Az alapellátás feladatai és lehetőségei a dohányzás prevenciójában és a leszoktatásban Dr. Márton Hajn

1. Az alapellátás feladataiés lehetőségei a dohányzás prevenciójában és a leszoktatásban Dr. Márton Hajnalka DEOEC, Családorvosi Tanszék

2. A dohányzás a betegségek és a halálozás első számú megelőzhető oka Az első 3 dohányzással összefüggő halálok Tüdőrák Ischaemiás szívbetegség COPD Légzőszervi COPD Pneumonia Rossz asztmakontroll Egyéb Nemkívánatos sebészeti következmények/sebgyógyulás Csípőtáji törések Csontritkulás Cataracta Peptikus fekélybetegség Rák TüdőSzájüregi/garatNyelőcsőGége HasnyálmirigyGyomor HúgyhólyagVese Leukémia (AML, ALL, CLL)Méhnyak Cardiovascularis Ischaemiás szívbetegségStroke – Vascularis dementia Perifériás érbetegség Hasi aorta aneurysma Reprodukció Alacsony születési súly Terhességi komplikációk Csökkent termékenység Hirtelen csecsemőhalál

3. A dohányosok átlagosan 10évvel fiatalabban halnak meg Nem dohányos orvosok % 97 100 Dohányos orvosok 91 81 94 80 81 59 59 60 túlélők aránya 35 éves kortól 10 év 40 24 20 26 2 4 0 40 50 60 70 80 90 100 Életkor (évek) Doll R, és mtsai. BMJ. 2004;328:1519–1527.

4. Egyre többen halnak meg a dohányzás következtében Világszerte több embert öl meg a dohányzás, mint az AIDS, legális és illegális drogok használata, közlekedési balesetek, gyilkosságok és öngyilkosságok együttvéve.1 4.2 millióhaláleset 2000-ben1 (~Sidney (Ausztrália) lakossága*2) 4.9 millió haláleset 2002-ben3 (~ Hamburg, /Németország/4;Manila5 Az életük végéig dohányzók felével a cigaretta végez1 1. Mackay J, és mtsai. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2002. 2. Australian Bureau of Statistics. Regional Population Growth. elérhető: http://www.abs.gov.au/ausstats/abs@.nsf/Latestproducts/3218.0Media%20Release2004-05?. 3. WHO. International treaty for tobacco control. 2005. elérhető: http://www.who.int/features/2003/08/en. 4. Hamburg at a glance. elérhető: http://international.hamburg.de/index.do?ok=18338&uk=18362 . 5. Manila the city to see. Manila government. elérhető: http://www.manila.gov.ph/population.htm.

5. Magyarországi helyzetkép - 2006 • A lakosság 33%-a dohányzik napi rendszerességgel1 • A férfiak 41%-a, a nők 26%-a rendszeres dohányos1 • A férfiak esetében lassú javulás figyelhető meg (1984-ben még 47%-uk dohányzott)2 • A nők között folyamatos a dohányzók arányának emelkedése (1984-ben még 21% volt)2 • 1. ODE Dohányzás Monitor: Az Országos Dohányfüstmentes Egyesület Magyar Gallup Intézet támogatásával végzett monitoring vizsgálatai(2002-2004-2006) • 2. Dr. Kovács Gábor - Dr. Vernes Réka: A háziorvos szerepe a dohányzás visszaszorításában – Medicus Universalis 38/4-5. 2005. szeptember-október 171-175

6. A dohányzás okozta halálozás Magyarországon • Magyarországon 2000-ben 134700 halálesetből 28600 – azaz minden ötödik haláleset – közvetlenül a dohányzásnak volt tulajdonítható.1 • A dohányzással összefüggő többlethalálozásból 17.800 (64%) a 35-69 éves korban fordult elő.1 • Ezeknek az embereknek az életét a cigaretta átlagosan 21 évvel rövidítette meg.1 1. Országos Egészségfejlesztési Intézet – Dohányzás megelőzési és leszokást segítő programok – www.oefi.hu

7. Dohányzás a magyar fiatalok között • A 2003-ban elvégzett Global Youth Tobacco Survey magyarországi eredményei szerint a 13-16 évesek közel harmada dohányzik rendszeresen1,,,(n=4484) 1. Global Youth Tobacco Survey 2003 – Hungary - National Report

