sessi cl nica 2 de mar 2005 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Sessió Clínica 2 de març 2005 PowerPoint Presentation
Download Presentation
Sessió Clínica 2 de març 2005

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 60

Sessió Clínica 2 de març 2005 - PowerPoint PPT Presentation


  • 108 Views
  • Uploaded on

Sessió Clínica 2 de març 2005. MFE & RAF & JCB. Cas 1 : m otiu de consulta. Neurology 2002; 58: 758-64. Setembre 200 2. Home de 71 anys. Ve acompanyat de la dona... com sempre. Ella explica que des de fa temps (no sap precisar l’inici), te pèrdua de memòria, repeteix molt les coses.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Sessió Clínica 2 de març 2005' - odelia


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
cas 1 m otiu de consulta
Cas 1: motiu de consulta

Neurology 2002; 58: 758-64

Setembre 2002

Home de 71 anys. Ve acompanyat de la dona... com sempre.

Ella explica que des de fa temps (no sap precisar l’inici), te pèrdua de memòria, repeteix molt les coses....

És important que ho digui la dona, o és més important si la queixa ve de l’interessat?, o potser això no te cap importància?

cas 1 m otiu de consulta1
Cas 1: motiu de consulta

Setembre 2002

Se li practica un Mini-Mental en el qual obté 31 punts.

Però en la entrevista diu algunes coses no massa coherents.

Home de 71 anys. Ve acompanyat de la dona... com sempre.

Ella explica que des de fa temps (no sap precisar l’inici), te pèrdua de memòria, repeteix molt les coses....

Quin és el valor predictiu negatiu del Mini-mental?

Tenim alguna cosa millor?

gu a buena pr ctica cl nica msc omc 2004
Guía buena práctica clínica – MSC – OMC - 2004

Normalitat cognitiu-funcional

1-2% any

Deteriorament cognitiu lleuger

12-15% any

Demència

no tot s cognitiu
No tot és cognitiu...
  • Símptomes
    • Cognitius
    • Comportament
    • Alteracions funcionals
rees que cal valorar
Àrees que cal valorar...
  • Àrees a explorar
    • Memòria
    • Llenguatge
    • Praxia (construcció)
    • Gnosis (interpretació sensorial)
cas 1 m otiu de consulta2
Cas 1: motiu de consulta

Hem de fer cribratge de la demència?

Setembre 2002

Se li practica un Mini-Mental en el qual obté 31 punts.

Però en la entrevista diu algunes coses no massa coherents.

Home de 71 anys. Ve acompanyat de la dona... com sempre.

Ella explica que des de fa temps (no sap precisar l’inici), te pèrdua de memòria, repeteix molt les coses....

uspstf ann intern med 2003 138 927 37
Es port oferir informació de la malaltia i el seu pronòstic

Poden planificar aspectes legals

Són beneficis que no han estat quantificats

Risc depressió i ansietat (impacte de l’etiqueta)

La meitat dels positius no ho són finalment

> deteriorament cognitiu lleuger

USPSTF - Ann Intern Med 2003; 138: 927-37

Hem de fer cribratge de la demència?

Beneficis

Riscos

cas 1 ja te diagn stic
Cas 1: ja te diagnòstic...

És útil el TAC o RNM en l’estudi

de la demència?

Desembre 2003

Porta TAC del neurocirurgià: signes d’atròfia cerebral cortico-subcortical difusa.

El diagnostiquen com Alzheimer.

Fem SPMSQ on puntua 8.

gu a buena pr ctica cl nica msc omc 20041
Guía buena práctica clínica – MSC – OMC - 2004

És útil el TAC o RNM en l’estudi

de la demència?

  • hemograma, VSG, glucosa, lípids, creatinina, fetge i ac. Úric
  • Na+, K+, Ca++
  • B12, fòlic, T4 i TSH
  • serologia lues
  • TAC o RNM

VIH

cas 1 i tractament
Cas 1: ... i tractament

Tots els anticolinesteràsics van igual, o ni ha un de millor?

Desembre 2003

Li han iniciat tractament amb:

  • exelon® (rivastigmina)
  • somazina®
  • piracetam complex®.
ann intern med 2003 138 927 371
Ann Intern Med 2003; 138: 927-37

Tots els anticolinesteràsics van igual, o ni ha un de millor?

