БИОЭТИЧЕСКИЕ КОМИТЕТЫ В БОЛЬНИЦАХ

1. БИОЭТИЧЕСКИЕ КОМИТЕТЫ В БОЛЬНИЦАХ • (BIOETHIKS COMETTEES IN HOSPITALS) Zefat, Israel, May 17-20, 2009. • 17-20 мая 2009 г. в Израиле состоялась международная научная конференция, посвященная проблеме работы комитетов по биоэтике при больницах, в работе которой, по приглашению Международного Центра Здоровья, Права и Этики ЮНЕСКО, принял участие и автор этих строк. • Страны участницы: • Европа (Австрия, Великобритания, Германия, Италия, Словения, Франция, Хорватия); Евразия (Россия, Турция); • Юго-Западная Азия (Израиль); Восточная и Центральная Азия (Китай, Тайвань, Япония); Северная, Центральная и Южная Америки (Аргентина, Бразилия, Канада, Мексика, США); Австралия.

2. Конференция проходила на севере Израиля в курортном городке Цефат (Цфат) в гостиничном комплексе Ханаан Спа. Сразу отмечу, что для успешной работы конференции были созданы идеальные условия – уютные залы для различных заседаний, совершенная мультимедийная и аудиальная техника, питание, проживание. • 17 мая перед началом конференции с приветственным словом выступили профессора университета г. Цефат. Открыл конференцию и обратился к участникам с кратким вступительным словом проф. Амнон Карми – председатель Международного Центра Здоровья, Права и Этики ЮНЕСКО (г. Хайфа).

10. Затем на пленарном заседании выступил главный человек на нашей планете по разработке вопросов биоэтики, в том числе и биомедицинской этики, проф. Хенк тен Хаве, директор департамента Биоэтики науки и технологий ЮНЕСКО (г. Париж). • В вечернее время и весь последующий день проходило множество секционных заседаний. Все заседания проходили не формально, в теплой, творческой обстановке, участники выслушивая докладчиков тут же задавали вопросы сами и участвовали в дискуссии. И докладчики и выступающие очень аккуратно соблюдали регламент, что позволило обсудить множество докладов. Была также организована музыкальная часть, где звучала интересная современная и старинная израильская музыка. Зал принимал активное участие, подпевал и многие выходили танцевать.

11. Какие же проблемы были обсуждены на конференции? • Прежде всего о терминологии. За рубежом этические комитеты чаще называют «Комитетами по этике биологических исследований» (аббревиатура КЭБИ). Иногда говорят об «Этических комитетах (ЭК). В данном сообщении для экономии времени будет применен термин ЭК.

12. Представитель Аргентины Moti Benuocar говорил о том, что в больницах их страны в настоящее время администрация определяет то, сколько времени должен посвятить врач больному и как его лечить. ЭК не могут стоять в стороне от этих вопросов, ибо лечение больных включает в себя не только медицинскую сторону. Поэтому в каждой больнице обязательно должен быть ЭК. • Больница, по большому счету, это место ликвидации бедствий, какого бы происхождения оно не было и ЭК обязаны вмешиваться во все вопросы преодоления этих бедствий, в частности и в вопросы лечения, равноправия,справедливого распределения ресурсов и т.д.

13. Alisia Irma Losoviz из Аргентины также была за то, чтобы в каждой больнице обязательно был свой ЭК. Их необходимость связана с новыми вызовами медицины, например, появлением пациентов, находящихся в персистирующем вегетативном состоянии и рядом других моментов. ЭК больниц – это мультидисциплинарные команды, стоящие на охране здоровья, работающие в динамическом взаимодействии и анализирующие все аспекты медицинских проблем, возникающих в этих учреждениях.

14. Джером Бернард из Франция также говорил о причинах необходимости ЭК в больницах. У медицины и медиков возросли возможности нарушений фундаментальных концепций человеческого общества. В связи с этим этика и должна сказать свое слово о том, что можно, а что нет. Во Франции это достигается благодаря работе множества ЭК разных уровней. Докладчик поднимал также вопрос о том, какими должны быть решения ЭК – обязательными или рекомендательными. Он считал, что решения должны быть обязательными и ЭК и их члены должны быть защищены законом.

