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ENTRAÎNEMENT ÉLECTROSYSTOLIQUE EN RÉANIMATION

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTROSYSTOLIQUE EN RÉANIMATION. JC RICHARD DESC Réanimation médicale. Nice Juin 2004. INTRODUCTION. Entraînement systolique  suppléer une activité électrique ventriculaire spontanément déficiente en imposant au myocarde une stimulation électrique de fréquence variable

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entra nement lectrosystolique en r animation

ENTRAÎNEMENT ÉLECTROSYSTOLIQUE EN RÉANIMATION

JC RICHARD

DESC Réanimation médicale. Nice Juin 2004

introduction
INTRODUCTION
  • Entraînement systolique
    •  suppléer une activité électrique ventriculaire spontanément déficiente en imposant au myocarde une stimulation électrique de fréquence variable
    •  création de dépolarisations extrinsèques
  •  La quantité d'énergie nécessaire (seuil de stimulation) peut varier de façon importante en fonction de
    • De la position de l'électrode
    • De sa polarité
    • De la surface de stimulation
    • De la durée de stimulation
    • Des conditions physiopathologiques :
      • hypoxie
      • hypercapnie
      • désordres hydro-électrolytiques
  •  les seuils de stimulation peuvent être jusqu'à 5 fois plus élevés en cas de stimulation réalisée en urgence chez des patients instables
entrainement lectro systolique en rea indications usuelles
ENTRAINEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUEEN REA - INDICATIONS USUELLES
  • Prophylactiques
    • chez des patients porteurs de bloc de branche gauche (BBG)
      • Cathétérisme cardiaque droit
      • Biopsie myocardique
    • à la phase aiguë de l’IDM antérieur
      • BBD + HBAG
      • BBD + HPBG
      • BBG + BAV1
      • BBD alternant avec BBG
    • CEE chez des patients porteur de maladie rythmique auriculaire
    • Torsade de pointe (accélération de la FC pour prévenir la récidive)
  • Bradycardies symptomatiques avec bas débit cardiaque
    • Dysfonction du nœud sinusal
    • Bloc sino-auriculaire
    • Dysfonction du nœud auriculo-ventriculaire
  • Réduction de troubles rythmiques par capture de l'activité électrique (overdrive) et interruption du circuit de la tachycardie
    • Supra-ventriculaires
      • Tachycardie par ré-entrée intranodale
      • Tachycardie par ré-entrée sur voie accessoire
      • Flutter auriculaire
    • TV non syncopales

AC/FA

FV

TV syncopales

m thodes d entra nement lectro systolique
MÉTHODES D'ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE
  • Endocavitaire
  • Transcutanée
  • Trans-oesophagienne
  • Epicardique
entra nement lectro systolique endocavitaire
ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE
  • Peu accessible en cas d'urgence hors d'un service de réanimation
  • EES réalisé au moyen d'une sonde placée par voie vasculaire veineuse au contact de l'endocarde du ventricule droit
  • Les électrodes distales de la sonde sont reliées à la cathode et l'anode d'un stimulateur cardiaque externe
    • pole distal –
    • pole proximal +
entra nement lectro systolique endocavitaire6
ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE
  • Contre-indication:
    • Prothèse tricuspidienne
    • pathologie tricuspidienne (endocardite)
entra nement lectro systolique endocavitaire mat riel
ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIREMatériel
  • Électrodes mono ou bipolaires avec détection proximale et stimulation distale
  • Certaines sondes permettent un entraînement auriculaire en mode VDD
  • Certains cathéters artériels pulmonaires modifiés (Paceport® Edwards) peuvent accueillir une SEES mais le seuil de stimulation est le plus souvent élevé
entra nement lectro systolique endocavitaire technique de pose
ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE Technique de pose
  • Abord veineux central:
    • JID
    • SCG
    • Vfémorales impraticable sans radioscopie
  • Sous contrôle scopique ou ECG
  • Réglages initiaux:
    • Mode:
      • à la demande (si activité cardiaque spontanée)
      • Asynchrone (absence de rythme ventriculaire propre)
    • Intensité de stimulation: réglée arbitrairement à une valeur de 4mA
    • Fréquence de stimulation: supérieure à la fréquence propre du patient (si elle existe)
    • Sensibilité
  • Contrôle RP post pose
entra nement lectro systolique endocavitaire trac d lectrostimulation normal
ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE Tracé d'électrostimulation normal
  • Artéfact de stimulation (spike)
  • Suivi d'un complexe élargi avec un aspect de retard gauche
  • Vérification de l'efficacité hémodynamique des complexes électro-entraînés
  • Seuil de stimulation = plus faible intensité permettant l'électro-entraînement  une valeur de stimulation égale au double de ce seuil permet un entraînement fiable
entra nement lectro systolique endocavitaire complications
ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIREComplications
  • Fréquence (environ 20%)
  • Liées à mise en place du système
    • Embolie gazeuse, PNO, plaies artérielles, phlébothrombose (=VVC)
    • Arythmie ventriculaire : 6%
    • BBD (1%)
    • Perforation septale
    • Tamponnade par perforation OD ou VD (1%)
  • Cathétérisation du sinus coronaire
    • morphologie bloc de branche droit du QRS,
    • stimulation simultanée de l'oreillette et du ventricule
    • seuil élevé de stimulation
    • sonde se dirigeant postérieurement sur le cliché de profil
  • Septiques (jusqu'à 50% après 3 jour dans certaines études)
  • Syndrome du pace maker
entra nement lectro systolique endocavitaire complications12
ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIREComplications
  • Dysfonction de SEES
    • Spikes non suivis de QRS =
      • mauvais positionnement/déplacement de la SEES
      • Intensité de stimulation trop basse
      • Augmentation du seuil de stimulation du myocarde
    • Absence de spike
      • Défaut de branchement de la SEES
      • Panne du boîtier
  • Stimulation non coordonnée à l'activité cardiaque du patient = défaut d'écoute du système
    • Absence de stimulation qui est inhibée :
      • par des impulsions électromagnétiques provenant de l'environnement du patient
      • Par l'activité musculaire du patient
    • Stimulations inappropriées :
      • mauvais réglage de la sensibilité
      • mode async
entra nement lectro systolique endocavitaire surveillance
ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRESurveillance
  • RP quotidienne
  • vérification biquotidienne du seuil
  • Point de ponction
  • Sepsis
entra nement lectro systolique transcutan g n ralit s
ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSCUTANÉGénéralités
  • Adapté à l'urgence
  • Facilité d'utilisation et rapidité de mise en œuvre
entra nement lectro systolique transcutan mat riel
ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSCUTANÉMatériel
  • 1) Le stimulateur.
    • intégré à un ensemble scope-enregistreur.
  • 2) Les électrodes de stimulation :
    • à usage unique, autocollantes, prégélifiées
    • Reliées au stimulateur en respectant la polarité
  • 3) Les électrodes de détection
entra nement lectro systolique transcutan aspects pratiques
ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSCUTANÉAspects pratiques
  • Placement des électrodes essentiel:
entra nement lectro systolique transcutan aspects pratiques17
ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSCUTANÉAspects pratiques
  • Réglage de la fréquence de stimulation
  • Réglage du mode (à la demande, async)
  • Réglage de l’intensité variable suivant l'état du patient :
    • maximal (150 à 200 mA) d'emblée en cas d'inefficacité circulatoire
    • progressif (intensité de départ de 10 mA), à la recherche du seuil de stimulation, lors des troubles de l'automatisme cardiaque, chez des patients conscients.
    • Intensité habituellement requise (70-120 mA)

