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Faut-il maintenir des cycles spontanés au cours du SDRA?

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Faut-il maintenir des cycles spontanés au cours du SDRA?. DESC Réanimation médicale Février 2008 F.VOILLET. Introduction. Epidémiologie Incidence: 3 à 18 pour 100.000 habitants Mortalité: 35 à 75% Physiopathologie Œdème pulmonaire lésionnel initial Fibro-prolifération secondaire

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faut il maintenir des cycles spontan s au cours du sdra

Faut-il maintenir des cycles spontanés au cours du SDRA?

DESC Réanimation médicale

Février 2008

F.VOILLET

introduction
Introduction
  • Epidémiologie
    • Incidence: 3 à 18 pour 100.000 habitants
    • Mortalité: 35 à 75%
  • Physiopathologie
    • Œdème pulmonaire lésionnel initial
    • Fibro-prolifération secondaire
    • Diminution de la compliance pulmonaire
      • Comblement alvéolaire
      • Rigidité de la paroi thoracique
introduction1
Introduction
  • Hétérogénéité du parenchyme pulmonaire
    • Zones d’atélectasies
    • Zones normales
    • Zones surdistendues
  • Lésions iatrogènes possibles induites par la ventilation mécanique (VILI)
    • Barotraumatisme
    • Volotraumatisme
    • « Atelectrauma »
introduction2
Introduction
  • Stratégie ventilatoire
    • Ventilation « protectrice »: volume courant recommandé entre 6 et 10 ml/kg

Amato and coll N Engl J Med 1998:338:347-54

ARDSNetwork N Engl J Med 2000:342:1301-8

    • Pression de plateau < 30 cm H2O
    • Application d’une PEP
    • Manœuvres de recrutement, NO ….
introduction3
Introduction
  • Modes contrôlés (VAC,VC) = seuls modes à avoir été étudiés par les essais cliniques randomisés ayant montré une diminution de mortalité
  • Intérêt potentiel de maintien de cycle spontané pour éviter effets délétères de la ventilation mécanique
  • Développement de nouveaux modes ventilatoires (BIPAP, APRV)
modes d assistance ventilatoire partielle
Modes d’assistance ventilatoire partielle
  • APRV (Airway Pressure Release Ventilation)

Ventilation mécanique permettant des cycles spontanés au patient pendant qu’il reçoit des hauts de niveau de pressions positives (CPAP) (20 à 35 cm H2O) Périodes brèves (<1,5s) d’abaissement de la pression

modes d assistance ventilatoire partielle1
Modes d’assistance ventilatoire partielle
  • BIPAP (BIphasic Positive Airway Pressure Ventilation)

Permet des cycles spontanés mais sans restriction

Possibilité d’adjoindre une aide inspiratoire pendant les cycles spontanés survenant à pression basse

int r t suppos de maintien de cycle spontan
Intérêt supposé de maintien de cycle spontané
  • Eviter les effets secondaires à la ventilation mécanique:
    • Sédation profonde
    • Blocage neuromusculaire
    • Inactivité diaphragmatique

Prolonge la durée de

la ventilation mécanique complique le sevrage

b n fices de la ventilation spontan e au cours de la ventilation m canique
Bénéfices de la ventilation spontanée au cours de la ventilation mécanique
  • Course diaphragmatique meilleure en ventilation spontanée qu’en ventilation en pression positive permettant un recrutement des zones atélectasiées juxta-diaphragmatiques.

6 volontaires sains. Etude course diaphragmatique (échog) au cours de VS et VM (ventrale,dôme et dorsal)

    • mvt maximum obtenu en VS et VS forcée (Vt=1000ml) pour partie ventrale
    • Mvt du dôme:
      • VS = 100% (référence)
      • VS forcée (VT=1000ml) = 303% +/- 107%
      • VM-500ml = 82% +/- 30% VM-1000ml=165% +/- 70%
      • VM-1700ml = 266% +/- 153%
  • Jousela and coll Acta Anesth Belg 1992:43:165
effet de la vs au cours de l aprv et bipap
Effet de la VS au cours de l’APRV et BIPAP
  • Amélioration des rapports V/Q au cours de cycles spontanés avec le mode BIPAP comparé à la ventilation spontanée (PSV) dans des modèles canins d’ALI induit par acide oléique

12 chiens, PSV ou BIPAP

PaO2: 61+/- 2 (PSV) vs 78 +/- 3 mm Hg (BIPAP) (p<0,01)

Diminution de 17 +/- 3% (p<0,01) des unités shuntées (VA/Q<0,05) et augmentation de 15 +/- 3% des unités VA/Q normales (0,1<VA/Q<10)

  • Putensen and coll Am J Respir Crit Care Med 1994:150:101-108
effet de la vs au cours de l aprv et bipap1
Effet de la VS au cours de l’APRV et BIPAP
  • Les cycles spontanés au cours de l’APRV améliorent l’oxygénation en diminuant le nombre de zones atélectasiées et en recrutant les zones mal ventilées

