Da Medicina Baseada em Evidências à Pesquisa Translacional: refletindo sobre paradigmas

1. Da Medicina Baseada em Evidências à Pesquisa Translacional: refletindo sobre paradigmas Profa. Melania Amorim UFCG – IMIP – IPESQ - ISEA 3/8/2011

2. Medicina Baseada em Evidências O que significa? “Uso consciencioso, explícito e judicioso das melhores evidências científicas correntemente disponíveis para tomar decisões relativas ao cuidado de pacientes individuais ” SACKETT DL, ROSENBERG WM, GRAY JA, HAYNES RB, RICHARDSON WS.Evidence-based medicine: what it is and what it isn't. Br Med J. 1996; 312:71-72. Editorial

3. Medicina Baseada em Evidências Existe uma Medicina não baseada em evidências? • Conceitos clássicos: Medicina Ciência e Arte • Medicina NÃO é Ciência no conceito popperiano • Como surgiram as práticas médicas? • “Mitologia” médica

4. Medicina Baseada em Evidências COMO NASCE UM PARADIGMA? (macacos e bananas) www.professores.uff.br/jorge/paradigma.pdf

5. Medicina Baseada em Evidências Quando começou? • China, a.C. • 1743: tratamento do escorbuto • Londres (século 19 – Snow) • Viena (século 19 – Semmelweiss) • Pilares da MBE

6. Medicina Baseada em Evidências 1743

7. Medicina Baseada em Evidências

8. Medicina Baseada em Evidências Tratamentos: • 1/4 de cidra/ dia • 25 gotas de um elixir (vitriol) • 2 colheres de vinagre • água do mar • 2 laranjas e 1 limão • noz-moscada

9. Medicina Baseada em Evidências

10. Medicina Baseada em Evidências

11. Medicina Baseada em Evidências

12. Medicina Baseada em Evidências

13. Medicina Baseada em Evidências Puerperal fevermortality rates for the First and Second Clinic at the Vienna General Hospital 1841–1846

14. Medicina Baseada em Evidências Quando começou? • Definição do termo: 1992 (Evidence Based Medicine Working Group) • NOVO PARADIGMA (Kuhn)

15. Medicina Baseada em Evidências “ In God we trust, the rest must show data ” Curt D. Furberg, M.D. American College of Cardiology Meeting, Orlando, 1996

16. Medicina Baseada em Evidências O que é? A prática da MBE consiste na integração de: Experiência clínica individual com As melhores evidências clínicas disponíveis obtidas em pesquisas sistemáticas e As características e expectativas dos pacientes

17. Medicina Baseada em Evidências I. Experiência clínica individual • Proficiência, habilidade e julgamento adquirido pelos médicos, individualmente, através da experiênciae daprática clinica • Essencial para determinar se as evidências ou as orientações se aplicam (e como) a determinado(s) paciente(s)

18. Medicina Baseada em Evidências II. Evidências clínicas externas • Evidências obtidas em pesquisas confiáveis com seres humanos • Estudos ideais: ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS(“padrão-ouro”) • Evidências recentes (últimos 10 anos) • Substituem testes diagnósticos e tratamentos existentes por outros mais acurados, mais eficazes e mais inócuos

19. Medicina Baseada em Evidências Tipos de Estudos OBSERVACIONAIS INTERVENÇÃO ENSAIOS CLÍNICOS DESCRITIVOS ANALÍTICOS Fase I Fase II Fase III Relatos de Caso Séries de Casos Estudos transversais COORTE CASO-CONTROLE Randomizados Não-randomizados

20. ECR Coorte Caso controle Séries de casos Níveis de Evidências Revisão Sistemática Metanálise Opinião de especialistas

21. Níveis de Evidências Ia Metanálises e ensaios clínicos randomizados Ib Estudos clínicos randomizados IIa Ao menos um estudo clínico bem desenhado sem randomização IIb Ao menos um outro tipo de estudo bem desenhado III Estudos descritivos bem desenhados IV Relatos de comitês de experts e/ou experiência clínica de autoridades

22. Medicina Baseada em Evidências Graus de Recomendação Exige ao menos um ECR como parte de experiência clínica publicada de boa qualidade e dirigida à recomendação específica (níveis Ia, Ib) A Exige a disponibilidades de estudos controlados bem desenhados mas não randomizados relativos à recomendação (níveis IIa, IIb, III) B Exige evidências obtidas de relatos de comitê de experts ou opiniões e/ou experiência clínica de autoridades reconhecidas. Indica a ausência estudos clínicos de boa qualidade (nível IV) C CAM-IMIP

23. Sistemas de Classificação das Evidências Nivel de evidência Nível de evidência Graus de recomendação I RS, ECR A II Coorte B III Caso-controle IV Série de casos C V Opinião de experts D Oxford Centre of Evidence Based Medicine; http://www.cebm.net

24. Sistemas de Classificação das Evidências http://www.cc-ims.net/revman/other-resources/gradepro

25. Medicina Baseada em Evidências III. Características e expectativas dos pacientes • CRENÇAS CULTURAIS • VALORES PESSOAIS • EXPERIÊNCIAS ANTERIORES • NÍVEL EDUCACIONAL • NÍVEL SÓCIO-ECONÔMICO

