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Carrera de Posgrado de Especialización en Gestión de la Calidad y Auditoria en Salud. Módulo I Pasado, presente y futuro de la Calidad como campo conceptual. Ricardo A. Otero Auditor Médico Especialista en Economía y Gestión en Salud

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m dulo i pasado presente y futuro de la calidad como campo conceptual

Carrera de Posgrado de Especialización

en Gestión de la Calidad y Auditoria en Salud

Módulo IPasado, presente y futuro de la Calidadcomo campo conceptual

Ricardo A. Otero

Auditor Médico

Especialista en Economía y Gestión en Salud

Magister Universitario en Dirección y Gestión de Servicios de Salud

Director Técnico del ITAES

Responsable de Calidad, Hospital de Alta Complejidad El Cruce SAMIC

Mayo de 2010

las eras hist ricas de la calidad
Las eras históricas de la calidad

El pasado:

¿2000 a.C.? - mediados S XVIII: prehistoria: la evaluación no sistemática

1750 – S XIX: la introducción de los conceptos científicos

1900 – 1960: la madurez: ingresan los conceptos de ámbitos no médicos

El presente:

1960 – hoy:informática, medición de resultados en forma masiva, MBE, seguridad…

El futuro: ¿una nueva transición?

prehistoria
Prehistoria

2000 a.C.: Código de Hammurabbi: premios y castigos para el médico.

  • 1122 a.C.: Durante la Dinastía Zhou los médicos deben aprobar un examen antes de practicar la medicina.
  • 400 a.C.: Juramento de Hipócrates: dirige el comportamiento de los médicos en la práctica de su profesión.
m s prehistoria pero d c
Más “Prehistoria”, pero d.C.

980-1037, Persia: con Avicenna los médicos deben aprobar un examen antes de practicar.

  • 1300, La Universidad de París es la primera que requiere licencia para practicar la medicina.
  • 1518, Londres: En el Real Colegio de Cirujanos los médicos autorregulan su profesión.
s xviii y xix la segunda era de la calidad en salud empieza con la iron a y las estad sticas

William Heberden

1710 - 1801

François-Marie Arouet, Voltaire, 1750

S XVIII y XIX: la Segunda Era de la Calidad en Salud... ¡empieza con la ironía y las estadísticas!

“Los médicos vierten medicamentos que conocen poco, para curar enfermedades que conocen menos, dentro de humanos de los que no saben nada.”

Tablas de causas de muerte

por enfermedad, residencia,

edad, sexo y ocupación

slide6

On the Mode of Communication of Cholera (1849)

William Farr

1807 - 1883

John Snow

1813 - 1858

"Diseases are more easily prevented than cured and the first step to their prevention is the discovery of their exciting causes"

¡Georreferenciación!

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Florence Nightingale

(1820 – 1910)

En 1858 una mujer mejora los estándares de la práctica médica durante la guerra de Crimea.

¡HAY QUE LAVARSE LAS MANOS!

guerra de crimea enero 1855
Guerra de Crimea, enero 1855

(1)Contagiosas: cólera y tifus

el financiamiento sistem tico de la salud
El financiamiento sistemático de la salud

Instituto Universitario de Ciencias de la Salud - Fundación Barceló

Durante el último tercio del siglo XIX sucedió un hecho que marcó un cambio fundamental en la historia de la calidad en salud, porque con el correr del tiempo iba a establecerla como parámetro de mercado:

el nacimiento del ss
El nacimiento del SS

Otto von Bismarck

Schoenhausen, Magdeburgo, 1815

Friedrichsruh, 1898

1883:Ley del Seguro de Enfermedad. Origen de todos los sistemas de SS. Únicamente financiaba enfermedades de los trabajadores, no sus familiares. Financiación: 2/3 a cargo de los obreros.

1884: Ley sobre accidentes de trabajo. Financiada por contribuciones, transfiriendo el riesgo a asociaciones empresariales. Limitaba las reclamaciones por incapacidad total, a 2/3 del salario.

