Selezione e follow-up del paziente con desincronizzazione ventricolare: RUOLO DELL’ECOCARDIOGRAFIA

1. Selezione e follow-up del paziente con desincronizzazione ventricolare: RUOLO DELL’ECOCARDIOGRAFIA Dott.ssa A.M. Larinto

2. ASINCRONIA ELETTRICA = ASINCRONIA MECCANICA ?

3. E C G DI SUPERFICIE L’attivazione elettrica ventricolare sull’ECG di superficie si compone della sommatoria vettoriale nel tempo e nello spazio di tutte le singole attivazioni elettrografiche regionali viste sul piano frontale e trasversale: come tale è poco sensibile e specifica per l’individuazione delle asincronie regionali di contrazione ventricolare.

4. ECOCARDIOGRAFIA DI SUPERFICIE elevata sensibilità e specificità nell’individuazione delle asincronie ventricolari in quanto: 1: analizza la contrazione / rilasciamento quali “prodotto finito” dell’accoppiamento elettromeccanico. 2: consente un’esplorazione miocardica di tipo regionale. 3: si avvale di un’analisi “flussimetrica-doppler-temporale” dei flussi intra-cardiaci e delle strutture valvolari . 4: si completa con le “ tecniche doppler-tissutali” che consentono una precisa ubicazione spazio temporale della cinesi cardiaca regionale endo-miocardica .

5. Assessment of CRT hemodynamic effects Systolic function parameters • Ejection Fraction • Fractional shortening • Cardiac Output: (VTI x CSA x HR) • Lv dP/dT max

6. Assessment of CRT hemodynamic effects Diastolic function parameters • Left Ventricular Filling Time • Right Ventricular Filling Time • E, A, E/A, DT • Left IsoVolumic Relaxation Time • Right IsoVolumic Relaxation Time

7. Elements of Cardiac Dyssynchrony Atrio- ventricular Intra- ventricular Inter- ventricular Cazeau, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]: 137–143

8. Meccanismi Potenziali della Stimolazione • Ottimizza la sequenza di contrazione AV • Riduce il rigurgito mitralico pre-sistole • Migliora il contributo Atriale (precarico) al riempimento ventricolare • Migliora il tempo di riempimento I Meccanismo : La Stimolazione corregge la Contrazione Atrio - Ventricolare

9. Meccanismi Potenziali della Stimolazione II Meccanismo : La Stimolazione ripristina la sincronia ventricolare • La stimolazione ottimizza l’attivazione ventricolare • Diminuisce il tempo di attivazione • Aumenta la funzione di pompa • Aumenta la funzione globale contrattile • Riduce lo stress di parete locale

10. ASINCRONIA ATRIO-VENTRICOLARE Ritardo di contrazione VENTRICOLARE rispetto agli atri: La sistole atriale “anticipa” e ne consegue: • Rigurgito mitralico telediastolico • Ridotto tempo di riempimento ventricolare

11. Asincronia interventricolare • Presente nel 13% dei pazienti con QRS <di 120 msec • Assente nel 30% dei pazienti con QRS >di 150 msec GHIO e al. Eur.H J 2004 apr

12. Asincronia intraventricolare Presente nel 30%-50% dei pazienti con QRS<di 120 msec Assente nel 30% dei pazienti con QRS>di 150 msec Ghio e al. Eur.H.J 2004 apr.

13. Incremento del tempo di pre-eiezione Ritardo interventricolare Durata maggiore della contrazione Incremento del tempo di rilassamento Riduzione del tempo di riempimento del VS Moto settale anormale Contrazione post-sistolica Decremento del picco + dP/dt Durata prolungata del rigurgito mitralico Conseguenze del VCD Elettriche Meccaniche

14. Che cosa dobbiamo aspettarci dopo CRT? • Riduzione durata del QRS (?) • Reverse remodeling • Riduzione insufficienza mitralica • Resincronizzazione meccanica

15. Resincronizzazione efficace? Basale BV pacing Non basta . . . . .

16. ASINCRONIA ATRIO-VENTRICOLARE E E E A A A Long AVD Appropriate AVD Short AVD CAZEAU S. Heart 2000;84:579

17. Ottimizzazione dell’intervallo AV: flusso transmitralico • Razionale: • Il riempimento diastolico spesso è ridotto con la dissincronia ventricolare a causa del prolungato intervallo PR e/o dell’aumentata durata della sistole • Una corretta temporizzazione AV assicura la stimolazione biventricolare, permette un completo riempimento attivo, riduce il rigurgito mitralico presistolico e promuove la contrazione sincrona ventricolare • Esperienza clinica: MUSTIC, MIRACLE, MIRACLE ICD e InSync III trial