15. Jasminka Katice из Хорватия говорила о том, что ЭК больниц призваны гарантировать, что медицинское учреждение выполняет свои функции на основе этических положений. В Хорватии ЭК назначается Советом по управлению больницы и состоит не менее, чем из пяти человек, один из которых (по крайней мере) – не медик, а второй не работает в данном учреждении. Примерные задачи ЭК в Хорватии: следить за соблюдением моральных принципов медиками больницы, контроль за расходом ценных медикаментов, наркотиков, одобрение проводимых научных исследований, вскрытия и возможность использования частей тела умершего для трансплантации, жалобы пациентов, врачей, взаимоотношения между врачами и пациентами, соблюдение врачебной тайны.

16. Nuket Ornek Vuken (Турция) говорил о том, что сегодня работа с пациентами на основе ясно выраженного добровольного информированного согласия в Турции является обязательным условием. Докладчик считал, что такое положение необходимо закрепить в Уголовном кодексе. Он затронул также вопрос современных моделей медперсонала и пациентов. Он сказал, что Западные положения должны приниматься как основополагающиеся, но, в Турции они могут по ряду обстоятельств подвергаться коррекции. • Это,по-видимому, относится и к другим странам.

17. Nadav Davidovich (Израиль) отметил, ЭК в больницах позволяют оптимально решить достаточно сложные в наше время вопросы взаимоотношения медиков и пациентов. • Его коллега Nitsan Amor озвучил одну из таких проблем – вопрос выхаживания недоношенных детей. Всемирно известен случай выхаживания ребенка, родившегося с весом в 280 грамм. Это уникальный случай, но близких к нему, в наше время значительное количество. В этой связи возникает множество моральных, социальных, религиозных вопросов. Хорошо ли это? Для семьи, самого пациента, для общества? Благословение это или проклятие? В Израиле более, чем 50% недоношенных в последующем серьезно болеют. Докладчик считал, что этот вопрос следует решить законодательно.

18. Такие попытки уже имеются. В Японии принят закон, по которому таким сроком является 22 недели. В Голландии – 25. Что более правильно? В Израиле автор предлагает выхаживать с 25 недель. При рождении ребенка в пределах 22-25 недель предлагается срочно (в 24 часа) собирать ЭК для решения вопроса. • Хотя вопрос чрезвычайно сложный – в такой ситуации врачи и родители начинают играть роль бога.

19. Вопрос, действительно сложный и едва ли правильно поставленный и интерпретируемый. Предлагать не выхаживать рожденного живым человека, потому, что он в последующем может часто болеть, едва ли можно считать этичным. И он едва ли подлежит компетенции этического комитета и даже родителей. Лучше выхаживать всех, кто выживет в любом сроке рождения.

20. Doron Nisimia и соавторы обсуждали вопрос определения безнадежного состояния пациента и эйтаназии. Говорилось о необходимости помнить о возможности преступных действий лиц, участвующих в данной процедуре и невольном вовлечении в них медиков и ЭК. Эйтаназия вызывает сильные эмоции в обществе и носит политический окрас. Авторы говорили о необходимости закона по данной проблеме.. • Frida Simontier (Израиль) требовала, чтобы решения ЭК были бы не рекомендовательными, а обязательными и это положение закрепить законом.

21. Можно видеть, что этот докладчик, как и многие другие требуют законодательно решать вопросы этики. Между тем, этика – учение, основанное на моральных принципах, а не на принуждении. Закон же имеет принудительную основу. Все, что регулируется законом, не может рассматриваться в рамках этических положений. Оно рассматривается в пределах права. В медицине (в том числе и в России) уже давно есть такое «Медицинское право». И к ней отошли очень многие стороны взаимоотношения медицинских профессионалов и пациентов (см. И.А.Шамов. Биомедицинская этика», М.:Медицина, 2006,с. 31-32). • К сожалению, ни в России, ни в мире до сих пор многие не понимают этого и требуют законов для выполнения этических положений.

22. Сказанное иллюстрировало сообщение других авторов из Израиля. Так, говорилось, что созданный на основе закона израильский ЭК – уникальное явление, которое может санкционировать лечение больного против его воли, дать личную медицинскую информацию третьему лицу во благо общества и т.д. Или, что в 2005 году в Израиле подписан закон о терминальных больных, предопределяющий юридические условия, при которых возможна эйтаназия.