I això, te alguna rellevància clínica?

jama 2005 293 596 608
JAMA 2005; 293: 596-608

Malgrat que la significació estadística apareix en la majoria dels estudis la rellevància clínica només sembla tenir un possible impacte en els estudis de donepezilo (aricept®) i memantina (axura®, evixa®)

I això, te alguna rellevància clínica?

cas 1 seguint la seva evoluci
Cas 1: seguint la seva evolució...

Cal seguir amb els anticolinesteràsics per sempre?

  • Ja només pren l’exelon®, està si fa o no fa

Abril 2004

  • Convé avaluar als pacients cada 2-4 mesos i només mantenir el tractament si s’objectiva millora o al menys no empitjorament del Mini-Mental.
  • Si el Mini-Mental baixa per sota de 12 normalment no s’hauria de seguir amb el fàrmac, excepte que al retirar-ho es notés un canvi aparent. NICE GPC 2001
cas 1 seguint la seva evoluci1
Cas 1: seguint la seva evolució...

A banda de la possible utilitat pel cuidador no, hi ha dades sobre l’efectivitat d’aquests tipus d’intervencions

  • Ja només pren l’exelon®, està si fa o no fa

Abril 2004

  • Li han afegit paroxetina
  • Està pitjor. No pren paroxetina. Anirà al centre de dia

Juny 2004

Octubre 2004

És útil pel pacient anar al centre de dia?

cas 1 seguint la seva evoluci2
Cas 1: seguint la seva evolució...
  • Ve la dona. Deteriorament sobtat, agitació, no febre.
  • Demana receptes risperdal® i haloperidol® (primer li donaven el risperdal però l’han canviat per 10 gotes d’haloperidol).

Gener 2005

cas cl nic 1 visita
Cas clínic- 1ª visita
  • Home de 85 anys
  • AP:
    • HTA
  • MC:

- El porta la família per deteriorament de l’EG de 7-10d d’ev. Ell no ho veu així. No fàrmacs

- EF: Pèrdua de pes (7 Kg)

- MINIMENTAL: det. cognitiu moderat

    • Es demana:
      • Anàlisi (estudi demències)
      • TAC craneal
cas cl nic 2 visita
Cas clínic – 2ª visita
  • Persisteix deteriorament cognitiu i quadre tòxic sense altra clínica
  • Exploracions complementàries:
    • TAC craneal:normal
    • Analítica:
      • Lues, VIH, B12-Fòlic, TSH normal
      • VSG 53
      • Leuco 11,6
      • Cr, ionograma i funció hepàtica normal
cas cl nic 3 visita
Cas clínic – 3ª visita
  • Empitjorament clínic, el porta la família
  • EF:
    • teste E augmentat de mida (10x6 cm) discretament dolorós
  • Es sol·licita:
    • Ecografia abdominal
    • RX tòrax
    • Ecografia testicular
    • es repeteixl’anàlisi
cas cl nic 4 visita
Cas clínic – 4ª visita
  • Ecografia abdominal
    • normal
  • RX tòrax
    • canvis crònics
  • Ecografia testicular
    • Tumoració de 6x5 cm, heterogènia amb zones anecogèniques compatible amb procés neoformatiu
  • Pendent del’anàlisi
cas cl nic 3 visita1
Cas clínic – 3ª visita

OD:

  • Quadre tòxic d’origen NEOPLÀSIC TESTICULAR?
  • Quadre tòxic d’origen INFECCIÒS TESTICULAR?
  • Quadre tòxic sense relació amb el testicle?
  • Quadre confusional?
  • Demència?
cas cl nic urg ncies
Cas clínic – Urgències
  • Augment del dolor testicular i de l’afectació de l’ EG
  • No febre
  • La família el porta aURGÈNCIES:
  • Orquiectomia E
    • AP: orquitis granulomatosa amb necrosi caseosa (BK neg)
    • Pendent de cultiu per tuberculosi

...els cirurjans l’han curat

quadre confusional agut concepte
Quadre confusional agut: concepte
  • Trastorn transitori,potencialment reversible del coneixement i de l’atenció acompanyat de trastorn de la son i de l’actitud psicomotora
quadre confusional agut dsm iv
Quadre confusional agut: DSM-IV
  • Alteració de la conciènciaamb disminució de la capacitat per centrar, mantenir o dirigir l’atenció
  • Canvi de les funcions cognoscitives(dèficit de memòria, desorientació, alteració del llenguatge)
  • Es presenta en un període detemps curt(habitualment en hores o dies) itendeix afluctuaral llarg del dia
  • Demostració mitjançant la història, l’EF o EC que és unefecte fisiològic directed’una malaltia
quadre confusional agut desencadenants
Quadre confusional agut: desencadenants

