SAP Litoral Marzo 2009

1. La gestión de casos en el manejo de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca:Experiencia del programa de IC integrado Mar-SAP Litoral SAP Litoral Marzo 2009 Rosa Crespo Ronda

2. Gestión de casos complejos en Atención Primaria 2006 - 2007 2008 2009 Se incorporan a cada territorio nuevas unidades de atención a la complejidad, que integran enfermeras de enlace y gestoras de casos Programa piloto con 8 enfermeras 2 en cada Servicio de Atención Primaria en el ámbito de Barcelona ciudad + Evaluación Institut Català de la Salut

3. Metodología de trabajo en la GC Planificación individualizada de la atención Aplicación de las guías de práctica clínica y protocolos pactados Integración de las intervenciones de los implicados en el proceso Pacto terapéutico para obtener la mejor situación de salud posible Sistematización de la evaluación Institut Català de la Salut

4. Metodología de trabajo en la GC Planificación individualizada de la atención Aplicación de las guías de práctica clínica y protocolos pactados Integración de las intervenciones de los implicados en el proceso Visión integral Pacto terapéutico para obtener la mejor situación de salud posible Sistematización de la evaluación Institut Català de la Salut

5. Caso clínico tratado con metodología de Gestión de casos Rosa Crespo Programa Gestión de Casos 5 Institut Català de la Salut

6. Detección del caso Coordinación entre Servicio de Cardiología del Hospital del Mar y EAP Gòtic, por alta hospitalaria, para dar soporte a tratº Institut Català de la Salut

7. Mal cumplimiento terapéutico: • 1998/99 “ha dejado de tomar medicación” • 2003 no toma medicación desde 2001 • 2005 HTA mal controlada, no toma tratº ? • Ingresos y urgencias hospitalarios • Reagudización de la patología Revisión del caso: Datos de la HCAP Institut Català de la Salut

8. Diagnósticos médicos • Diabetes mellitus 2 • Insuficiencia cardíaca biventricular • Cardiopatía isquémica • Insuficiencia venosa crónica: varices • Hipertensión pulmonar • Hematuria por angiomilipoma • Hiperlipidémia • HTArterial • Síndrome prostático • Tumor cutáneo en párpado > 4 Patologías Crónicas Institut Català de la Salut

9. Tratamiento farmacológico • Adiro • Trangorex • Zarator 40 • Plavix • Seguril • Hydrapres • Omnic • Nitroderm parches > 5 fármacos Institut Català de la Salut

10. Edad (81 años)‏ SI Pluripatología SI Polimedicación SI Dependencia funcional SI 2 o más ingresos no planificados en hospital en los últimos 12 meses SI Vive solo SI Criterios de inclusión en GC Institut Català de la Salut

11. Escalas de valoración del paciente • AVD: Barthel 100 • Lawton y Brody 7 • Examen cognoscitivo: Pfeiffer 2 • Índice Riesgo Social 14 • Cuestionario Euro-Qol 15 Institut Català de la Salut

12. Valoración de enfermeria Manifestaciones de dependencia • Dieta poco adecuada. • Horario y nutrientes • No tiene balanza para control del peso • Dificultad para conciliar el sueño • Trabajo nocturno: recepción pensión • Dificultad para la movilización • Disnea pequeños esfuerzos Institut Català de la Salut

13. Aspectos familiares y del entorno • Vive solo en pensión, sin soporte familiar • Trabajo nocturno • Comedor social • Soporte de trabajadora familiar • No disponede servicio de Teleasistencia Institut Català de la Salut

14. Diagnósticosde Enfermería Manejo inefectivo del régimen terapéutico • Características definitorias: • Elecciones ineficaces para cumplir los objetivos del tratº • Factores relacionados: • Déficit de soporte social • Complejidad del régimen terapéutico Institut Català de la Salut

15. NOC conocimiento del régimen de tratº conducta de cumplimiento NIC acuerdos con el paciente enseñanza NOC / NIC

16. Aumentar la adhesión al tratamiento: SPD • Revisión y actualización de prescripción farmacológica. • Activación Sistema Personalizado Dosificación (SPD). • Aumentar servicio de soporte de TF: • Acompañamiento a visitas (Hospital, CAP). • Adecuar dieta y seguimiento tratamiento Plan de intervención consensuado con UBA Institut Català de la Salut

17. Aumentar la adhesión al tratamiento: SPD • Revisión y actualización de prescripción farmacológica. • Activación Sistema Personalizado Dosificación (SPD). • Aumentar servicio de soporte de TF: • Acompañamiento a visitas (Hospital, CAP). • Adecuar dieta y seguimiento tratamiento Plan de intervención consensuado con UBA Optimizar recursos Institut Català de la Salut

18. Sistema personalizado dosificación (SPD) Politmedicación,con indicios de incumplimiento Propuesta de candidato a SPD Actualización prescripción con la UBA Administrativo introduce datos y actualiza entrega recetas Entrega de recetas a farmacia cada 2 meses Farmacia: prepara, entrega y hace seguimiento Institut Català de la Salut Atenció Primària Barcelona Ciutat

19. Recursos utilizados en GC Equipo de Atención Primaria Pacienteexperto Gestión Patologías Guías Pruebas diagnósticas Transporte sanitario Paciente y cuidador Atención especializada Odonto y Dermatología Recursos sociales TF, comedor, catering Fisioterapia Salud mental Ayudas técnicas Urgencias Call-Center Farmacias SPD Recursos comunitarios Hospital del Mar H de día,Rehabilitación, Valoración multidisciplinar, Intervención intrahospitalaria Enfermera enlace y/o gestora de casos Instituo Catalán de la Salud

20. Cumplimiento de visitas a CAP y Hospital • Adherencia al tratº y al equipo sanitario • Autocontrol y registro diario del peso Resultados 1 • Adecuación del patrón del sueño y de la dieta • Mejora notable de la movilidad • Estabilización de patología y estado de salud • Mejora percepción de calidad vida: EuroQol 80 Institut Català de la Salut

21. Resultados 2 Institut Català de la Salut

22. Diagnóstico de enfermería final • Manejo efectivo del régimen terapéutico Institut Català de la Salut

23. Gracias!!!! Institut Català de la Salut