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XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008. Mesa redonda Tratamento do tabagismo Terapia combinada. Luiz Fernando F. Pereira Coordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e dos Serviços de Pneumologia do H. Biocor e Lifecenter luizffpereira@uol.com.br.

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xxxiv congresso brasileiro de pneumologia sbpt 2008
XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008

Mesa redonda

Tratamento do

tabagismoTerapia combinada

Luiz Fernando F. Pereira

Coordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e

dos Serviços de Pneumologia do H. Biocor e Lifecenterluizffpereira@uol.com.br

slide2

“A CESSAÇÃO DO TABAGISMO

DEPENDE PRINCIPALMENTE DE

FORÇA DE VONTADE DO INDIVÍDUO”

97%

médicos

90%

fumantes

Médicos

Fumantes

realidade dos ambulat rios e consult rios
Realidade dos ambulatórios e consultórios

Médicos

Falta de tempo

Baixa remuneração

Falta conhecimento e experiência

Desinteresse

Pacientes

Têm vontade de cessar mas investem pouco

Falta de condições financeiras

Falta de tempo

Desconhecimento do tratamento - busca de fórmulas mágicas!

Muitos mitos e medos

tratamento do tabagismo temos que mudar esta realidade
Tratamento do tabagismo Temos que mudar esta realidade!

Fumantes após a alta da UCO devido ico ou icc - 54 (11) a

Redução de 44% do risco de internação

Redução de 1 morte para 11 tratados

Mohiuddin S. Chest 2007

li es b sicas
Lições básicas

O tratamento do tabagismo é um processo lento!

Não existem fórmulas, medicamentos ou terapias

mágicas!

O fundamental é a mudança de comportamento.

FORÇA DE VONTADE + ACONSELHAMENTO + MEDICAMENTO

Dissociar condicionamentos não é fácil!

Criar uma nova identidade é mais difícil ainda!

sucesso da abordagem e tratamento do tabagismo
SUCESSO DA ABORDAGEM E TRATAMENTO DO TABAGISMO

Hughes JR. NIDA. Research Monograph 1995.

medicamentos para tabagismo considera es b sicas
MEDICAMENTOS PARA TABAGISMOCONSIDERAÇÕES BÁSICAS

A maior função dos medicamentos é ajudar no controle da fissura e dos sintomas de abstinência

Não devem ser usados sem apoio comportamental

Duplicam ou triplicam a chance de sucesso

Monoterapia em geral é suficiente

Escolha individualizada

consenso cessa o tabagismo servi o de sa de eua 2008
CONSENSO CESSAÇÃO TABAGISMO Serviço de Saúde EUA - 2008

Evidência A A combinação de aconselhamento com medicamento é mais efetiva do que os tratamentos isolados.

Tratamento tabagismo é bem mais custo-efetivo do que tratamento de HAS e hipercolesterolemia.

medicamentos eficazes consenso americano 2008
MEDICAMENTOS EFICAZES Consenso Americano 2008
  • PRIMEIRA LINHA
  • NICOTÍNICOS
  • Adesivo, goma (Não disponíveis Brasil: pastilha, inaladores e spray nasal)
  • NÃO NICOTÍNICOS
  • anti-depressivo - bupropiona
  • agonista/antagonista receptor nicotínico – vareneclina
  • SEGUNDA LINHA – não liberados pelo FDA
  • NÃO NICOTÍNICOS
  • anti-depressivo - nortriptilina
  • anti-hipertensivo - clonidina
quando indicar medicamentos
QUANDO INDICAR MEDICAMENTOS?
  • NÃO HÁ CONSENSO
  • Considerar
  • indicações, contra-indicações, interações e opinião paciente
  • Diretrizes mais antigas
  • BTS 2000
  • todo fumante ≥ 10 cig/dia
  • INCA 2001/SBPT 2005 (Baseadas em Fiore – EUA 2000)
  • fumantes pesados (≥ 20 cig/dia)
  • fuma 1o cigarro ≤ 30 min após acordar e≥ 10 cig/d
  • escore Fagerström ≥ 5
  • insucesso anterior c/abordagem cognitivo-comportamental
  • avaliação individual ou a critério do profissional
quando indicar medicamentos1
QUANDO INDICAR MEDICAMENTOS?
  • SBPT 2008
  • “É um recurso adicional quando a abordagem comportamental é insuficiente pela presença de elevado grau de dependência à nicotina.”
  • EUA 2008 - Evidência A
  • Indicar medicamentos para todo fumante, exceto quando houver contra-indicações ou poucas evidências:
  • fumantes leves (< 10 cig/dia)
  • grávidas
  • adolescentes
revis es da cochrane 2008 reposi o de nicotina
REVISÕES DA COCHRANE 2008REPOSIÇÃO DE NICOTINA

SILAGY C. CD000146.pub3. update novembro 2007

RR

Sucesso foi independente de duração

reposição e intensidade de suporte.