EN JOVES:

  • Processos neurològics (tumors)
  • Alteracions metabòliques (Hipertiroidisme)
  • Abús de tòxics (cocaïna, anfetamina)

EN GRANS:

  • Plurietiologia (símptomes atípics)
  • Infeccions (sense febre)
  • Insuf renal pre-renal (deshidratació)

Neurology 2001;56:1143-1153

quadre confusional agut diagn stic
Quadre confusional agut: Diagnòstic

Mètode d’avaluació de la confusió (CAM)

1 i 2, i 3 o 4

Ann Intern Med 1990; 113

causes de dem ncia reversible
Causes de demència reversible
  • Prevalença de causes potencialment reversibles:

0-30% (segons estudis)

  • L’existència d’una causa reversible i el seu tractament no es correlaciona amb la milloria de la demència

Contemp Clin Neurol 1993; 77:215-30

N Engl J Med 2004;351:56-67

causes de dem ncia reversible1
Causes de demència reversible

CMAJ 1998;159:657-62

causes de dem ncia reversible2
Causes de demència reversible

CMAJ 1998;159:657-62

en el nostre cas
En el nostre cas...

OD:

  • Quadre confusional d’origen infecció (orquitis)

VS

  • Orquitis + Demència
cas cl nic
Cas clínic

...1 mes després d’IQ,

No febre

Pendent d’anàlisi

MINIMENTAL=15 (dèficit cognitiu moderadament greu)

Pos va a ser que no!

cas 3 antecedents patol gics
Cas 3: antecedents patològics

Diabetes Mellitus tipus 2 ben controlada amb glicades de 4,5. Sense tractament farmacològic.

HTA ben controlada amb Iricil 20 mg i Higrotona 50 mg. També AAS 100 mg.

Home de 86 anys

cas 3 mes 1
Cas 3: mes 1

Maig 2004

Clínica:

Restrenyiment.

Pèrdua de 3kg de pes de 68kg.

Anorèxia.

Exploració física: normal.

cas 3 mes 11
Cas 3: mes 1

Orientació diagnòstica: síndrome tòxic.

Exploracions complementàries:

Colono normal.

Analitica normal.

Orientació diagnòstica?

cas 3 mes 12
Cas 3: mes 1

Restrenyiment funcional

Tractament: Cidine.

Evolució: no li va bé, ara li ha augmentat el ritme deposicional. Comença a obsessionar-se amb el tema del restrenyiment.

cas 3 mes 2
Cas 3: mes 2

Juny 2004

Clínica:

  • ‘Estoy muy mal, doctor, me muero’
  • Decaiment i ansietat. No surt de casa.
  • Anorèxia i pèrdua de pes.

Exploració física:

  • Canvi de caràcter.
  • Dubtós edema de papil·la.

Orientació diagnòstica?

cas 3 mes 21
Cas 3: mes 2

No sabem, però intentem ‘descartar organicitat’

Exploracions complementàries:

  • TAC urgent ok.
  • Analitica general ok.
  • RX tòrax ok.
cas 3 mes 22
Cas 3: mes 2

Depressió vs se’ns està escapant alguna cosa?

Tractament: Bromazepam (Lexatin®) 3 mg 0-0-1 i paroxetina 1-0-0.

Evolució: Milloria lleu. S’ha afeitat, ha augmentat de pes... Afegim Dogmatil® (sulpiride).

¿?

cas 3 mes 3 4 i 5
Cas 3: mes 3, 4 i 5

Continua igual.

Deixa la medicació.

Tampoc millora.

Juliol 2004

Somnolència diürna.

Desorientació nocturna.

Reintroduïm medicació.

Agost 2004

Tristesa.

Pèrdua de memòria (SP 8P).

Retirem medicació.

Setembre 2004

cas 3 diagn stic diferencial
Cas 3: diagnòstic diferencial

Com diferenciemla demència de la depressió?

