Coléstasis Gravídica

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS Coléstasis Gravídica Marzo-Abril 2004 XXIII Curso de Actualización de Patología Digestiva Marin-Buck A., Mendoza C., Santandreu M., Mederos J.I., Padron E., Padilla A.I.

Gestante de 32 años remitida desde el H.G. Lanzarote • Sospecha de Fracaso Renal Agudo Insuficiencia Hepática

Ingreso 14 Diciembre Dolorabdominal y vómitos 2 semanas de evolución.

Antecedentes Médico-Quirúrgicos: • Sin interés • No Cirugía previa • No alergias conocidas • Grupo sanguíneo A Rh Θ • Hepatitis en la infancia (VHB Θ y VHC Θ)

Antecedentes Gineco-Obstétricos: • Primigesta de 316 semanas • Gestación actual de curso fisiológico • FPP: 21/Febrero/2004 • ACHO: no consta

Datos complementarios • Bilirrubina Total 3.8 mg/dl • Anemización de 13.6 a 10 g/dl • LDH dln • Función renal normal • TA normal

ReingresoReagudización cuadro clínico.

Exploración clínica • TA 104/51 mmHg FC 104 x´ Tª 36.8ºC • FR 22 x´ SatO2 95% • Consciente/Orientada/Normocoloreada • No signos de ingurgitación vascular • Auscultación cardiopulmonar normal • No edemas, pulsos pedios ⊕ • No signos de focalidad neurológica • Abdomen gravídico, peristaltismo ⊕

Pruebas complementarias:

Pruebas complementarias: • Gasometría venosa: d.l.n. • Frotis hemático: No esquistocitos. • Orina: - Proteinas 75 - Hematíes 250 - Densidad 1025 (1015-1018) - Na+75 (10-30) - K+ 12,9 - Creatinina 97,3 - Creatinina orina/plas 17 (20-40)

N.T.A. Osmolaridad orina < 350 mOsm/Kg Densidad orina < 1015 Na+ orina > 30 mEq/L Creat. orina/plasmática < 20 mg/dL Prerrenal Osmolaridad orina > 500 mOsm/Kg Densidad orina > 1018 Na+ orina < 10 mEq/L Creat. orina/plasmática > 40 mg/dL Diagnóstico diferencial I: IRA

Tratamiento: • Sueroterapia, alcalinización orina por ↑ urato en orina. • Dopamina (a dosis dopaminérgicas). Inicio de diuresis (>100 ml/h) • 1ª dosis de maduración pulmonar. persistencia fracaso renal, insuficiencia hepática y gestación pretérmino TRASLADO AL H.U.C.

Ingreso H.U.C. el 24 Diciembre Exploración física • Buen estado general • Taquicardia • Abdomen doloroso a nivel suprapúbico • Telangiectasias nivel supratorácico.

Exploración Obstétrica • ECO obstétrica: Gest única, activa, cefálica, DBP 75, DA 73, LF 65, LA Normal, Placenta fúndica grado IV. • RV reactivo AEG • 2ª dosis maduración pulmonar Ingreso en UVI

Hto 27,3% Hb 9,4 gr/dl BUN 37 mg/dL Creat 5,8 mg/dL GOT 63 U/L GPT 199 U/L LDH 626 U/L Lipasa 360 U/L Frotis sanguíneo: d.l.n. BT 3,2 mg/dL (BD 2,8) Ácido Úrico 16 mg/dL TP 94% APTT 30 seg Dimero-D ++ ng/mL C3 117 mg/dL C4 33 mg/dL Prot. Fijadora Retinol 2,55 Analítica

Orina: • Creatinina 96 mg/dL • Na+ 71 mEq/L (>30) • K+ 20 mEq/L • Osmolaridad 287 mOsm/L (<350) • Ácido Úrico 22 mg/dL • Creat. orina/plasmática 16,5 mg/dL (<20) NTA