23. Здесь можно видеть множество нарушений главных положений ВМА и ЮНЕСКО в вопросах биомедицинской этики. Статья 2 «Конвенции Совета Европы» (Овьедо, 1997), гласит «Интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества в целом». Автор же предлагает нарушить интересы отдельного человека во благо общих принципов этики и общества. Кроме того, нельзя создавать ЭК на основе закона – это уже будет не ЭК, а незаконный орган исполнения предписаний закона.

24. Semuel Wolfinan (Израиль) рассматривал этические проблемы принудительной госпитализации психических больных. В Израиле имеется Устав, который регулирует лечение психических пациентов. Любой случай принудительного лечения должен быть решен комитетов, утвержденным судом и состоящим из двух психиатров и юриста, который представляет суд. • Dorit Rubinstein et al. (Израиль) сделали сообщение о работе по обучению медицинских сестер для работы в качеств членов ЭК.

25. Linsdei Farrell (Австралия) сетовал на то, что ЭК часто работают на основе эмпирических представлений в пределах медицинских наук. В то же время следует учитывать достижения общественных наук • Irina Pollard (Австралия) говорила о становлении ЭК в Австралии и об их непреложной необходимости, вытекающей из современных высоких технологий (контрацепция, аборты, диагностика на стадии эмбриона, необходимость умерщвления эмбриона, суррогатное материнство и т.д.) являющихся вызовами всем этическим принципам человечества, правительств, наций. В их решении должно участвовать все общество. Необходимо более частое и более широкое обсуждение этих проблем в обществе, что принесет определенную пользу.

26. Blaz Ivanz (Словения) говорил о несовершенстве организаций ЭК в их стране и опять таки упирал на необходимость законодательного регулирования этого вопроса. • Devid Kaplan (Канада) говорил о необходимости совершенствования работы ЭК больниц в Канаде. • Abracham Rudnic (Канада) выдвинул концепцию диалогической этики, отличающейся, согласно автору, от этики биологических исследований. Суть диалогической этики – вовлечение возможно больщего числа людей, проведение диалога с ним по вопросам этики.

27. Li Zhen и соавторы (Китай) небезосновательно считали, что в современном мире медицинская этика является одним из важнейших факторов мировой культуры. Комитет – это инструмент, который систематически обращается к этическим нормам науки и политики здоровья. • В данном и некоторых других выступлениях говорилось о роли ЭК в выполнении научных исследований в больницах.

28. Lussara de Azambuja Loch и соавторы (Бразилия) поднимали интересный вопрос о том, насколько пациенты в состоянии сами принять решение в вопросах своего здоровья. При проведении исследования оказалось, что только 34,7% пациентов считали себя способными принимать правильные решения. 52 % считали, что они не способны к этому и 3% затруднялись ответить. Причины затруднений в принятии решения – старость, неврологический и психические заболевания и др. И все же автор делает вывод, что можно возложить решение вопроса на пациентов, ибо это предотвращает врачебный патернализм и обеспечивает уважение к автономии пациента. Они же обсуждали трудности в работе ЭК, которых, действительно, немало.

29. Bertran Marrion (Франция)рассматривала организационные основы ЭК. В настоящее время во многих государствах имеют место национальные, регионарные и больничные комитеты. И они нередко дублируют друг друга. Возникают вопросы – должны ли быть единые этические положения или они могут быть разными? Или: решения всех этих комитетов консультативны или обязательны? Как все это гармонизировать? • Jan Philippe Vauther говорил о том, что во Франции большое значение придается независимости комитетов, обоснованности их мнения, акцентам на общественную значимость их решений. Это возможно лишь в том случае, если КЭБИ работают творчески, а не только на основе Хельсинкской • Декларации.

30. Jan Philippe Vauther говорил о том, что во Франции большое значение придается независимости комитетов, обоснованности их мнения, акцентам на общественную значимость их решений. Это возможно лишь в том случае, если ЭК работают творчески, а не только на основе Хельсинкской декларации 2001 года. • К сожалению, автор не сказал, как во Франции добиваются независимости ЭК. Во всем мире – это один из наиболее болезненных и нерешенных вопросов.