1889: Ley de pensiones de vejez e incapacidad. Estableció un seguro obligatorio subsidiado por el gobierno, con contribuciones progresivas por nivel de ingresos.

slide11

Francis Townsend

Fairbury, Ill., 1867- Los Angeles, 1960

USA, 1935: Social Security Act:

Jubilaciones, pensiones, discapacidad y desempleo

Gran Bretaña, 1942:

Social Insurance

and Allied Services Report

NATIONAL

HEALTH

SERVICE

William Henry Beveridge, primer Barón de Tuggal

Rangpur, Bengala, (act. Bangladesh) 1879

Oxford, 1963

Proyecto Townsend: asegurar USD 200 a todo jubilado mayor de 65 años, financiado por un impuesto del 2% a las ventas.

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Acreditación

en Salud

Acreditación

en Educación

1910: Abraham Flexner (1866-1959)

A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching

1910: Ernest A. Codman

(1869-1940)Sistema Estandarizado de Resultados Finales

1919 aas el primer est ndar
1919: AAS, el primer estándar

Los médicos del hospital deben organizarse como un grupo;

Los profesionales deben contar con título y matrícula y demostrar antecedentes de formación y ética profesional;

Se deben celebrar reuniones por lo menos una vez al mes y revisar todas las HC para analizar los servicios brindados;

Se deben completar HC exactas de todos los pacientes;

El hospital debe disponer de instalaciones de diagnóstico y tratamiento, incluyendo patología, radiología y servicios de laboratorio.

1ª medición: sólo 13% favorable (Bowman, J.G., 1920)

slide15
1927: George W. Ward en el Women’s Hospital of New York, mejora de las historias clínicas especialmente respecto del seguimiento, agregando la aplicación y utilización de indicadores (mortalidad, infección operatoria, etc.) y otros índices.
  • 1928: Tomas R. Ponton (Chicago) desarrolla normas de elaboración de historias clínicas y su evaluación periódica y detallada, incluyendo un plan de contabilidad de los servicios profesionales.
slide16

1951: Joint Commission on Accreditation of HospitalsACS, ACP, AHA, AMA, AMC. (1995: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)

1952, Paul A. Lembcke: “la evaluación de la calidad debiera ser expresada en términos uniformes y objetivos que permitan comparaciones significativas entre comunidades, instituciones, grupos y períodos de tiempo”: Benchmarking

slide17

1950, Slee y Myers, Comisión de Actividades Hospitalarias: PAS – MAP, (Professional Activity Study - Medical Audit Program) evalúa 9.000.000 de egresos anuales entre 1956 y 1969

Datos básicos

Datos de la atención

Datos de revisión

Vergil N. Slee

1963, Universidad de Pennsylvania: HUP (Hospital Utilization Project): 65 hospitales que asistían a beneficiarios de Medicare y Medicaid.

1966: Avedis Donabedian (1919-2000)Estructura, Proceso, Resultados

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Van-Dick Puga JMA. (Director General): Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud. Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social. Cuaderno de Divulgación Científica N° 29. México, Septiembre 2001.

hitos del modelo industrial
Hitos del Modelo Industrial

William E. Deming

(1900 - 1986)

Joseph M. Juran

(1904 - )

Walter A. Shewhart

(1891 – 1967)

Statistical Method

from the Viewpoint

of Quality Control

(1939)

Trilogía:

Planificación

Contol

Mejora

Ciclo PDCA

14 puntos

la actualidad
La actualidad:
  • Resultados a gran escala,
  • MBE,
  • Seguridad…
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JCAHO: Proyecto ORYX

    • Insuficiencia Cardíaca
    • Infarto Agudo de Miocardio
    • Neumonía Extrahospitalaria
    • Embarazo y Parto
    • Atención del niño asmático
    • Tromboembolismo venoso
    • Proyecto de mejora de la cirugía
    • Indicadores ambulatorios
    • Internación psiquiátrica hospitalaria
    • Accidente cerebrovascular
  • NCQA: HEDIS
    • Accesibilidad y Servicios
    • Calificación Profesional
    • Prevención de Enfermedades
    • Promoción de la Salud
    • Conducta en Patologías Crónicas
    • Resultados de la Acreditación
resultados oryx julio 2008 junio 2009
Resultados ORYX (Julio 2008 – Junio 2009)

Fuente: OregonAssociation of Hospital and Health Systems, en http://www.orhospitalquality.org/index.php

resultados oryx julio 2008 junio 200924
Resultados ORYX (Julio 2008 – Junio 2009)