Serología • VHB Θ, VHC Θ, VHA Θ • HIV Θ • Rubeola IgG ⊕ • Toxoplasmosis IgG Θ • V.D.R.L. Θ

SerologíaEnfermedades Sistémicas • ANA Θ • Ac Anticardiolipinas IgG Θ IgM Θ

ECO abdomen Serv. Radiología: • Hígado tamaño y forma normal • Vesícula Biliar normal • Bazo normal • Riñones d.l.n.(leve dilat. Pielocalicial RD) • Páncreas normal • Asas intestinales normales • No líquido libre

Evolución: • Hidratación Diuresis > 0,5 ml/Kg/h Traslado Serv. Obstetricia

Unidad de Obstetricia HUCServ. Digestivo, Hematología y Nefrología • Disnea y ortopnea • Rx Torax: Infiltrados alveolo-intersticiales bibasales y redistribución hiliofugal • Sat O2 98% Tratamiento: - ↓ Fluidoterapia - Furosemida (exceso de líquidos)

ITU Tratamiento: Amoxicilina + clavulánico 875/125 mg/8 horas

Controles de Bienestar Fetal • RB periódicos/24h: dln • Biometría ecográfica: AEG • ECO Doppler: Fisiológico

Un mes después del 1er ingreso: Empeoramiento clínico

Vómitos aislados • Prurito en MMSS y abdomen • Ictericia cutáneo-mucosa

Analítica Hto 27,3 % GOT 142 U/L↑ Hb 9,4 g/dL GPT 219 U/L↑ Creatinina 0,9 mg/dL LDH 381 U/L BUN 14 mg/dL BT 4,1 mg/dL↑ BD 3,1 mg/dL↑ Actividad Protrombina 80,5 % INR 1,16 Diuresis 24h 800 mL Albumina (24h) 51,04 mg/24h

Servicio Digestivo: • Sospecha de Esteatosis aguda del embarazo Sugiere Biopsia Hepática Transyugular (Nunca se realizó) Tratamiento: Resincolestiramina+Anti-H1

Esteatosis aguda Náuseas, vómitos, dolor abdominal e ictericia. 30% Preeclampsia ↑BT y Transaminasas Hiperuricemia, ↑ lactato 1/3 coma y muerte Sospecha Dx ECO-TAC Dx definitivo: BIOPSIA TTO: Soporte+Inducc parto Coléstasis recurrente benigna Leve: prurito Intensa(20%): ictericia, coluria, acolia y prurito ECO: descartar etiología extrahepática TTO: Colestiramina Ác. Ursodesoxicólico Vit K profilact (↓ protrombina) Diagnóstico Diferencial II: HígadoPatología del 3er Trimestre

Preeclampsia y Sd. Hellp • Aumento TA después de la 20 s gestación • Proteinuria >300 mg/24h • Plaquetopenia (<100.000/mm3) • ↑LDH (hemólisis microangiopática) • ↑ Transaminasas • Sintomatología prodrómica de Eclampsia (Cefalea, fotopsias, dolor epigástrico…)

EG 346sem 19 Enero • Inducción directa del parto. • Cesárea ( RPBF ) Incisión media infraumbilical Serv.Cirugía no realiza biopsia hepática por problemas técnicos.

Evolución de la paciente Clínica • Buen estado general • Control puerperal dln • Constantes normales

Evolución de la paciente Analítica • Anemia Hto 20%, Hb 7 g/dL (Transfundimos 2 Concentrados Hematíes) • Hto 33%, Hb 11,3 gr/dL, Leucos 15.000/mm3 (N=81,7%) • Diuresis > 500 cc/2h colúrica • GOT 26 U/L GPT 92 U/L LDH 445 U/L • Bilirrubina Total 2,7 mg/dL (BD 1,7 mg/dL)

CONCLUSIÓN: • IRA de origen prerrenal que desencadena una NTA. • Colestasis recurrente benigna. Esteatosis aguda? (biopsia).

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