intensité > 50 mA mal tolérée par le patient  sédation-analgésie requise le plus souvent

  • Vérification de l'efficacité hémodynamique des complexes électro-entraînés
entra nement lectro systolique transcutan
ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSCUTANÉ
  • Efficacité Zoll. Circulation, 1985;71:937
    • Électro-entraînement efficace dans 78% des cas
    • Echec en cas d'hypoxie sévère ou douleur intolérables
    • Obésité et contexte post-opératoire de chirurgie cardiaque = situation ou le seuil de stimulation est plus élevé, avec inefficacité plus fréquente
  • Complication majeure de la technique = contraction douloureuse des muscles de la paroi thoracique
entra nement lectro systolique transoesophagien
ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSOESOPHAGIEN
  • Méthode d'invasivité intermédiaire entre SEES et entraînement transcutané
  • Utilise des sondes bi-polaires semi-rigide
  • Anesthésie locale
  • Sonde reliée à un ECG prudemment glissée par le nez et positionnée en regard de l'oreillette gauche
  • L'oreillette gauche étant proche de la partie basse de l'œsophage, sa capture est relativement aisée (80-100%) des cas
entra nement lectro systolique transoesophagien20
ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSOESOPHAGIEN
  • Contre-indications
    • Troubles de l'hémostase
    • Malformations ou varices oesophagiennes
  • Indication:
    • overdrive des troubles du rythme supra-ventriculaires (TA, Flutter auriculaire)
entra nement picardique
ENTRAÎNEMENT ÉPICARDIQUE
  • Électrodes fixées chirurgicalement à une distance approximative de 2 cm de l'oreillette droite et du ventricule
  • Capture ventriculaire réalisée dans 97% des cas
  • Indication
    • Prophylactique (suites-post opératoires de chirurgie cardiaque)
    • CI de la mise en place de sonde endocavitaire (EI tricuspide…)
conclusion
CONCLUSION
  • Contexte d’ACR (pré-hospitalier/Réa)
    • entraînement électro-systolique transcutané
    • Précédant l’instauration de l’entraînement électro-systolique endocavitaire
  • Bradycardie non syncopale
    • entraînement électro-systolique endocavitaire
  • Overdrive
    • des TPSV : entraînement électro-systolique transoesphagien
    • Des TV non syncopales : entraînement électro-systolique endocavitaire
  • Prophylaxie des troubles rythmiques post-opératoire chirurgie cardiaque
    • entraînement électro-systolique épicardique
  • Ci de entraînement électro-systolique endocavitaire
    • entraînement électro-systolique transcutané (urgence)
    • entraînement électro-systolique épicardique
modes de stimulation
Modes de stimulation

Kusumoto. NEJM, 1996;334:89-98