26. Medicina Baseada em Evidências III. Características e expectativas dos pacientes • Sempre tiveram um papel central para determinar se um tratamento ou intervenção será realizado (e qual o tratamento ou intervenção) • Tem havido uma progressiva melhora na atenção médica a estes valores e expectativas

27. TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA Experiência clínica Evidências Paciente

28. Medicina Baseada em Evidências O que não é? • MBE não é “receita de bolo” (as evidências precisam ser extrapoladas para as características únicas de cada paciente) • MBE não tem por finalidade o corte de gastos (às vezes quando a eficácia é otimizada os custos se elevam, e não caem)

29. Medicina Baseada em Evidências O que não é? • MBE nem é fácil de seguir nem impossível de se praticar • MBE não se restringe aos ensaios clínicos controlados e às metanálises (algumas questões da prática clínica requerem outros tipos de estudos)

30. Medicina Baseada em Evidências Questões da Prática Clínica • DIAGNÓSTICO • TRATAMENTO • PROGNÓSTICO • ETIOLOGIA • PREVENÇÃO

31. Medicina Baseada em Evidências Por que não é fácil de seguir? • Para se manter atualizado em clínica médica seria necessário se ler 19 artigos por dia (FONTES PRIMÁRIAS) durante todos os dias do ano (Davidoff et al., 1995). Evidence-based medicine; a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ 1995;310:1085-6.

32. Medicina Baseada em Evidências Por que não é fácil de seguir? • Surgimento constante de novos tratamentos • Abundância de novas referências bibliográficas • Necessidade de análise crítica dos artigos científicos • Problemas inerentes aos livros-texto

33. Medicina Baseada em Evidências

34. Medicina Baseada em Evidências Por que não é fácil de seguir? Análise Crítica dos Artigos Científicos • DESENHO DO ESTUDO • TAMANHO DA AMOSTRA – PODER ESTATÍSTICO • POSSÍVEIS VIESES (BIAS) • ANÁLISE ESTATÍSTICA • INTERPRETAÇÃO – NNT

35. Medicina Baseada em Evidências Por que não é impossível? • Revisões sistemáticas • Metanálises • Fontes secundárias: COCHRANE, revistas sobre MBE • Bancos de dados: MEDLINE, EMBASE, LILACS, SCIELO, SCOPUS

36. Medicina Baseada em Evidências Por que não é impossível? Bancos de Dados MEDLINE SCOPUS http://www.pubmed.orghttp://www.scopus.com LILACS SCIELO http://www.bireme.brhttp://www.scielo.org EMBASE http://www.embase.com

37. Medicina Baseada em Evidências Por que não é impossível? Bancos de Dados • DeCS – MESH • Operadores booleanos • AND – OR – NOT • Iniciando a pesquisa • Refinando a pesquisa • Limites • (PERÍODO, AUTOR, TIPO DE ESTUDO, REVISTA, LOCAL DE PUBLICAÇÃO, LÍNGUA)

38. Medicina Baseada em Evidências Por que não é impossível? MEDLINE http://askmedline.nlm.nih.gov/ask/pico.php Problem Intervention Control Outcome(s) Surveillance SISTEMATIZAR A PESQUISA

39. Medicina Baseada em Evidências Por que não é impossível? • Bancos de dados e sites para acesso ao texto completo online: http://www.mdconsult.com http://www.bireme.br(SCIELO) http://www.freemedicaljournals.com ACESSO VIA PERIÓDICOS CAPES http://www.periodicos.capes.gov.br

41. Medicina Baseada em Evidências Por que não é impossível? UPTODATE (http://www.uptodate.com) • Revisão narrativa baseada em evidências • Sistema de apoio às boas práticas clínicas • Atualizado periodicamente • Usa as melhores evidências científicas correntemente disponíveis para responder às principais questões clínicas rápida e facilmente • Economiza tempo, melhora os desfechos e reduz os gastos em saúde

44. Medicina Baseada em Evidências Cinco passos para praticar MBE 1. Elaborar uma pergunta a ser respondida 2. Pesquisa das melhores evidências 3. Avaliação crítica das evidências 4. Integração das evidências com a experiência e com as características individuais de cada caso =>IMPLEMENTAÇÃO DE NOVAS PRÁTICAS 5. Avaliação da própria performance

45. Medicina Baseada em Evidências Como pesquisar rapidamente as evidências disponíveis? • Revisões sistemáticas (atualizadas periodicamente) de ensaios clinicos randomizados THE COCHRANE COLLABORATION

46. Medicina Baseada em Evidências Revisões Sistemáticas • Incluem ECR já realizados (dados publicados ou não) • Análise rigorosa dos métodos (incluídos apenas ECR de boa qualidade) • Resumo estatístico dos divesos desfechos dos ECR

47. THE COCHRANE COLLABORATION THE COCHRANE LIBRARY http://www.cochrane.org

48. http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab009217.html

49. BIBLIOTECA COCHRANE ACESSO PELA BIREME (GRATUITO) PESQUISA COMPLETA