Alta dependência goma de 4mg

foi melhor que 2mg

Há evidências que adesivo + RN liberação rápida aumenta sucesso X apenas um tipo de RN

132 estudos randomizados. > 40.000 sujeitos. 111 RN x controle.

revis es da cochrane 2007 antidepressivos
REVISÕES DA COCHRANE 2007ANTIDEPRESSIVOS

Hughes JR. CD000031. update outubro 2006

OR

Eficácia da nortriptilina, bupropiona e RN seria a mesma.

Dados insuficientes para justificar acrescentar RN aos

anti-depressivos.

Três estudos prolongaram seu uso

sem reduzir recaídas tardias

OR

(ns)

31 bupropiona, 6 nortriptilina, 12 outros

(6 i. re-captação serotonina, 4 fluoxetina, 1 sertralina, 1 paroxetina)

revis es da cochrane 2008 vareneclina nachr 4 2
REVISÕES DA COCHRANE 2008VARENECLINA(nAChR 4β2)

Cahill K. CD006103. pub3 – update março 2008

RR

7 estudos x placebo e 3 com braço x bupropiona

combina o de medicamentos servi o sa de eua 2008
COMBINAÇÃO DE MEDICAMENTOS Serviço Saúde EUA 2008

18 estudos

FDA liberou apenas

goma + bupropiona

tratamento do tabagismo placebo x bupropiona x adesivo x a b jorenby d nejm 1999
TRATAMENTO DO TABAGISMO PLACEBO X BUPROPIONA X ADESIVO X A+B Jorenby D. NEJM 1999

DC. N = 893. Aconselhamento individual 15 m por 8 s. Monóxido carbono

35% descontinuaram medicação: P 48%, A 37%, B 31% e A+B 29%

% DE SUCESSO COM 12 MESES

p < 0,001: P ou A X B ou A+B

dif ns

tratamento do tabagismo rn nortriptilina ou placebo aveyard p bmj 2008
TRATAMENTO DO TABAGISMO RN + NORTRIPTILINA OU PLACEBOAveyard P. BMJ 2008

DC. N = 901. RN = adesivo 75%, adesivo + goma 15% ou outro tipo 15%

Suporte comportamental até 4 s após cessação.Cotinina ou m. carbono

% DE SUCESSO COM 6 MESES

ns

Combinação

Menos depressão

Menos ansiedade

terapia combinada croghan i maiyo clin proc 2008 n 1700 pacientes 12 a 18 sess es de 10 minutos
TERAPIA COMBINADA Croghan I. Maiyo Clin Proc 2008N = 1700 pacientes, 12 a 18 sessões de 10 minutos

Estudo aberto – Sucesso após 3 meses:

p < 0,05

N = 194 receberam combinação e pararam de fumar. Nova randomização, mais 9 m de medicação ou placebo

ns

Grande número de perdas- consideradas insucesso

terapia combinada em pacientes com esquizofrenia
TERAPIA COMBINADA EM PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA

George TP. Biol Psychiatry 2008. N = 58, DC

Evins AE. J Clin Psychopharmacol 2007. N = 51

Maior cessação durante tratamento - ns

Alta taxa recaída após parar medicação

Prolongar tratamento seria alternativa?

meta an lise sobre o tratamento combinado do tabagismo shah so j am pharm assoc 2008
META-ANÁLISE SOBRE O TRATAMENTO COMBINADO DO TABAGISMO. Shah SO. J AM Pharm Assoc 2008

Estudos de 1994 a 2007. Apenas 5 estudos com N ≥ 200,

Todos RN mais outro medicamento de 1a linha,

DC, randomizado, duração  1 ano

p < 0,05 - RR abstinência comb x monoterapia

slide28

TERAPIA COMBINADA - CONCLUSÕES

  • São poucos os estudos randomizados com grande
  • casuística comparando os diversos esquemas
  • Problemas dos estudos avaliados nas revisões:
    • Variações na duração dos tratamentos e doses
    • Variação no tipo de aconselhamento
    • Populações muito selecionadas (fora do mundo real)
      • Grande motivação
      • Sem co-morbidades cardiovasculares e psiquiátricas
      • Sem uso de medicamentos psicoativos
  • Posição diretriz EUA 2008 (18 estudos de 7 combinações)
    • Evidência A: bupropiona + adesivo ou goma
    • Quando indicar?
    • Qual o custo/efetividade?
  • Reservar para os casos de difícil cessação
slide29

Framingham Herat Study

Rede 12067 pessoas

1971 a 2003)

  • Cessação de um influência o outro:
  • Esposo 67%
  • Amigo 36%
  • Colega trabalho
  • (< 6 no local) 34%
  • Irmão 25%

NF

F

F

NF

F

slide31

Duas realidades!

sbpt.org.br

Mais de 30.000 acessos/m

Mais de 300 aulas

Competência

Organização

União

EXPOMINAS