8. A dohányzók kor- megoszlása (saját felmérés 2006) n=1144

9. A dohányosok jelentős része fiatalon szokott rá a cigarettára - Magyarország • A mai dohányosok háromnegyede korán, 18 éves korában vagy hamarabb kezdett el dohányozni. • Nagyrészük (41%) már 16 évesen dohányzott.1 ODE Dohányzás Monitor: Az Országos Dohányfüstmentes Egyesület Magyar Gallup Intézet támogatásával végzett monitoring vizsgálatai(2002-2004-2006)

10. Az első rágyújtás ideje (saját felmérés 2006.) n=450

11. A passzív dohányzás következményei • “A passzív dohányzás nem pusztán csak kellemetlen. Egy súlyos egészségi kockázat, amely egyébként gyermekek és nemdohányzó felnőttek esetében is betegségek kialakulásához és korai halálhoz vezethet.” Az USA közegészségügyi szolgálatának vezetője, 06/061 • A tüdőrák becsült kockázata 20%–30%-kal nő.1,2 • Betegségeket okoz, illetve súlyosbít (pl., asztma, COPD és emphysema)2 • 25-30%-kal emelkedik a szívbetegségek kialakulásának a kockázata1 • Fokozatosan nő a nem halálos kimenetelű akut infarktusok kockázata4 1. Sajtóközlemény, June 27, 2006; US Department of Health & Human Services. elérhető: http://www.hhs.gov/news/press/2006pres/20060627.html.2. Mackay J, és mtsai. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2002. 3. Samet JM. Tobacco Control. 2004;13(suppl 1):i57–i60. 4. Teo KK, és mtsai. Lancet. 2006;368:647-658.

12. A passzív dohányzás következményei csecsemőknél és gyermekeknél • Az USA-ban a 3-11 év közötti gyermekek közel 60%-a — azaz majdnem 22 millió gyermek — van passzív dohányzásnak kitéve.1 • A 3-11 éves gyermekek 25%-a él együtt ≥1 dohányossal, ezzel szemben a nem dohányzó felnőttek alig 7%-a él dohányos felnőttel.1 • Nő a csecsemők és gyermekek megbetegedésének és kórházba kerülésének a kockázata Angliában évente 17,000 öt évesnél nem idősebb gyermek kerül kórházba a környezetében lévő dohányfüst okozta betegségek miatt.2 Ausztráliában 56%-kal magasabb a csecsemők kórházba kerülésének a veszélye, ha az anya ugyanabban a szobában dohányzik, ahol a csecsemő is tartózkodik, 73%-kal, ha akkor is dohányzik, amikor a csecsemőjét a karjaiban tartja, és 95%-kal, ha szoptatás közben is dohányzik. (N = 4486)3 Hongkongbannagyobb a csecsemők kórházba kerülésének a kockázata, ha otthonukban 3 méteres környezetükön belül dohányoztak.4 1. Passzív dohányzás; Tények, 2006. június. elérhető: http://www.cdc.gov/tobacco/factsheets/secondhand_smoke_factsheet.htm. 2. Fagerstrom K. Drugs. 2002;62(suppl 2):1-9. 3. Blizzard L és mtsai. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:687-693. 4. Leung GM és mtsai. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:687-693.

13. A terhesség alatti dohányzás ártalmas a csecsemőkre • Fokozódik az elvetélés, a bölcsőhalál és a hirtelen csecsemőhalál stb. kockázata. Évente 1900–2700 hirtelen csecsemő halálesetet tulajdonítanak a passzív dohányzás következményének az Egyesült Államokban.*3 • Alacsony születési súly 4-szeres kockázat1: 9700–18,600 eset hozható kapcsolatba a passzív dohányzással évente az Egyesült Államokban.*3 • Károsodik a csecsemők tüdejének növekedése és funkciója.2 • Károsodik a gyermekek testi és szellemi fejlődése.1 Nő a figyelemhiányos hiperaktivitás és a magatartászavarok kockázata.4 *1990-es évek 1. Fagerström K. Drugs. 2002;62(Suppl 2):1–9. 2. Le Souef PN. Thorax. 2000;55:1063–1067. 3. Mackay J és mtsai. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2002. 4. Hellstrom-Lindahl E és mtsai. Respiration. 2002;69:289-293.

