation)

-diminuerait le coût global de la prise en charge

conclusion 2
Conclusion (2):

Maispas de recommandation précisepour

-le choix des immunonutriments (rôle de chacun ?)

-le moment de mise en route

-la voix d’administration

-la quantité ( arginine 6 vs 12g )

Besoin d’études pour standardiser et démontrer un réel effet bénéfique