31. Djhon C. Moakop (США) сказал, что 2/3 американских больниц делегируют решение вопросов этики к так называемым малым группам по этике. • В чем суть этих малых групп осталось не очень ясным. • Другой представитель США -Margarita Korobeinik говорила, что в настоящее время Интернет и Web-сайты резко увеличили этические проблемы пересадки органов от живых доноров, в частностии вопрос его добровольности. В США вопросами такого характера занимается несколько организаций федерального и частного уровня. Все же основную роль в таких вопросах должны играть комитеты больниц, где проводится трансплантация.

32. Игорь Галл и соавторы из горполиклиники № 7 г. Москвы (Россия) представили доклад, где обсуждались давно известные истины типа прав пациента, норм этики врача, присяги врача РФ. • Два российских представителя (К.Г.Гуревич и автор этих строк) приняли участие в дискуссии по вопросу о выполнении этических положений по отношению к национальным меньшинствам. • Проблемность данного вопроса видна из доклада другого автора- Касима Базарни из Израиля, который сказал, что арабский сектор Израиля не привлекается к работе ЭК. Так, в более чем в 60 комитетах Израиля по биоэтике нет ни одного мусульманина, тогда как каждый шестой житель страны исповедует данную религию. О каком участии мусульман в принятии решений по важнейшим государственным вопросам – рождаемости, смертности, культуре, верованиям – можно тогда говорить? – вопрошал докладчик. • Докладчик возлагал вину за создавшееся положение на правительство, администрацию больниц, которые руководствуются принципами патернализма и считают, что они лучше знают, что нужно и что не нужно для национальных меньшинств. Одновременно он отметил, что в этом есть вина и самих мусульман – нередко они предпочитают больше опираться на шариат, чем на этику в современном ее понимании. Докладчик видел выход в желании обеих сторон изменить сложившийся статус.

33. Andrea Hellemeer и соавторы (Аргентина) представили интересный доклад о значимости кино в повышении этического образования населения. В многочисленных фильмах и популярных телесериалах в Аргентине обсуждается почти все проблемы этики медицины. Все это привело к тому, что этические проблемы медицины приходят в каждый дом и подвергаются широкому обсуждению. • Как известно, образование населения в вопросах биоэтики считается ЮНЕСКО важнейшей проблемой в открытом обществе. Поэтому опыт Аргентины представляет чрезвычайную ценность и заслуживает быть перенятым в России.

34. Elen Lochlen (Германия) обсуждала проблему терминальных больных и говорила о том, что эта проблемв не столько медицинская, сколько социальная. Она считала, что работа ЭК также не всегда учитывают в своих решениях желания пациентов и их семей, что несет в себе определенную угрозу для всех участников процесса. • Acoko Kokiibo (Япония) озвучил чрезвычайно интересное и трагическое явление, затрагивающее проблему нехватки ресурсов в медицине. В 2006 году выявлено, что в Японии 44 пациентам была пересажена почка, удаленная у других пациентов по поводу рака почки. В Японии сотни тысяч пациентов стоят на очереди на пересадку почки и лишь 10% из них имеют шансы получить ее. Вот с этой точки зрения и надо рассматривать случившееся. Докладчик задавал вопрос: а могла ли быть пересаженной такая почка, если бы ЭК дал разрешение на это? А каково социальное отношение к этому вопросу.

35. Nunczia Cannovo и соавторы (Италия) говорили о том, что ЭК университета Неаполя - постоянно действующий отдел, куда в любое время могут обратиться по срочным консультациям из больниц и других учреждений медицины. Он ведет также большую образовательную работу в виде курсов в области этики. ЭК университета объединяет в себе работников и университета и больниц. Такой союз позволяет лучше всего гарантировать обществу соблюдение прав, безопасности и благополучия участников медицинских исследований. • Этот опыт достоин того, чтобы быть перенятым и в России и в Дагестане.

36. Giovanna Ricci (Италия) посвятил свое выступление работе ЭК больниц, которые должны изучать протоколы научных исследований и соблюдение этических правил в соответствии с действующим законодательством, вести образовательную работу, участвовать в разработке международных учебных руководств по этике, проводить Международные летние школы по этике биологических исследований, получать сведения из Интернета и европейского веб-сайта и т.д. Имеются сложности в данном вопросе –нет времени, большинство членов комитета воспринимают работу в нем как обязанность, а не потребность.

37. Другой представитель Италии - R. Nardello затронул вопросы психотерапевтического и фармакологического воздействия на юного сексуального преступника. Число сексуальных преступлений, совершаемых подростками, растет, вызывая тревогу психологов и работников правосудия. В настоящее время превалирует аспект наказания таких лиц, однако более правильным было бы превалирование воспитательных мер. Может потребоваться и химическое подавление сексуальной функции. • Все это требует разработки этических норм для данного явления.

38. Litz Maria Picardo (Мексика) высказала свое мнение о рамках этических норм при проведения в больницах научных исследований. Такие комитеты очень нужны, особенно в Мексике, где возможности для уязвления пациентов очень высоки. В стране тесть определенные трудности. Достаточно сказать, что целый ряд Международных документов по этике был переведен на испанский язык лишь в 2008 году. Необходимо разработать стандарты работы таких комитетов на основе руководящих принципов этики биологических исследований

39. Ursula Ricabona (Австрия) ЭК созданы во всех университетских больницах Германии, Швейцарии и частично в Австрии. С 1964 года эти комитеты в своих решениях следуют Хельсинкским соглашениям. Кроме того, они проводят Интернет-опросы и по ответам совершенствуют работу ЭК. • Интерес представляет то, что в ЭК этих стран избираются и медсестры. Вопрос этот достаточно сложный и малоприемлемый для России и Дагестана, ибо медсестра в Германии имеет совершенно иной статус, чем в России.

40. Gabriele Werner-Felmaer (Австрия) говорил о неэтическом поведении ученых, о ситуации, складывающейся в биомедицине, безответственных выступлениях СМИ, политизация научных исследований и образования, внедрении высоких технологий. Необходимы регулирующие принципы, которые позволяли бы сообществу придерживаться высокой профессиональной этики.

41. Solomon E. Salako (Великобритания) затронул вопросы компетенции членов ЭК. Комитеты должны отвечать, по крайней мере, двум важнейшим требованиями: быть компетентными профессионально и разбираться в вопросах морали, принятой в данном обществе. Это можно достигнуть включив в состав опытных врачей, которые отвечают за профессионализм и богословов и биоэтиков, разбирающихся в вопросах этики. Важнейшим вопросом работы этических комитетов является: должны ли их решения основываться на социальных ценностях. Ответ на вопрос можно видеть в трех положениях: 1. Этика – цемент, скрепляющий общество, без нее оно распадается. 2.Этика не должна оцениваться догматически и 3. Следует помнить, что у каждого сообщества имеется своя этика.

42. Iva Sorta Bilajac и соавторы – в Хорватии в настоящее время только-только формируются ЭК и они вначале были смешанными – и для науки и для больниц. Только в 2006 году они были разделены через внесение поправок в Закон о Здравоохранении. К сожалению, пока ЭК всех уровней больше удовлетворяют администрацию в юридических аспектах их работы. Поэтому в Хорватии имеется настоятельная потребность в совершенствовании работы ЭК.

43. Imke Strohsceer и соавторы (Тайвань)сообщили, чтобольшинство больниц на Тайване стали создавать КЭБИ с 2002 года. К настоящему времени они имеются в 18 из 19 медицинских центров и 32 из 48 региональных больниц. Их состав – 58% врачей, 5% медсестер, 6% социальные работники, 6% специалисты по этике, 5% адвокаты и 6% администраторы больниц. Комитет заседает 1 раз в 3 месяца, иногда 1 раз в месяц. Медицинский комитет по Этике Тайваня, Министерство здравоохранения и Правительство с 2006 года оказывают поддержку ЭК.

44. Другой представитель Тайваня - Iena Juan Chan отметил, что оценка работы ЭК этих комитетов показала наличие разногласий. Специалисты здравоохранения довольны ими в 90%, больные – в 50%. Это явление связано с различными целями консультаций. Так, врачи, при возникновении диллем, могут тотчас обратиться к специалисту по этике и его решение удовлетворяет их, но пациента не всегда. • Таковы примерно состоявшиеся сообщения на конференции. • После завершения конференции состоялись экскурсии в различные регионы Израиля по выбору. Автор этих строк посетил Иерусалим.