Síndrome tòxic d’etiologia desconeguda

Demència

Depressió

Pèrdua de pes

Anorèxia

Restrenyiment

EC normals

Pèrdua de memòria

Alteracions conductuals

Tristesa

Ansietat

No surt de casa

No millora amb tto

Minimental !!!

cas 3 dem ncia vs depressi
Cas 3: demència vs depressió
  • AMP 1998
  • J Am Geriatr Soc 2000 May
  • J Nerv Ment Dis. 1994 Jan
cas 3 mes 9
Cas 3: mes 9

Gener 2005

Ell incia un quadre de somnolència, pèrdua de capacitats cognitives, alteració del comportament (clínica psicòtica amb al·lucinacions i deliris).

cas 3 diagn stic diferencial1
Cas 3: diagnòstic diferencial

Hem fet bé en tractar els símptomes depressius?

Síndrome tòxic d’etiologia desconeguda

Demència

Depressió

Pèrdua de pes

Anorèxia

Restrenyiment

EC normals

Pèrdua de memòria

Alteracions conductuals

Clínica psicòtica

Pèrdua de capacitats cognitives

Tristesa

Ansietat

No surt de casa

No millora amb tto

cas 3 tractament dels s mptomes depressius
Cas 3: tractament dels símptomes depressius

Quan?

Grau d’evidència B: els símptomes depressius de la demència s’han de tractar si son importants i es mantenen en el temps.

Guidelines Network Pilot Edition Issued in February 1998.

cas 3 tractament dels s mptomes depressius1
Cas 3: tractament dels símptomes depressius

Com?

Els antidepresssius tricíclics estan associats a efectes secundaris potencialment més probemàtics per gent gran.

Els ISRS tenen un rang diferent d’efectes secundaris menys greus.

Bains J. La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software.

cas 3 diagn stic diferencial2
Cas 3: diagnòstic diferencial

Quin és el millor tractament?

Síndrome tòxic d’etiologia desconeguda

Demència

Depressió

Pèrdua de pes

Anorèxia

Restrenyiment

EC normals

Pèrdua de memòria

Alteracions conductuals

Clínica psicòtica

Pèrdua de capacitats cognitives

Tristesa

Ansietat

No surt de casa

No millora amb tto

cas 3 tractament alteracions conductuals
Cas 3: tractament alteracions conductuals

Beneficiosos

Carbamazepina 300 mg/d. 1RCT (n=51). Disminueix l’agressivitat i l’agitació.

‘Reality orientation’ millora les alteracions conductuals (1 revisió, 6 RCT, n=125).

Dementia. February 2004. James Warner, Rob Butler, and Pradeep Arya. Clinical evidence.

cas 3 tractament alteracions conductuals1
Cas 3: tractament alteracions conductuals

Beneficiosos amb riscos

Haloperidol

Agitació.

No hi ha diferències (1 revisió, 5 RCT, n=369).

Agressivitat.

Podria reduir-la (1 revisió, 4 RCT, n=489).

Millora (1 MA, n=573).

Alteracions conductuals.

Millora (1 MA, n=252).

Events cerebrovasculars (¿?)

  • February 2004. Clinical evidence.
  • JAMA 2 Feb 2005.
cas 3 tractament alteracions conductuals2
Cas 3: tractament alteracions conductuals

Beneficiosos amb riscos

Risperidona

Agressivitat.

Si (1 RCT, n=345).

Alteracions conductuals.

Millora (1 revisió, 3 RCT, n=969) + (1 RCT, n=625).

No (1 RCT, n=229).

Events cerebrovasculars.

Augmenta (4 RCT, n=1230, NND=43,6 cada 4 setmanes!?!.

  • February 2004. Clinical evidence.
  • CJMA Nov 2002.
  • JAMA 2 Feb 2005.
cas 3 tractament alteracions conductuals3
Cas 3: tractament alteracions conductuals

Beneficiosos amb riscos

Haloperidol vs risperidona

Agitació.

Redueixen de forma similar (1 revisió, 2 RCT, n=402).

E2 extrapramidals.

L’haloperidol més freqüentment i més greus (1 RCT).

E2 AVC.

No trova diferències (estudi de cohorts retrospectiu, n=32.710).

  • BMJ Enero 2005.
  • February 2004. Clinical evidence.
cas 3 tractament alteracions conductuals4
Cas 3: tractament alteracions conductuals

Beneficiosos amb riscos

Olanzapina

Redueix deliris, agitació i al·lucinacions.

(1 RCT, n=206)

Associada a efectes adversos cerebrovasculars.

February 2004. Clinical evidence.

cas 3 tractament alteracions conductuals5
Cas 3: tractament alteracions conductuals

Conclusions

Risperidona

Haloperidol

Milloria clínica

E2 extra-P

E2 AVC

Posologia