24 cochons, ALI induit par acide oléique

randomisés APRV ou APRV avec VS

Mesure du volume téléexpiratoire à H4

TDM thorax à H4

  • Wrigge and coll Anesthesiology 2003: 99:376-384
slide12

Augmentation du volume télé-expiratoire dans le groupe SB (786 +/- 320 ml vs 384 +/- 148 ml p< 0,001)

  • Wrigge and coll Anesthesiology 2003: 99:376-384
slide13
Densité pulmonaire (ensemble du poumon) en fin d’expiration

HI

Normal

HypoVent

Atélectasie

  • Wrigge and coll Anesthesiology 2003: 99:376-384
slide14

APRV sans VS

APRV avec VS

TDM thoracique

Coupes juxta-diaphragmatiques

  • Wrigge and coll Anesthesiology 2003: 99:376-384
effet de la vs au cours de l aprv et bipap2
Effet de la VS au cours de l’APRV et BIPAP
  • C. Putensen and coll. Am J Respir Crit Care Med 1999.159: 1241-48
    • Etude prospective, 24 patients en SDRA
    • Ventilés en APRV, APRV sans VS, PSV
    • Randomisation sur à pression égale (n=12) ou à ventilation minute égale (n=12)
    • P low: point d’inflexion inférieur (courbe P/V statique) + 2 cm H2O
    • P high: valeur qui produit le Vt correspondant à la compliance pulmonaire maximale
m canique ventilatoire
Mécanique ventilatoire

C. Putensen and coll. Am J Respir Crit Care Med 1999.159: 1241-48

m canique ventilatoire1
Mécanique ventilatoire

C. Putensen and coll. Am J Respir Crit Care Med 1999.159: 1241-48

effet de l aprv bipap sur fonction cardiovasculaire
Effet de l’APRV/BIPAP sur fonction cardiovasculaire
  • Diminution des pressions intrathoraciques associées aux cycles spontanées
  • C. Putensen and coll. Am J Respir Crit Care Med 1999.159: 1241-48
    • Augmentation de l’IC
    • Augmentation de FEVD
    • Augmentation de DO2
    • VO2 stable
effet de l aprv bipap sur fonctions r nale et gastro intestinales
Effet de l’APRV/BIPAP sur fonctions rénale et gastro-intestinales
  • Augmentation du DSR (para amino hippurate) et filtration glomérulaire (cl inuline) en cas d’APRV avec VS chez patients en ALI sans dysfonction rénale préexistante
  • Augmentation du débit sanguin gastrique, colique et entérique en mode APRV + VS chez 12 cochons

Hering and coll. Intensive Care Med 2002.28: 1426-33

Hering and coll. Anesthesiology 2003.99: 1137-44

impact de l aprv bipap sur recours s dation curares
Impact de l’APRV/BIPAP sur recours sédation/curares
  • C. Putensen and coll. Am J Respir Crit Care Med 2001.164: 43-49
    • 30 patients traumatisés
    • VPC (RSS=5) ou APRV + VS (RSS=3)
    • Durée de VM: 15+/-2j (APRV) vs 21+/-2
    • Durée de séjour en USI:23+/-2j(APRV) vs 30+/-2j
limites de l aprv et de la bipap
Limites de l’APRV et de la BIPAP
  • Absence d’études contrôlée puissante montrant leur efficacité au cours du SDRA
  • Risque de traction sur bronchioles terminales et endothélium vasculaire (phase d’abaissement de pression de l’APRV) surtout si P low < point d’inflexion inférieur
  • Intérêt probable des curares à la phase précoce du SDRA
  • Risque de modification brutale du Vt lors de modification de compliance du patient (surdistension)
conclusion
Conclusion
  • Le maintien de cycles spontanés semble bénéfique sur la ventilation et l’hémodynamique des patients en SDRA
  • Les modes d’assistance ventilatoire partielle semblent intéressant mais sont mal évalués et exposent possiblement à plus de risque qu’aux bénéfices rapportés par des études de faible effectif
bibliographie
Bibliographie
  • Timothy D Girard and Gordon R Bernard. Mechanical Ventilation in ARDS: A State-of-the-Art Review Chest 2007;131:921-929
  • Seymour C, Frazer M, Reilly P and Fuchs B

Airway Pressure Release and Biphasic Intermittent Positive Airway Pressure Ventilation: Are They Ready for Prime Time?

J Trauma 2007; 62:1298-1309

  • JC Richard, Ch Girault, S Leteurtre, F Leclerc et le groupes d’Experts de la SRLF: Prise en charge ventilatoire du SDRA de l’adulte et de l’enfant – 2005
  • S Jaber et coll. Optimisation de la ventilation mécanique du SDRA. Conférence d’actualisation de la SFAR 2007