14. A dohányzás költsége Magyarországon • *= betegség miatti kiesett jövedelem, fekvő beteg gyógyintézeti ellátás költsége, rokkantnyugdíj, betegállomány, járóbeteg szakellátás és családorvosi ellátás költsége, gyógyszerár-támogatások • **= korai halálozás miatti meg nem termelt jövedelem • Forrás: Országos Egészségfejlesztési Intézet – Dohányzás megelőzési és leszokást segítő programok – www.oefi.hu

15. Miért fontos az alapellátás szerepe a • dohányzás ellenes küzdelemben • Az egészségügyben az alapellátásban dolgozók találkoznak a legtöbb dohányzó emberrel • A házi gyermekorvosok és az iskolaorvosok találkoznak a még nem dohányzó vagy éppen dohányozni kezdő fiatalokkal • Az alapellátásban dolgozóknak szoros kapcsolata van a közösségekkel • Az alapellátásnak van a legtöbb lehetősége arra, hogy felderítse az emberek dohányzási szokásait • A páciensekkel és környezetükkel való személyes kapcsolatuk révén kezdeményezhetik és segíthetik a dohányzásról való leszokást

16. A dohányzás elleni küzdelem feladatai • az alapellátásban • A dohányzóvá válás, a dohányzásra való rászokás megelőzése • A dohányzásról való korai leszokás elősegítése • A dohányzásról való leszokás elősegítése a már kialakult betegség esetén • A dohányzásról való leszokást célzó közösségi programok segítése • A passzív dohányzás ártalmának megelőzése

17. A dohányzásra való rászokás megelőzése • Primer prevenciós tevékenység • Módszere az egészségnevelés • Színterei: háziorvosi, házi gyermekorvosi rendelők, oktatási intézmények, a közösségi élet helyszínei

18. A dohányzásról való korai leszokás • elősegítése • Az addikciót, a betegség kialakulását előzi meg • Feltétele a dohányzás felismerése • Módszere: tanácsadás, egyéni foglalkozás

19. A dohányzásról való leszokás elősegítése • az addikció kialakulása esetén • Másodlagos és harmadlagos prevenciónak számít • Módszere a minimális intervenció

20. A dohányzásról való leszokást célzó • közösségi programok segítése • Dohányzásmentes életmód kialakítása közösségi keretek között • Az egészséges életmód más követelményeit is célul tűzi ki • Csoportok: terhességre készülők, terhesek, iskolások, fiatalok

21. A passzív dohányzás ártalmainak megelőzése • A nem dohányzók védelme: -oktatási intézményekben -munkahelyeken -közintézményekben • Bizonyos csoportokban különösen fontos: -terhesek -újszülöttek, csecsemők, kisgyermekek -betegek -idősek

22. Miért érdemes leszokni? A szív- és érrendszeri betegségek kockázata hasonló azokéhoz, akik sohasem dohányoztak A tüdőrák kockázata 30-50%-aa továbbra is dohányzókénak 5-15 évvel az utolsó cigaretta után a stroke kockázata a sohasem dohányzott emberek szintjére csökken vissza. Cardiovascularis betegségek többlet kockázata 50%-kal csökken a leszokást követően 6 hónap 1 év 5 év 10 év 15 év A tüdőfunkció javulni kezd: csökken a köhögés, a szinuszok vérbősége, a fáradtság és a légszomj Kozmetikai előnyök 2 hét 3 hónap leszokás Egyéb potenciális előnyök: COPD: a tüdőfunkció romlásának az üteme csökken a leszokás után. (a sohasem dohányzottakéra) Csökken a gyomor- és nyombélfekély kialakulásának a kockázata. A dohányzásról való leszokás közismerten csökkenti a gége-, a szájüregi, a nyelőcső-, a hasnyálmirigy- és a hólyagrák kockázatát. 1. CDC. Surgeon General Report 2004: http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/sgranimation/flash/index.html . American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. elérhető: http://www.cancer.org. letöltés 2006. június 2. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. elérhető: http://www.cancer.org. Accessed June 2006. 3.US Department of Health & Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Office on Smoking and Health. 1990. elérhető: http://profiles.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/T/. letöltés 2006. július

23. A dohányzásról való leszoktatás feladatai • A dohányzók identifikálása a praxisban • A dohányzásról leszokni szándékozók megismerése • A leszokással kapcsolatos motiváció fokozása • A leszokás segítésének, a nikotinfüggőség kezelésének felajánlása • A leszokás empatikus segítése

24. A páciens leszokásának stádiumai • A mérlegelés előtti időszak • A mérlegelés stádiuma • A felkészülés stádiuma • Az akció stádiuma • A fenntartás stádiuma

25. A leszokás stádiumfüggő segítése I. • A mérlegelés előtti időszakban: -figyelemfelhívás a dohányzás veszélyeire -ezek elkerülése lehetséges -a konfrontációt kerülni kell -fontos hangsúlyozni a beteg iránti empátiát • A mérlegelés időszakában: -az előnyök és nehézségek számbavétele -a konkrét segítség megbeszélése -a páciens dönt, a támogatás ismeretében

26. A leszokás stádiumfüggő segítése II. • A felkészülés stádiumában: -egyénre szabott segítési terv -a nikotinelvonás tünetei, kivédésük lehetőségei • Az akció stádiumában: -a kapcsolat szorosra fűzése -stimulus- kontroll, stopperek • A fenntartás stádiumában: -megerősítés, rendszeres kapcsolat -szükség esetén segítség az újrakezdéshez

27. Pszichés függőség befolyásolása • A cigaretta elhagyásával jelentkező, rövid távú előnyök megbeszélése • Önbecsülés fokozása • Környezet segítségének igénybe vétele • Visszaesés veszélyének elkerülése: csapda-vagy krízishelyzetek azonosítása felkészítés azok kikerülésére, közömbösítésére

28. b2 b2 a4 a4 b2 4b2 Nikotin Receptor A nikotin hatásmechanizmusa • A nikotin a központi idegrendszer Ventralis Tegmentalis Area (VTA) területén található 42 nikotin-acetilkolin (nACh) receptorokhoz kapcsolódik. • A kötődés eredményeként dopamin szabadul fel a Nucleus Accumbens (nAcc) területén, amely a jutalom és a pozitív megerősítés érzetét kelti.

29. Nikotinmegvonási tünetek • Feszültség, ingerlékenység • Sóvárgás a cigaretta után • Nyugtalanság, türelmetlenség • A koncentráló képesség zavara • Fejfájás, gastrointestinális tünetek

30. Mikor indokolt a gyógyszeres kezelés • A páciens igénye esetén • Erős nikotinfüggőség esetén -naponta>20 cigaretta -rágyújtás ébredés után 30 percen belül -előző próbálkozásnál súlyos elvonási tünetek -alkohol és/vagy gyógyszerfüggőség

31. Nikotin függőség kezelési lehetőségei • Nikotinpótló készítmények: Rágógumi Tapasz stb. • Bupropion • Vareniklin

32. Vareniklin: Nikotin Vareniklin Binding of nicotine at the 42 nicotinic receptor in the Ventral Tegmental Area (VTA) is believed to cause large amounts of dopamine to be released at the Nucleus Accumbens (nAcc) A nikotin a ventralis tegmentalis areában (VTA) lévő42 nikotinerg receptorokhoz kapcsolódva, a feltételezések szerint a nucleus accumbensben (nAcc) nagy mennyiségű dopamin felszabadulásához vezet. A vareniklin az42 nikotinerg receptorok parciális agonistája, a vegyület kettős, agonista és antagonista aktivitással rendelkezik. Ennek eredményeként a VTA-ból kevesebb dopamint szabadít fel a nAcc-ben, és meggátolja a nikotin kötődését az42 receptorokhoz. 1. Coe JW és mtsai. Bemutatva: 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Prague, Czech Republic. 2. Picciotto MR és mtsai. Nicotine Tob Res. 1999;1(Suppl 2):S121-S125.

33. Minimális intervenció, mint a dohányzásról való leszoktatás • módszere az alapellátásban • Gyakorlati segítségnyújtás a dohányzásról való leszokáshoz • Szakmai ajánlás módszertani útmutatása alapján végzett célzott tevékenység

34. Az alapellátási team szerepvállalása a leszoktatásban • A team dohányzással kapcsolatos felfogásának, attitüdjének kialakítása (példamutatás!) • A team tagjai alapképzettségének biztosítása • Képesség a minimális intervenció végzésére • A team tagjainak együttműködése • Együttműködés speciális ellátó helyekkel

35. Az orvos (és az egészségügyi dolgozó) ne dohányozzon!

36. Az orvosi konzultáció során a dohányzásra irányuló modell: Az “5T” • Tudakozódás– kérdezz rá a dohányzásra • Tanácsadás– adj tanácsot a leszokásra • Tisztázás– mérd fel a leszokási hajlandóságot • Támogatás– segítsd a leszokási próbálkozást • Tevékeny ellenőrzés– szervezd meg a beteg követését Fiore MC és mtsai. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

37. Kérdezz rá a dohányzási szokásokra • Azonosítsd és dokumentáld valamennyi páciens dohányzási státuszát valamennyi viziten • Alkalmazz olyan irodai rendszert, amely biztosítja, hogy MINDEN vizit során MINDEN beteg dohányzási státuszát kikérdezik és dokumentálják -Egészítsd ki a vitális leletek dokumentálását a dohányzási státusszal -Dohányos matricát a kartonra -Számítógépes emlékeztető rendszer az elektronikus orvosi felméréshez Fiore MC és mtsai. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

38. Adj tanácsot a leszokáshoz • Világos, határozott és személyre szabott módon sürgess minden dohányost, hogy legalább egyszer egy évben próbáljon meg leszokni a dohányzásról. • VILÁGOS “Úgy gondolom, Önnek fontos, hogy abbahagyja a dohányzást, és én segíthetek Önnek” • HATÁROZOTT Orvosaként, el kell mondanom, hogy a dohányzás abbahagyása nagyon fontos az egészségének megőrzése szempontjából most és a jövőre vonatkozóan egyaránt. • SZEMÉLYRE SZABOTT Kapcsold a dohányzást az egészséghez/betegséghez (a látogatás oka), szociális/gazdasági költségek, motivációs szint és a dohányzás másokra gyakorolt hatása (gyerekek) Fiore MC és mtsai. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

39. Mérd fel a dohányzásról való leszokási hajlandóságot • Valóban most akar megpróbálkozni a leszokással a dohányos? • Ha a beteg meg akar próbálkozni a leszokással, ajánljuk fel segítségünket • Ha a páciens nem akar leszokni a dohányzásról, nyújts motivációs intervenciót Fiore MC és mtsai US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

40. Segítsd a leszokási próbálkozást • Ha a páciens meg akar próbálkozni a leszokással, adjál neki tanácsot, és kezdj gyógyszeres kezelést. • Adj praktikus tanácsokat (probléma megoldás és készségfejlesztés) • Nyújts szociális támogatást • Ajánlj fel gyógyszeres kezelést • Biztosíts segédanyagokat • WHO: www.who.int • CDC: www.cdc.gov/tobacco • Society for Research on Nicotine and Tobacco: www.snrt.org • Fontold meg, hogy elküldd egy formális leszoktató programra. • Személyes • Telefonos vagy internet alapú Fiore MC és mtsai. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

41. Szervezd meg a páciens követését • Tervezd be a páciens kontroll vizsgálatát, lehetőleg a leszokás dátumát követő 1 héten belül • A kontroll lehet személyesen vagy telefonon is • Kontroll akciók -Gratulálj a sikerhez! -Tekintsd át a relapszus körülményeit – hajts ki belőle egy ígéretet az absztinenciára -Azonosítsd a kihívásokat és semlegesítsd azokat -Mérd fel a gyógyszeres terápia használatát -Fontold meg a beteg intenzívebb terápiára küldését Fiore MC és mtsai. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

42. A prevenciós kampány módszerei • 3 éven keresztül rendszeres időközönként: • felvilágosító előadások a tanulók, tanáraik és szüleik számára • felvilágosító plakátok kihelyezése (amelyeket a gyerekek rajzoltak) • felvilágosító szórólapok • felvilágosító film-vetítések • rajz, próza-és versíró pályázat • vetélkedők

43. A dohányzási szokások megoszlása I.felmérés II.felmérés

44. A szülők hozzáállása a dohányzáshoz

45. Az egyéni foglalkozás módszerei • Javaslat a dohányzás abbahagyására • Egyéni tanácsadás, motiválás • Leszokási terv, napló vezetés • Ismeretterjesztő anyagok adása • Önbizalom erősítése, pszichés támogatás • Szülők, barátok oktatása • Kapcsolattartás a környezettel • Egyéb életmódi tanácsok • Szabadidős programok, sport, vetélkedők • Filmvetítés, kiállítás • Folyamatos kapcsolattartás

46. A program eredményei