Fuente: OregonAssociation of Hospital and Health Systems, en http://www.orhospitalquality.org/index.php

oecd health quality indicators sistemas de salud
OECD Health Quality Indicators (sistemas de salud)
  • Promoción, prevención y atención primaria
  • Atención de la enfermedad mental
  • Atención del cáncer
  • Seguridad del paciente
  • Responsabilidad y experiencias de los pacientes
oecd health quality indicators sistemas de salud26
OECD Health Quality Indicators (sistemas de salud)
  • Promoción, prevención y atención primaria
    • Tasas evitables de admisión en asma
    • Tasas evitables de admisión en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
    • Tasas evitables de admisión en complicaciones agudas de la diabetes
    • Tasas evitables de admisión en diabetes de los miembros inferiores
    • Tasas evitables de admisión en insuficiencia cardíaca
    • Tasas evitables de admisión en hipartensión arterial
    • Tasa de vacunación anti pertussis en niños
    • Tasa de vacunación anti sarampionosa en niños
    • Tasa de vacunación anti gripal en ancianos
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MBE

David L. Sackett, 1992:

cambio de paradigma:

  • Experiencia propia
  • Estudiando textos
  • Preguntando a colegas

De:

Resolución de problemas

A:

BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE

EVALUACIONES ECONÓMICAS

  • Costo-minimización
    • Efectos idénticos (menor gasto)
  • Costo-efectividad
    • Igual efecto, diferente grado (AVG)
  • Costo-utilidad
    • Diferente calidad en los efectos (QUALYs)
  • Costo-beneficio
    • Diferente valor monetario de los efectos
marco conductual
Marco conductual
  • El ser humano comete errores
  • Los errores pueden ser prevenidos mediante:
    • Dificultar el cometer errores
    • Facilitar la correcta actuación
  • Es decir, diseñar los procesos de modo que reduzcan o eviten la posibilidad de errar.

Fuente: Khon, LT; Corrijan, JM y Donaldson, M (Editores) Commitee on Quality in Health Care in America, To Err is Human, Building a safer Health System. Institute of Medicine, Ntnl. Academy Presss, Washington DC, 2003

errores m s frecuentes
Errores más frecuentes
  • Error en la medicación (LASA, prescripción incorrecta) 1,5 M pacientes anuales, USD 3.500 M (USA)
  • Error de identificación (errores en medicación, transfusión, exámenes complementarios, acciones sobre el paciente equivocado)
  • Fallo en la comunicación interprofesional (letra ilegible, falta de información, información desactualizada)
  • Procedimientos sobre el sitio incorrecto (lado erróneo, órgano equivocado, implante equivocado, paciente equivocado)
el mundo 2003
El mundo, 2003

Fuente: Quality and accreditation in health care services. A global review. International Society for Quality in Health Care. Geneva : World Health Organization, 2003. 209 p.

el caso m s extremo rep blica dominicana
Hasta 2008

Desde 2009

El caso más extremo: República Dominicana

PRESIDENCIA

PRESIDENCIA

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

VICEMINISTERIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD EN SALUD

SECRETARÍA DE ESTADO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

SUBSECRETARÍA TÉCNICA

DIRECCIÓN GENERAL DE ACREDITACIÓN Y HABILITACIÓN

qu entendi el estado
¿Qué entendió el Estado?
  • Que la calidad reduce la asimetría informativa
  • Que hace concretas la universalidad y la equidad del acceso a la salud
  • Que es muy compatible con los sistemas de financiamiento solidario
  • Que propugna la promoción y la prevención
  • Que favorece el benchmarking
  • Que le facilita el control
ahora bien
Ahora bien…
  • Luego de 90 años de experiencia resulta que…
    • La mayor parte de los programas de Acreditación son privados, sin fines de lucro
  • Sin embargo…
    • El apoyo estatal (político y financiero) parece imprescindible para un desarrollo óptimo, en especial en países en desarrollo
    • En las últimas dos décadas surgen los sistemas obligatorios (estatales) que plantean un desafío a la tradición
  • No hay información acerca de cuál sistema es capaz de obtener los mejores resultados