18. Meccanismi di azione della stimolazione biventricolare con ottimizzazione dell’intervallo AV • Riduzione del rigurgito mitralico 1, 2, 3 • Incremento del riempimento ventricolare 4, 5, 6 • Miglioramento del dP/dt del VS 7, 8 1. Nishimura et al. J Am Coll Cardiol1995;25: 281 2. Etienne et al. European Journal of Heart Failure 1999;1:61 [abstract] 3. Brecker et al. Lancet 1992;340:1308 4. Chatoor et al. PACE 1999; 22:906, [abstract] 5. Nishimura et al. J Am Coll Cardiol1995;25: 281 6. Auricchio et al. PACE 1997;20:313 7. Kass et al. Circulation 1999;99:1567 8. Auricchio et al. Circulation 1999;99:2993

19. Normal RV ejection RV filling LV ejection LV filling IVCT IVRT LBBB RV ejection RV filling LV ejection LV filling IVCT IVRT

20. Asincronia meccanica: • ASINCRONIA INTERVENTRICOLARE • Il ritardo nell’inizio della contrazione e del rilasciamento ventricolare Sn si traduce in un alterato movimento del setto interventricolare con anomala distribuzione del lavoro meccanico

21. Asincronia meccanica: • ASINCRONIA INTRAVENTRICOLARE • Una contrazione ventricolare Sn coordinata dipende da una normale attivazione: se una regione è attivata prematuramente genera contrazione sia precoce che tardiva

22. Calculation of Stroke volume based on Aortic VTI • Obtain Pulsed Wave Doppler of LVOT with several different sequential ventricular intervals • Select the largest VTI • CSA is assumed constant, therefore variations in SV is based on VTI alone pre Post-CRT

23. Assessment of CRT hemodynamic effects Diastolic function parameters MPI Systolic function parameters

24. Che cosa dobbiamo aspettarci dopo CRT? • Riduzione ampiezza del QRS (?) • Reverse remodeling • Riduzione insufficienza mitralica • Resincronizzazione meccanica

26. Che cosa dobbiamo aspettarci dopo CRT? • Riduzione ampiezza del QRS (?) • Reverse remodeling • Riduzione insufficienza mitralica • Resincronizzazione meccanica

27. Conseguenze di una sequenza anormale di attivazione del VS • Rigurgito Mitralico “Funzionale” • Meccanismi primari • Allargamento dell’anello mitralico • Disfunzione dell’apparato sub-valvolare • Anomalie nel moto regionale della parete VS • Modifica della forma VS (sfericità della camera) Kono. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1594-8 Boltwodd. Circulation 1983; 68: 498-508

28. Mitral regurgitation area RVP BiVP

30. Paziente nonresponder • Immediato -Mancanza appropriati criteri di selezione - Condizioni cliniche (inotropi e.v., Classe NYHA IV) - Etiologia ischemica - Malposizionamento elettrodo (vena target) - Mancata ottimizzazione A-V e/o V-V • Tardivo -Aumento soglia di stimolazione (microdislocazione) - Macrodislocazione - Condizioni di aggravamento dello SC

31. Che cosa dobbiamo aspettarci dopo CRT? • Riduzione ampiezza del QRS (?) • Reverse remodeling • Riduzione insufficienza mitralica • Resincronizzazione meccanica

32. CICLO PRESSIONE/VOLUME

33. Impianto • Programmazione: • Detection / terapie anti-tachicardiche • Parametri stimolazione / mantenimento CRT • Ottimizzazione AV e VV Dimissione e programmazione Follow-up

34. Dimissione e programmazione FU • Follow-up ogni 3-6 mesi: • Valutazione della diagnostica (% stimolazione ventricolare, eventi aritmici, trends scompenso cardiaco, istogrammi delle frequenze) • Eventuale variazione terapia farmacologica • Eventuale riprogrammazione • Eventuale ottimizzazione AV / VV Occorrenza di aritmie / interventi ICD Scompenso cardiaco No Sì

35. CONCLUSIONI I • L’ecocardiografia di superficie, assieme alla clinica del paziente è uno strumento fondamentale al follow-up della resinronizzazione cardiaca. • Nelle sue varianti M-mode, B-mode, Doppler PW, CW, Color,Tissutale, fornisce numerosi parametri utili all’indicazione nonchè alla valutazione degli effetti della CRT.

36. CONCLUSIONI II • è in grado di individuare i “responders” alla terapia prima dell’impianto; • consente una programmazione ottimale dei parametri elettrici di resincronizzazione. • offre una precisa valutazione quali-quantitativa dei risultati di performance miocardica. La metodica condiziona in maniera importante la diffusione dell’ indicazione alla CRT in quanto: