“Vivir no es sólo existir, sino existir y crear, saber gozar y sufrir

1. “Vivir no es sólo existir, sino existir y crear, saber gozar y sufrir y no dormir sin soñar. Descansar, es empezar a morir.” Gregorio Marañón (1887-1960) Médico y escritor español.

2. Electrocardiografíabasada en las clases del Dr. Collado Luis B. Montero - Medicina – 2006

3. Electrofisiología y el Electrocardiograma Potenciales de acción Potencial de membrana Concepto de dipolo móvil Sistema de conducción cardiaco Vectores atrial y ventricular

4. ElectrofisiologíaPotenciales de marcapaso • Las células de descarga rítmica tienen un potencial de membrana que después de cada impulso declina al nivel de disparo. • Despolarización en tres etapas: • Prepotencial; está dado por dos eventos: • Cierre de los canales de Potasio (K+) • Apertura de los canales T (transitorios) de Calcio • Potencial: • A cargo de los canales L (larga duración) de Calcio

5. Potencial de las células de marcapaso Prepotencial Potencial de acción Repolarización Apertura de los canales de K+ Apertura de los canales L de Ca++ Ca++ K+ Ca++ Apertura Canales T de Ca++ Salida de K+

6. ElectrofisiologíaPotencial de acción de la fibra muscular cardiaca • Fases del potencial de la fibra muscular auricular y ventricular: • Fase O, despolarización inicial rápida: Apertura de los canales de Sodio (Na+) • Fase 1, repolarización inicial rápida: Cierre de los canales de Na+ • Fase 2, fase de meseta: Apertura lenta y prolongada de los canales de Ca++ • Fase 3, repolarización final: Cierre de los canales de Ca++ y Apertura de los canales de K+ • Fase 4, Potencial de reposo

7. ElectrofisiologíaRelación eléctrico - mecánica PRA: Período Refractario Absoluto PRR: Período Refractario Relativo

8. ElectrofisiologíaRelación entre el potencial de acción y el ECG QRS T Ondas electrocardiograma Potencial de Acción

9. ElectrofisiologíaEfectos en el Potencial de membrana + + + + + + + + + + + + + + + + + LEC Potencial de membrana en reposo - - - - - - - - - - - - - - - - LIC Frente de despolarización Potencial de acción de membrana Despolarización + + + - - - - - - - - - - - - - - LEC - - - + + + + + + + + + + + + + + LIC Frente de repolarización Potencial de repolarización en la membrana - - - - + + + + + + + + + + + + + LEC + + + + - - - - - - - - - - - - LIC

10. Concepto de dipolo móvil y su importancia en el ECG + + + - - - - - - - - - - - - - - LEC - - - + + + + + + + + + + + + + + LIC Este cambio el potencial transmembrana se dirige como un efecto domino a los largo de las células del miocardio durante la despolarización • La suma algebraica de los dipolos a nivel del miocardio originan las diversas ondas, siendo éstas influenciadas por la magnitud y dirección del dipolo móvil con relación al electrodo explorador. • Cuando el dipolo móvil se acerca a un electrodo se genera una onda positiva, cuando el dipolo se aleja de este electrodo, se genera una deflexión negativa. • De esta manera se generan las ondas difásicas e isodifásicas

11. Ondas difásicas e isodifásicas Dirección de la despolarización + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + Electrodo explorador Electrodo explorador Electrodo explorador Determina el electrodo que se encuentra perpendicular al frente eléctrico Onda isodifásica

12. Sistema de conducción cardíaco • Nodo sinusal • Nódulo de Keith-Flack • Marcapaso cardíaco por excelencia • Dos vías desde el nodo sinusal hasta el nodo AV: • Sincitio auricular - atrial • Internodales: • Anterior: Haz de Bachmann • Medio: Haz de Wenkebach • Posterior: Haz de Torell

13. Sistema de conducción cardiaco • Nodo atrioventricular • Nódulo de Aschoff - Tamara • Haz de His • Rama derecha • Rama Izquierda

14. Sistema de conducción cardiacoVector Atrial Aurícula izquierda Aurícula derecha ONDA p

15. Sistema de conducción cardíacoVectores Ventriculares • Primer vector: • Inicio de la despolarización ventricular • A nivel del tercio medio del tabique ventricular • De izquierda a derecha • Corresponde a la onda R en V1 y V2 • Segundo Vector: • Se da por la despolarización de la pared libre del ventrículo. • Tercer Vector: • Despolarización de la parte basal del ventrículo

16. Sistema de conducción cardíaco Tercer Vector Tercer Vector Segundo vector Segundo vector Primer Vector

17. “A quien teme preguntar, le avergüenza aprender.”   Proverbio danés

18. Derivaciones Derivaciones Estándar Derivaciones Unipolares Colocación de los electrodos “Puntos de vista” del corazón por cada derivación Casos especiales

19. Derivaciones Standard o Bipolares DI La magnitud del potencial registrado es dado por la diferencia algebraica entre los potenciales registrados por cada electrodo de miembro. Brazo Derecho Brazo Izquierdo DII DIII Pie Izquierdo

20. Derivaciones Unipolares • AVF • AVL • AVR • V1 • V2 • V3 • V4 • V5 • V6 Derivaciones de Miembros Derivaciones precordiales

21. Colocación de los electrodos precordiales V6: paralelo al anterior en la línea axilar media. V1: 4to espacio intercostal derecho línea paraesternal. V2: 4to espacio intercostal izquierdo línea paraesternal. V5: paralelo al anterior en la línea axilar anterior. V3: Ubicado entre V2 y V4 V4: 5to espacio intercostal izquierdo línea medio clavicular.

22. “Puntos de vista” del corazón por cada derivación

23. Morfología de las ondas según derivación

24. Colocación de las derivaciones y casos especiales • En caso de dextrocardia se ubica una R (right) para señalar el lugar en donde se ubicaron los electrodos V1r-V2r. • También se pueden reubicar los electrodos según la condición clínica, por ejemplo: • Infarto auricular sospechado en evidencia de clínica sugestiva de enfermedad isquémica y depresión del segmento PR y en donde podrían ubicarse los electrodos más arriba en la pared torácica y localizar la zona infartada. Se describiría así: • V1 (II): éste electrodo unipolar se ubico en el 2do espacio intercostal y así sucesivamente.

25. Eje eléctrico del corazón Triángulo de Einthoven Ley de Einthoven

26. Eje eléctrico del corazónSegún el triangulo de Einthoven -90 AVR -120 -60 AVL - 150 -30 -180 +180 DI 0 Eje eléctrico normal +150 +30 +120 +90 +60 DII DIII AVF

27. DI: 0 a +- 180 DII: +60 a -120 DIII: +120 a -60 AVF: + 90 a – 90 AVL: -30 a +150 AVR: -150 a +30 Cálculo del eje eléctrico • Pasos para el cálculo del eje eléctrico: • Determinar cual derivación presenta un complejo QRS isodifásico. • Determinar la derivación perpendicular a ésta. • Determinar los valores tanto (+) como (-) que presenta la derivación perpendicular. • Se escoge entre (+) o (-) según la positividad o negatividad respectivamente, del complejo QRS en la derivación AVF.

28. Reglas en el eje eléctrico cardíaco • Si se presenta únicamente onda R en DI, DII, DIII: • Eje a +60 • Si se da presencia de onda S en DI, DII, DIII, con o sin R: • Eje indeterminado

29. Ley de Einthoven • Debe cumplirse: • DII: DI + DIII • Suma algebraica • De lo contrario: • Los cables del electrocardiógrafo en las derivaciones estándar están mal colocados.

30. Generalidades del papel del electrocardiógrafo Medidas, tiempos y velocidad Casos especiales

31. Papel para el electrocardiograma- Papel milimétrico - Cuadro pequeño: 1 x 1 mm 0.1 mV 0.04 s Cuadro grande: 5 x 5 mm 0.5 mV 0.2 s

32. Papel para el electrocardiogramaParámetros usuales • Velocidad: • Usualmente el papel avanza a 25 mm por segundo en sentido horizontal. • Voltaje: • Una señal estandar de 1 mV debería mover la pluma del electrocardiógrafo en sentido vertical 1 cm, el equivalente a dos cuadros grandes.

33. Papel para el electrocardiogramaParámetros modificables según causa • Velocidad: • Se puede enlentecer la velocidad a la que avanza el papel y por ejemplo pasarla a 50 mm/segundo. • Esto toma importancia en aquellos casos de taquicardia en los cuales la adecuada interpretación e identificación de todas las ondas puede no ser posible por la poca distancia entre complejo y complejo: • Onda P que antecede a QRS: Taquicardia Supraventricular • QRS no antecedido por onda P: Taquicardia Ventricular • Voltaje: • Dado el caso que se presenten complejos con alto o bajo voltaje, este puede amplificarse o disminuirse (1 mV a 2 mV) para analizar adecuadamente el trazo.

34. Nuestra recompensa se encuentra en el esfuerzo y no en el resultado. Un esfuerzo total es una victoria completa. Mahatma Gandhi

36. Ondas, segmentos e intervalos del electrocardiograma y sus alteraciones Onda P Segmento PR Intervalo PR Complejo QRS Intervalo QT Segmento ST Onda T

38. Onda PMorfología y medidas normales • Morfología: • Ausencia: • Flutter auricular • Fibrilación auricular • P negativa: • Ritmo de la unión AV • Dextrocardia • Cables mal puestos • Medidas normales: • Ancho: 0.04 ´´ - 0.08 ´´ (dos cuadros pequeños) • Altura: 0.1 - 0.2 mV (dos cuadros pequeños) • Alteraciones en estos pueden indicar: • Mayor a 0.08´´: Crecimiento aurícula izquierda • Mayor a 0.2 mV: Crecimiento aurícula derecha

39. Dextrocardia

40. Crecimientos auriculares Mayor a 0.08´´ Crecimiento aurícula izquierda Mayor a 0.2 mV Crecimiento aurícula derecha

41. Segmento PRMorfología • Definición: • Del final de la onda P al inicio del complejo QRS. • Alteraciones en su morfología: • Depresión del segmento: • Infarto auricular • Pericarditis

42. Intervalo PR • Definición: • Inicio de la onda P al inicio del complejo QRS. • Valor normal: • 0.12´´ a 0.20´´ (3 a 5 cuadros pequeños) • Alteraciones: • Menor a 0.12´´: • Síndromes de Preexitación • Mayor a 0.20´´: • Bloqueo AV de primer grado

43. Síndromes de preexitaciónPR menor a 0.12´´ • Evitan el nodo AV, por vías alternas. • Clínica de Taquicardia paroxística • Síndrome de Wolf Parkinson White: • Haz de Kent: Une el nodo sinusal directo con el miocardio ventricular. • Presenta la onda Delta • Síndrome de Long Ganong Levine: • Haz de James: Une el nodo sinusal directo con el Haz de His. • Síndrome de preexitación que no presenta onda Delta • Haz de Mahain: • Une el haz de His directo con el miocardio ventricular • No se presenta como síndrome de preexitación, intervalo PR normal. • Se acompaña de onda delta (similar a WPW)

44. Complejo QRS • Valores normales: • Altura: 0.5 a 1 mV • Ancho: 0.10´´ (dos y medio cuadros pequeños) • Alteraciones: • Menor de 0.5 mV: • Bajo voltaje: pericarditis, taponamiento cardíaco, obesidad, neumotórax, hemotórax, hipotiroidismo, miocardiopatía. • Mayor de 1 mV: • Hipertrofia Ventricular • Mayor de 0.10´´: • Bloqueo de rama • WPW cuando la onda delta ensancha el QRS

45. Segmento ST • Definición: • Del final de la onda S al inicio de la onda T. • Contiene al punto J • Cambios en su morfología: • Elevación: • Infarto agudo de Miocardio • Pericarditis • Depresión: • Isquemia de la enfermedad arterial coronaria • Sobrecarga ventricular

46. Intervalo QT • Definición: • Del inicio del Complejo QRS al final de la onda T • Corresponde al proceso de sístole mecánica ventricular. • Debe diferenciarse entre el QR calculado y el QT que presenta el ECG del paciente. • Cálculo: 100 – FC + 30 5 • Fórmula QTc = QT √ RR • Margen de ±5 para normalidad • Con base en esta comparación se determinará si el QT está prolongado, corto o normal.

47. QT corto: Hipercalcemia Hiperkalemia QT largo: Trastornos electrolítico: Hipocalcemia Hipokalemia Síndromes congénitos: Romano Ward Autosómico dominante Jervel Lange Nielsen Autosómico Recesivo Sordos Anomalías del intervalo QT

48. Síndrome QT prolongado congénito, femenina 20 años

49. Síndrome QT prolongado

50. Onda T • Única onda que no se mide y solo debe valorarse su morfología. • Debe mantener siempre la misma dirección del complejo QRS que acompaña. Onda T Cambios Secundarios Cambios Primarios Hiperkalemia Sobrecarga diastólica Bloqueo de rama Etc.. Isquemia, subendocárdica o subepicárdica